李如月 施月仙 萬(wàn)巧琴 尚少梅 吳超

基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2020YFC200883）

摘要：目的? 構(gòu)建老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應(yīng)急管理健康教育方案的內(nèi)容。方法? 通過(guò)文獻(xiàn)查閱和小組討論擬定初稿，對(duì)13名專家進(jìn)行2輪函詢后形成終稿。結(jié)果? 2輪專家函詢回收率為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.98，2輪專家函詢的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.263和0.212（P均<0.001）。方案內(nèi)容包括糖尿病急性并發(fā)癥應(yīng)急前期（了解誘發(fā)因素）、應(yīng)急預(yù)警（早期快速識(shí)別）、居家應(yīng)急處置3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)及其細(xì)化內(nèi)容。結(jié)論? 該健康教育方案內(nèi)容具有系統(tǒng)性和可靠性，能夠適應(yīng)老年糖尿病患者居家急癥處理的健康教育需求。

關(guān)鍵詞：糖尿病急性并發(fā)癥；居家應(yīng)急管理；健康教育；德?tīng)柗品ǎ焕夏?/p>

中圖分類號(hào)： R473.2? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A ?文章編號(hào)：1000-503X（2023）05-0814-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15555

A Health Education Program for Home Emergency Management of Acute Complications of Diabetes in the Elderly

LI Ruyue，SHI Yuexian，WAN Qiaoqin，SHANG Shaomei，WU Chao

Department of Geriatric Nursing Rehabilitation，Peking University School of Nursing，Beijing 100191，China

Corresponding author：WU Chao? Tel：010-82805290，E-mail：wuchaowfy@pku.edu.cn

ABSTRACT：Objective? To establish a health education program for home emergency management of acute complications of diabetes in the elderly.Methods? The program was drafted by literature review and panel discussion.The final draft was formed after two rounds of correspondence from 13 experts.Results? The recovery rate of the two rounds of expert correspondence was 100%，and the expert authority coefficient was 0.98.The Kendalls harmony coefficients of the two rounds of correspondence were 0.263 and 0.212 respectively（both P<0.001）.The established health education program included indicators of three categories：early stage of acute complications of diabetes at home（understanding the inducing factors），emergency warning（quick and early identification in case of emergency），and emergency treatment at home.Conclusion? The contents of the health education program are systematic and reliable and meet the needs of health education for home emergency management of the elderly with diabetes.

Key words：acute complications of diabetes；home emergency management；health education；Delphi method；the elderly

Acta Acad Med Sin，2023，45（5）：814-820

調(diào)查顯示，2020年我國(guó)約30%的老年人患有糖尿病。老年糖尿病患者很容易因急性感染等因素誘發(fā)急性并發(fā)癥，包括低血糖、糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、高血糖高滲狀態(tài)（hyperglycemic hyperosmolar state，HHS）和乳酸酸中毒［2］。DKA的病死率占糖尿病就診患者的5%左右［3］，而HHS的病死率約為DKA的10倍［2］，且老年糖尿病患者是患HHS的最主要的人群。糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)作時(shí)病情兇險(xiǎn)、癥狀識(shí)別困難、致死率高，因此，應(yīng)針對(duì)家庭、個(gè)人和社會(huì)人群普及糖尿病急性并發(fā)癥的早期征兆、就醫(yī)時(shí)機(jī)和居家可行的干預(yù)措施。本研究構(gòu)建老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應(yīng)急管理健康教育方案的內(nèi)容，為老齡化和互聯(lián)網(wǎng)背景下的老年糖尿病急性并發(fā)癥的健康教育提供科普素材。

