作者：楊夢婕，周密

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是導(dǎo)致我國5歲及以上兒童社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的常見病原體之一［1］。MP在不同年齡人群中均普遍易感，并且MP在人體呼吸道可以存在一定比例的定植而不導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。MP一年四季均可發(fā)病，以夏秋季為主［2］。兒科醫(yī)生普遍反映MP導(dǎo)致的大葉性肺炎較常見，且病情較重。

MP感染引起的肺部炎癥（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）可累及支氣管、支氣管末梢、肺泡和肺間質(zhì)。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽為主，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。嬰幼兒可出現(xiàn)喘息，聽診可出現(xiàn)呼吸音減低、干啰音、濕啰音等。除了肺炎以外，MP還可以導(dǎo)致腦炎、心肌炎、腎炎等肺外并發(fā)癥。根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)一步分為輕癥、重癥和危重癥［1］。

從治療的角度來說，MPP在臨床診斷上尚需與呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、新型冠狀病毒等呼吸道病毒導(dǎo)致的病毒性肺炎，以及肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、結(jié)核分枝桿菌等細(xì)菌性肺炎相鑒別［2］。同時(shí)，還需留意CAP常見多種病原體共感染的情況［3-4］。

■ 抗感染治療藥物

針對MPP的抗感染藥物治療，可選的藥物種類主要為大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、喹諾酮類等，其中四環(huán)素類、喹諾酮類由于安全性問題，存在一定的年齡限制。目前臨床上大環(huán)內(nèi)酯類仍然是治療MPP的首選藥物。

大環(huán)內(nèi)酯類：大環(huán)內(nèi)酯類藥物包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素等。多采用顆粒劑、口服液、分散片等劑型來提高低齡兒童群體的使用便利性。同時(shí)，針對兒童群體高安全性的要求，應(yīng)結(jié)合患兒病情優(yōu)先采用口服給藥途徑，盡可能縮短靜脈治療的療程。

大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物具有一定的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率，可導(dǎo)致QT間期延長等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。使用中應(yīng)避免與具有類似作用的其他藥物聯(lián)合使用，存在相關(guān)基礎(chǔ)疾病的患兒應(yīng)慎用。對于輕癥患兒，使用阿奇霉素可采用3天或5天一個(gè)療程，10mg/（kg·d）口服或靜脈滴注；克拉霉素常用劑量為10～15mg/（kg·d），療程10天左右；紅霉素多為30～45mg/（kg·d），療程10～14天；羅紅霉素5～10mg/（kg·d），療程10～14天［1］。

四環(huán)素類：四環(huán)素類抗菌藥物包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素、奧馬環(huán)素等。對于耐藥MP感染有一定治療效果。由于四環(huán)素類藥物存在導(dǎo)致牙齒黃染的風(fēng)險(xiǎn)，8歲以下患兒禁用。8歲以下兒童使用需充分權(quán)衡利弊，并取得家屬知情同意。多西環(huán)素推薦劑量為每次2mg/kg，q12h；米諾環(huán)素負(fù)荷劑量為4mg/kg，最大劑量不超過200mg，維持劑量為每次2mg/kg，q12h，每次最大劑量不超過100mg。一般療程為10天［1］。

喹諾酮類藥物：喹諾酮類藥物種類很多，常用于呼吸道感染的治療藥物包括左氧氟沙星、莫西沙星等。對于耐藥MP感染有一定治療效果。喹諾酮類藥物有導(dǎo)致骨骼肌肉損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，18歲以下兒童禁用。兒童使用需充分權(quán)衡利弊，并取得家屬知情同意。左氧氟沙星： 6個(gè)月～5歲：每次8～10mg/kg，q12h；5～16歲：每 次8～10mg/kg，qd；青少年：500mg/d，qd，最高劑量750mg/d，療程7～14天。莫西沙星每次10mg/kg，qd，療程7～14天［1］。

抗感染治療藥物的爭議話題：MP在不同國家、地區(qū)間對于大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率差異較大。多項(xiàng)研究顯示［5］，MP對于大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率在90%以上。耐藥MP可能會導(dǎo)致相對較嚴(yán)重的臨床癥狀（發(fā)熱時(shí)間更長、影像學(xué)表現(xiàn)更嚴(yán)重、肺外并發(fā)癥更多）和較長的住院時(shí)間［6］。臨床上將大環(huán)內(nèi)酯正規(guī)治療72h仍持續(xù)發(fā)熱、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)無改善甚至加重者稱為大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性MPP；大環(huán)內(nèi)酯常規(guī)治療7天以上仍持續(xù)發(fā)熱、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者稱為難治性MPP［1］。但是，由于兒童可安全使用的藥物種類有限，因此對于難治性MPP的治療，不論是藥物品種的選擇還是給藥方式的選擇，均存在挑戰(zhàn)。

