張素杰，李登輝，馬玉亮

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，鄭州 450044

大面積腦梗死是由腦血管中血液供應(yīng)不足而導(dǎo)致的疾病，其發(fā)生與發(fā)展受腦血流減少程度和局部缺血時間的影響［1］。發(fā)生腦梗死后，若患者發(fā)生再灌注后腦水腫，會使病情惡化，造成神經(jīng)功能損傷［2］。若能在“再灌注時間窗”內(nèi)恢復(fù)患者腦內(nèi)血液循環(huán)，則可使病情得以改善甚至完全治愈［3］。因此，血管再通治療對于大面積腦梗死患者具有重要價值，其主要通過減輕腦水腫來改善患者病情，進(jìn)而提高治療效果。作為一種較新的阿片受體拮抗劑，納美芬具有較強(qiáng)的神經(jīng)保護(hù)作用，其作用機(jī)制為清除氧自由基，使腦灌注得以增加，改善腦水腫情況，進(jìn)而提高腦梗死患者的預(yù)后質(zhì)量［4］。復(fù)方血栓通膠囊主要由丹參、玄參、黃芪、三七等組成，其主要功效為行氣活血化瘀、清熱涼血等。研究顯示，復(fù)方血栓通膠囊對于機(jī)體炎癥反應(yīng)具有較強(qiáng)的抑制作用，同時該藥物可抑制血小板聚集，活化纖維蛋白溶解酶，舒張缺血血管，從而改善腦卒中再灌注［5］。納美芬和復(fù)方血栓通膠囊對于腦梗死患者均具有一定的臨床療效，但仍有部分患者在接受治療后效果不佳。目前，關(guān)于納美芬和復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合使用的研究報道較少。基于此，本研究通過探討納美芬聯(lián)用復(fù)方血栓通膠囊治療大面積腦梗死患者的臨床療效，以探究其聯(lián)合用藥的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月～2022年2月期間于該院就診的284例大面積腦梗死患者作為研究對象，根據(jù)入院時間分為研究組（n=136）和對照組（n=148）。研究組：男性75例，女性61例；年齡54～76歲，平均年齡（63.54±8.59）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.62～27.33kg/m2，平均BMI（23.48±3.03）kg/m2。對照組：男性78例，女性70例；年齡52～77歲，平均年齡（65.21±8.72）歲；BMI 18.57～27.19kg/m2，平均BMI（24.09±3.17）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI等一般資料均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過（批號2020-KY-301），所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［6］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②首次發(fā)病且發(fā)病時間在48h以內(nèi)者。③年齡在80歲以下者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①低血壓者。②合并嚴(yán)重肝腎或心血管疾病者。③對本研究藥物過敏者。④1個月內(nèi)接受治療者。⑤臨床資料不完整者。

1.2 研究方法

所有患者均采取積極措施控制血糖和血壓。對照組接受鹽酸納美芬注射液［遼寧海思科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080652，規(guī)格：1ml∶0.1mg（以納美芬計）］治療，將鹽酸納美芬注射液0.2mg和氯化鈉注射液［蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H62021240，規(guī)格：每瓶（支）1.0ml，含氯化鈉9mg］100ml混合后靜脈注射，bid。研究組在對照組基礎(chǔ)上加用復(fù)方血栓通膠囊（廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20030017，規(guī)格：每粒裝0.5g）1.5g，tid，溫水送服。兩組患者均治療28天。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分［7］和格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分［8］評價患者的神經(jīng)功能。其中NIHSS評分涉及語言、肢體和感覺等方面，共有11個子項，總分42分，評分越高，代表患者的神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。GCS量表內(nèi)容有睜眼反應(yīng)、肢體動作和語言反應(yīng)，評分和為最終分值，3～8分為重度昏迷，9～12分為中度昏迷，13～14分為輕度昏迷，14分以上為正常。評分越低，代表患者的神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