資料和方法

文獻(xiàn)回顧? 檢索英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、UpToDate指南網(wǎng)站，Cochrane Library、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)、英國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)等專業(yè)協(xié)會(huì)平臺(tái)，中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed等綜合數(shù)據(jù)庫(kù)。以“diabetes”“diabetic ketoacidosis”“ketosis”“hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma”“hypoglycemia”為英文檢索關(guān)鍵詞，以“糖尿病”“酮癥酸中毒”“酮癥”“低血糖”“高血糖高滲”為中文檢索關(guān)鍵詞，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年3月31日，共檢索出2307篇文獻(xiàn)。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象：成人糖尿病患者；（2）研究?jī)?nèi)容涉及糖尿病急性并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)；（3）研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)；（3）語(yǔ)種為中文或英文。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)；（2）已被替代的舊版指南或?qū)＜夜沧R(shí)等。按照證據(jù)由高級(jí)至低級(jí)依次篩選納入，在高級(jí)證據(jù)內(nèi)容已經(jīng)涵蓋的基礎(chǔ)上，低級(jí)證據(jù)不再納入的原則，最終納入8篇指南、3篇共識(shí)和3篇證據(jù)總結(jié)，在提取證據(jù)的基礎(chǔ)上參考2本本科護(hù)理學(xué)專業(yè)教材［16-17］，最后通過(guò)小組討論形成方案內(nèi)容初稿。

方法? 成立研究小組，包括護(hù)理學(xué)院博士研究生導(dǎo)師3名（教授1名和副教授2名），在讀護(hù)理學(xué)博士研究生2名和碩士研究生1名。高級(jí)職稱人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)構(gòu)建方案內(nèi)容的整體框架和遴選函詢專家，學(xué)生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、細(xì)化方案內(nèi)容，擬定、發(fā)放與收取專家函詢表，整理、分析結(jié)果。

制訂健康教育方案內(nèi)容? 應(yīng)急管理的主要內(nèi)容包括應(yīng)急準(zhǔn)備、應(yīng)急預(yù)警和啟動(dòng)應(yīng)急處置［18］。初步擬定老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應(yīng)急管理健康教育方案的3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)及其細(xì)化內(nèi)容。同時(shí)，為了更清晰地展現(xiàn)整個(gè)過(guò)程的時(shí)間進(jìn)程，制作了老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應(yīng)急管理處置流程圖。

德?tīng)柗品▽＜液? 遴選函詢專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在內(nèi)分泌科或老年醫(yī)學(xué)科工作時(shí)間>10年的臨床專家；（2）碩士及以上學(xué)歷；（3）副高及以上職稱；（4）知情同意，自愿參與并支持本研究。制訂專家函詢問(wèn)卷，包括5個(gè)部分：（1）咨詢表說(shuō)明：介紹本研究的背景、目的、意義、方案內(nèi)容結(jié)構(gòu)；（2）專家基本情況調(diào)查表：包括年齡、性別、職稱、學(xué)歷、工作年限、從事領(lǐng)域；（3）專家自評(píng)量表：包括專家對(duì)調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)；（4）專家意見(jiàn)咨詢表：主要包括一級(jí)指標(biāo)函詢表和一級(jí)指標(biāo)細(xì)化內(nèi)容函詢表，將條目指標(biāo)的重要性程度進(jìn)行5級(jí)（很不重要、重要、一般、重要和很重要）劃分，依次賦值1～5分，并增設(shè)修改或刪除意見(jiàn)欄；（5）老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應(yīng)急管理處置流程圖專家意見(jiàn)表。于2022年4至7月進(jìn)行專家函詢，研究者通過(guò)線上或線下的方式發(fā)放和回收專家函詢表。2輪專家咨詢中，根據(jù)條目重要性評(píng)分，保留重要性賦值>3.50分且變異系數(shù)<0.25的條目，同時(shí)結(jié)合專家的意見(jiàn)和建議，經(jīng)小組討論后對(duì)條目?jī)?nèi)容進(jìn)行修訂。2輪函詢后，專家意見(jiàn)趨于一致，函詢結(jié)束。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，專家的基本情況采用頻數(shù)和百分比表示；專家積極性采用問(wèn)卷回收率和意見(jiàn)提出率表示，問(wèn)卷回收率=回收問(wèn)卷數(shù)/問(wèn)卷發(fā)放總數(shù)，意見(jiàn)提出率=提出意見(jiàn)的專家數(shù)/回復(fù)的專家總數(shù)，專家提出意見(jiàn)越多、回收率越高，說(shuō)明其積極性越高。專家權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)表示，權(quán)威系數(shù)=［判斷依據(jù)+熟悉程度］/2。專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（W）表示，變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/均數(shù)。W系數(shù)的數(shù)值范圍為0～1，W系數(shù)越大，表明專家對(duì)方案內(nèi)容條目的認(rèn)可程度越高。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