對于重癥MPP、危重癥MPP患兒，從保障臨床療效的角度推薦靜脈使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物（如阿奇霉素），但是阿奇霉素靜脈給藥劑型用于16歲以下兒童使用仍為超說明書用藥。此外，3天或5天療程阿奇霉素治療也常不能治愈重癥MPP患兒，往往需要更長的療程。知情同意就顯得尤為重要。

喹諾酮類和四環(huán)素類均存在年齡限制，導(dǎo)致臨床實(shí)際治療時(shí)可用藥物捉襟見肘。來自美國兒科學(xué)會感染病委員會報(bào)告指出［7］，新型四環(huán)素類（如多西環(huán)素等）不太可能導(dǎo)致8歲以下兒童出現(xiàn)可見的牙齒染色或牙釉質(zhì)發(fā)育不全；可以短時(shí)間（即21天或更短時(shí)間）給藥，而不考慮患者的年齡，但使用時(shí)由于這些藥物具有光敏性，患者應(yīng)小心避免過度暴露在陽光下。兒童對于喹諾酮類藥物總體耐受性良好，但國外也有未經(jīng)充分證實(shí)的報(bào)道［7］，提示氟喹諾酮藥物治療的患者出現(xiàn)短暫性關(guān)節(jié)痛。動物實(shí)驗(yàn)中的軟骨損傷發(fā)生的劑量與人類的治療劑量近似，但到目前為止仍缺乏令人信服的證據(jù)表明氟喹諾酮類藥物對兒童的骨骼或關(guān)節(jié)毒性會產(chǎn)生長期后遺癥。但是由于喹諾酮也存在如艱難梭菌感染、QT間期延長等風(fēng)險(xiǎn)，只有在沒有替代藥物的特定條件下才建議選擇［7］。

■ 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是一類天然或合成的類固醇激素，具有抗炎、抗病毒、抗休克、免疫抑制治療等作用。對于MPP的治療而言，嬰幼兒MPP?？烧T發(fā)喘息、閉塞性支氣管炎等癥狀，存在局部霧化或靜脈使用糖皮質(zhì)激素的指征。重癥、危重癥患兒高炎癥狀態(tài)也常使用激素輔助治療，來控制患兒病情進(jìn)展。糖皮質(zhì)激素需要個(gè)體化使用，一般需根據(jù)體溫控制情況、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、C反應(yīng)蛋白下降、影像學(xué)改善來及時(shí)減量和停藥［3］。用于重癥和危重癥患兒，可給予甲潑尼龍 2mg/( kg·d )，病情嚴(yán)重者可達(dá)4～6mg/( kg·d )。

盡管糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)很多，長期大劑量使用會造成水鈉潴留、骨質(zhì)疏松，影響兒童生長發(fā)育，使得很多患兒家屬有“恐激素”的心理，但是對于MPP治療來說，在明確的治療指征下，激素的使用是必要的。因此，臨床醫(yī)生要注意及時(shí)評估患兒狀態(tài)，病情改善后應(yīng)逐漸減停糖皮質(zhì)激素。一般情況下，總療程控制在14天內(nèi)［1］。

■ MP感染的用藥教育

當(dāng)MP感染患兒咳嗽或打噴嚏時(shí)，會產(chǎn)生含有細(xì)菌的小呼吸道飛沫。其他人如果吸入這些飛沫可能會被感染。MP的傳播和交叉感染大多發(fā)生在擁擠的環(huán)境中，如學(xué)校、學(xué)生宿舍、長期護(hù)理設(shè)施和醫(yī)院，在家庭中也可出現(xiàn)緩慢傳播。通常不會采用給予抗菌藥物來預(yù)防MP的傳播（如感染者的密切接觸者）。目前還沒有預(yù)防MP感染的疫苗。像許多呼吸道傳染病一樣，預(yù)防MP傳播的方法包括：咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾捂住口鼻；把用過的紙巾放在垃圾桶里；咳嗽或打噴嚏對著袖子或肘部，而不是手；經(jīng)常用肥皂和流動水充分洗手；可以使用含酒精速干手消毒劑［8］。

■ 小結(jié)

MP感染是兒童呼吸道常見疾病，不僅是醫(yī)護(hù)人員，很多家長對MP感染都有一定的認(rèn)識和了解。但是由于MPP的治療藥物存在耐藥和安全性等問題，需要不斷加強(qiáng)患兒及家長的用藥教育，安全合理用藥。

阿奇霉素azithromycin分子式：C38H72N2O12