（2）運(yùn)動功能和生活質(zhì)量。Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表（Fugl-Meyer Assessment Scale，F(xiàn)MAS）評分［9］評估患者的運(yùn)動功能，其中上肢運(yùn)動功能總分為66分，下肢運(yùn)動功能總分為34分?？偡郑?0分為嚴(yán)重運(yùn)動障礙，50～84分為明顯運(yùn)動障礙，85～95分為中等運(yùn)動障礙，96～99分為輕度運(yùn)動障礙，100分為運(yùn)動功能正常。采用Barthel指數(shù)［10］評估患者的生活自理能力，評估內(nèi)容涉及吃飯、活動、穿衣、洗澡等方面，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者的日常生活能力越強(qiáng)。

（3）臨床療效。根據(jù)NIHSS減分率評價兩組患者的臨床療效［11］，NIHSS減分率=［（治療前NIHSS評分-治療后NIHSS評分）/治療前NIHSS評分］×100%。NIHSS減分率≥91%為基本治愈，NIHSS減分率在46%～90%為顯效，NIHSS減分率在18%～45%為有效，NIHSS減分率＜18%甚至增加為無效。治療總有效率=（基本治愈+顯效+有效）例數(shù)/每組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能

治療前，兩組NIHSS評分和GCS評分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組NIHSS評分均降低（P＜0.05），且研究組低于對照組（P＜0.05）；兩組GCS評分均升高（P＜0.05），且研究組高于對照組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組神經(jīng)功能指標(biāo)比較 ±s，分

表2 兩組神經(jīng)功能指標(biāo)比較 ±s，分

NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；GCS：格拉斯哥昏迷量表。與同組治療前比較，a：P＜0.05；與對照組比較，b：P＜0.05。下同

NIHSS評分 GCS評分治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=136） 20.33±4.37 15.06±3.49ab 7.15±1.23 11.59±2.24ab對照組（n=148） 19.54±4.82 17.47±3.86a 7.33±1.34 9.46±2.30a t值 1.4427 5.5021 1.1760 7.8943 P值 0.1502 ＜0.001 0.2406 ＜0.001組別

2.2 臨床療效

研究組治療總有效率（93.38%）高于對照組（84.46%，P＜0.05）（表3）。

表3 兩組臨床療效比較 n（%）

2.3 運(yùn)動功能和自理能力

治療前，兩組FMAS評分和Barthel指數(shù)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組FMAS評分和Barthel指數(shù)均升高（P＜0.05），且研究組高于對照組（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組運(yùn)動功能和自理能力比較 ±s，分

表4 兩組運(yùn)動功能和自理能力比較 ±s，分

FMAS：Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表

FMAS評分 Barthel指數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=136） 28.59±5.63 49.51±9.64ab 42.15±5.28 63.54±8.37ab對照組（n=148） 29.14±5.72 37.44±8.35a 41.63±5.66 52.39±8.75a t值 0.8156 11.3020 0.7986 10.9528 P值 0.4154 ＜0.001 0.4252 ＜0.001組別

3 討論

大面積腦梗死的發(fā)病機(jī)制為腦組織血液供應(yīng)障礙使腦細(xì)胞出現(xiàn)缺血性壞死，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，其具有高病死率、高致殘率的特性。研究表明，我國腦梗死的發(fā)病率居于全球前列，且在收入較低和年齡較大的人群中發(fā)病率更高，給患者帶來了嚴(yán)重的生理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力［12］。因此，尋求降低腦梗死患者死亡率的治療方法是目前臨床研究的關(guān)鍵。

在發(fā)生大面積腦梗死后，患者腦組織血氧供給下降，神經(jīng)細(xì)胞難以正常代謝，導(dǎo)致無氧酵解水平提高，乳酸堆積量升高，氧自由基和興奮性氨基酸的產(chǎn)生速率提升，內(nèi)源性神經(jīng)介質(zhì)大量釋放，進(jìn)一步損害患者腦細(xì)胞［13］。納美芬是一種阿片受體拮抗劑，對于內(nèi)源性阿片肽的釋放具有抑制作用。納美芬具有特異性和高選擇性，其可透過血腦屏障結(jié)合阿片受體，阻斷內(nèi)源性阿片肽抑制中樞神經(jīng)的過程，同時降低氧自由基合成與釋放速率，使鈣離子內(nèi)流受到阻礙，減輕患者腦水腫程度，以保護(hù)患者腦組織［14］。同時，納美芬還能增強(qiáng)線粒體功能，改善神經(jīng)細(xì)胞代謝，降低乳酸堆積和興奮性氨基酸的釋放，使血氧供給不足導(dǎo)致的神經(jīng)毒素釋放得以抑制［15］。此外，納美芬對于腦啡肽的合成、血管收縮和細(xì)胞膜脂質(zhì)分解也具有抑制作用，可改善微循環(huán)，同時使細(xì)胞膜更加穩(wěn)定［16］。大鼠動脈缺血模型的研究表明［17］，鹽酸納美芬可改善其神經(jīng)癥狀，縮小大鼠腦梗死面積。此外，對大鼠進(jìn)行病理檢查發(fā)現(xiàn)，給予鹽酸納美芬的大鼠腦組織皮質(zhì)壞死灶面積更小，且能觀察到新生的毛細(xì)血管。