咨詢專家一般情況? 邀請(qǐng)北京市三級(jí)甲等醫(yī)院的11名內(nèi)分泌科醫(yī)生和2名老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生完成2輪專家函詢。其中男4名（30.77%），女9名（69.23%）；年齡39～52歲，平均（44.31±3.79）歲；從事該領(lǐng)域的平均工作年限（18.38±5.40）年（12～29年）；博士9名（69.23%），碩士4名（30.77%）；正高級(jí)職稱3名（23.08%），副高級(jí)職稱10名（76.92%）。

專家的積極性和權(quán)威性? 2輪咨詢均分別發(fā)放專家咨詢表13份，有效回收率為100%。第1輪函詢中，9位專家（69.23%）提出建設(shè)性修改意見(jiàn)；第2輪函詢中，4位專家（30.77%）提出建設(shè)性修改意見(jiàn)，均詳細(xì)標(biāo)注修改意見(jiàn)及建議。2輪咨詢專家整體的權(quán)威系數(shù)為0.98。

專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)度? 第1輪的變異系數(shù)為0～24.02%，W系數(shù)為0.263（P<0.001）；第2輪的變異系數(shù)為0～19.06%，W系數(shù)為0.212（P<0.001）。

咨詢后方案內(nèi)容條目篩選結(jié)果? 第1輪專家咨詢函主體包括3個(gè)部分，共有37個(gè)條目參與專家咨詢。（1）危險(xiǎn)因素：共14個(gè)條目參與專家咨詢，其中6個(gè)條目按照專家意見(jiàn)進(jìn)行修改；（2）癥狀識(shí)別：共15個(gè)條目參與專家咨詢，其中7個(gè)條目按照專家意見(jiàn)進(jìn)行修改，并增加1個(gè)條目，即“心律失常、心腦血管疾病也容易出現(xiàn)于低血糖過(guò)程中”；（3）院前應(yīng)對(duì)處理方法：共8個(gè)條目參與專家咨詢，其中4個(gè)條目按照專家意見(jiàn)和小組討論進(jìn)行修改，增加1個(gè)條目。最終形成老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應(yīng)急管理健康教育方案內(nèi)容第2輪專家咨詢函。

第2輪專家函詢共有39個(gè)條目參與函詢，根據(jù)專家意見(jiàn)刪除條目C3.3“觀察兩側(cè)瞳孔對(duì)光反射是否靈敏，普通光線下瞳孔直徑約3～4 mm，一般瞳孔直徑<2 mm為瞳孔縮小，>5 mm為瞳孔散大”，增加條目A2.4“服用降糖藥或者注射胰島素后未按時(shí)進(jìn)餐或者進(jìn)食量明顯減少”，修改17個(gè)條目。最終形成包含3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、39個(gè)條目的老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應(yīng)急管理健康教育方案內(nèi)容（表1）。

老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應(yīng)急管理處置流程圖? 經(jīng)過(guò)兩輪專家意見(jiàn)的指導(dǎo)，最終完善老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應(yīng)急管理處置流程圖（圖1）。

討論

本研究中健康教育方案內(nèi)容的框架依據(jù)應(yīng)急管理機(jī)制而設(shè)計(jì)，根據(jù)《國(guó)家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》［18］，應(yīng)急管理機(jī)制主要包含突發(fā)事件的事前、事發(fā)和事中3個(gè)環(huán)節(jié)，事前指突發(fā)事件的預(yù)防與應(yīng)急準(zhǔn)備；事發(fā)指突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)與預(yù)警，即早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早預(yù)警；事中指應(yīng)急的啟動(dòng)階段，即應(yīng)急處置與救援，快速反應(yīng)、有效應(yīng)對(duì)，防止事態(tài)擴(kuò)大，分別對(duì)應(yīng)糖尿病急性并發(fā)癥健康教育方案內(nèi)容的3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，即了解糖尿病急性并發(fā)癥的誘發(fā)因素、快速識(shí)別急性并發(fā)癥的癥狀和急癥發(fā)作時(shí)的居家應(yīng)急處置。該健康教育方案參考了國(guó)內(nèi)外較為權(quán)威的相關(guān)指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)和教材，經(jīng)過(guò)小組成員多次討論，制訂出該健康教育方案內(nèi)容的一級(jí)指標(biāo)及其細(xì)化內(nèi)容。