復(fù)方血栓通膠囊主要由丹參、玄參、黃芪、三七等組成，其主要功效為行氣活血化瘀、清熱涼血等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于該藥物的研究表明，復(fù)方血栓通膠囊對于血液黏稠度具有明顯的改善作用，其可抑制血小板活化，減少血小板聚集，同時可舒張血管，減輕缺血缺氧所導(dǎo)致的腦血管損傷［18］。此外，復(fù)方血栓通膠囊可調(diào)節(jié)患者的血脂水平，阻斷鈣離子內(nèi)流，對于恢復(fù)患者腦神經(jīng)功能發(fā)揮了積極作用［19］。趙瑩等［20］的研究證明，復(fù)方血栓通膠囊治療急性腦梗死療效確切，可提高患者的生活能力，改善患者預(yù)后。納美芬和復(fù)方血栓通膠囊對于腦梗死具有一定的臨床療效，但仍有部分患者在接受治療后效果不佳。因此，本研究聯(lián)合使用納美芬和復(fù)方血栓通膠囊，以探究兩者對于腦梗死患者是否具有協(xié)同效果，并使患者獲益。

NIHSS評分可用于評估腦梗死患者的神經(jīng)功能狀態(tài)，其主要通過對患者的神經(jīng)功能狀態(tài)評分來進(jìn)行個體化的治療。GCS評分是用于評估患者昏迷程度的量表，其主要涉及睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動等方面。FMAS評分是專門為腦卒中患者設(shè)計的運(yùn)動功能評估方法，Barthel指數(shù)也是評估患者日常生活活動功能狀態(tài)的量表。這些量表可通過數(shù)據(jù)對患者的神經(jīng)功能和運(yùn)動功能等狀態(tài)進(jìn)行量化，以輔助選擇治療方案。本研究中，治療前，兩組患者NIHSS評分、GCS評分、FMAS評分和Barthel指數(shù)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者NIHSS評分均降低（P＜0.05），GCS評分、FMAS評分和Barthel指數(shù)均升高（P＜0.05），且研究組改善更顯著（P＜0.05）。此外，研究組治療總有效率（93.38%）高于對照組（84.46%，P＜0.05），提示納美芬聯(lián)合復(fù)方血栓通膠囊可更好地改善大面積腦梗死患者的臨床癥狀，減輕患者神經(jīng)功能損傷，恢復(fù)運(yùn)動功能，改善自理能力及提高生活質(zhì)量。分析其機(jī)制可能為納美芬和復(fù)方血栓通膠囊均具有較好的清除氧自由基的作用，可增強(qiáng)乳酸代謝，改善腦水腫程度，并降低缺血缺氧造成的神經(jīng)功能損傷。

綜上所述，納美芬聯(lián)合復(fù)方血栓通膠囊治療大面積腦梗死患者可提高其臨床療效，改善患者的神經(jīng)功能、運(yùn)動功能，提高其自理能力和生活質(zhì)量。然而，本研究仍存在一定局限性，如選取的樣本量較少，且未對治療中可能影響患者預(yù)后的因素（如患者在治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)等）進(jìn)行分析，在未來的試驗中應(yīng)對納美芬聯(lián)合復(fù)方血栓通膠囊治療大面積腦梗死患者的治療機(jī)制進(jìn)行深入研究。