本研究邀請(qǐng)的13名函詢專家均來(lái)自北京市三級(jí)甲等醫(yī)院，具有副高及以上職稱、碩士及以上學(xué)歷和10年以上工作經(jīng)驗(yàn)，表明專家對(duì)本研究領(lǐng)域的學(xué)術(shù)水平和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較豐富。2輪專家函詢的有效回收率均為100%，共11位專家提出了建設(shè)性意見(jiàn)，表明專家對(duì)本研究的參與積極性較高。2輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)均為0.98，表明專家具有較高的權(quán)威性和可靠性；2輪函詢專家的W系數(shù)分別是0.263和0.212，表明專家的意見(jiàn)協(xié)調(diào)性較好。因此，本研究經(jīng)德?tīng)柗品▽＜液兊玫降难芯拷Y(jié)果具有較好的可靠性。

本研究系統(tǒng)檢索了建庫(kù)以來(lái)國(guó)內(nèi)外5個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)、4個(gè)指南網(wǎng)站和4個(gè)糖尿病專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站，為形成內(nèi)容詳實(shí)的老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應(yīng)急管理健康教育方案內(nèi)容奠定了良好的基礎(chǔ)。該方案內(nèi)容以應(yīng)急管理機(jī)制為框架，涵蓋了糖尿病急性并發(fā)癥的應(yīng)急準(zhǔn)備（誘發(fā)因素）、應(yīng)急預(yù)警和啟動(dòng)（癥狀早期識(shí)別）、應(yīng)急處置（居家緊急應(yīng)對(duì)辦法）3項(xiàng)應(yīng)急健康教育內(nèi)容的一級(jí)指標(biāo)，包含39個(gè)條目，充分詳細(xì)地介紹了在糖尿病急性并發(fā)癥應(yīng)急管理的主要階段中老年糖尿病患者及照護(hù)者應(yīng)該學(xué)習(xí)了解到的內(nèi)容。

老年糖尿病患者對(duì)糖尿病急性并發(fā)癥的知識(shí)掌握程度低，安婧等［19］發(fā)現(xiàn)80%以上的糖尿病患者對(duì)酮癥、酮癥酸中毒的原因、癥狀和預(yù)防等知識(shí)了解甚少，近半數(shù)的患者由于用藥不當(dāng)或突然停藥而發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒；張衛(wèi)娟等［20］發(fā)現(xiàn)中老年糖尿病患者的低血糖知識(shí)掌握率<60%。老年患者對(duì)自身相關(guān)的疾病知識(shí)需求程度較高，其中高血壓危象、心肌梗死、腦卒中、糖尿病急性并發(fā)癥的知識(shí)需求位居前4位［21］。對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行健康教育干預(yù)能夠達(dá)到較好的效果。段文燕等［22］發(fā)現(xiàn)對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行健康教育干預(yù)，能夠糾正其錯(cuò)誤觀念，提高疾病相關(guān)知識(shí)水平和改變其行為。此外，為適應(yīng)不同文化水平的患者，該方案內(nèi)容在制訂過(guò)程中，語(yǔ)言表達(dá)盡量通俗易懂，為后期的科普化奠定了基礎(chǔ)。

我國(guó)是世界上糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家［23］，目前我國(guó)老齡化現(xiàn)狀愈加嚴(yán)峻，該健康教育方案內(nèi)容能夠適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)和多媒體的發(fā)展，轉(zhuǎn)化為視頻或連環(huán)畫，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)讓更多不同地域的糖尿病患者看到相關(guān)知識(shí)內(nèi)容，從而有利于糖尿病患者加強(qiáng)對(duì)自身疾病的管理，指導(dǎo)糖尿病患者或其照護(hù)者在急癥發(fā)作時(shí)進(jìn)行居家應(yīng)急處置，受益更多糖尿病患者，提高醫(yī)療效益和減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但該健康教育方案內(nèi)容的有效性、可行性以及患者的接受度缺乏應(yīng)用性實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證，這也是未來(lái)需要進(jìn)一步研究和解決的問(wèn)題。

綜上，本研究結(jié)果顯示，老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應(yīng)急管理健康教育方案內(nèi)容具有重要性和系統(tǒng)可靠性。然而，在實(shí)際應(yīng)用中，仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性和可行性。

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（收稿日期：2023-02-28）