方敏，高興蓮，柯穩(wěn)，王曾妍，梁元元

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 手術(shù)室，湖北 武漢 430022；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430030）

機(jī)體核心體溫在正常晝夜節(jié)律中維持 （36.5±37.5）℃，體溫波動(dòng)不超過1℃[1]。但在手術(shù)診療、低溫治療等特殊環(huán)境下， 核心體溫受多種因素影響低于正常范圍，患者術(shù)中核心體溫＜36℃可定義為術(shù)中低體溫[2]，是常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥。 術(shù)中低體溫發(fā)生會(huì)給患者帶來諸多影響，包括凝血障礙、手術(shù)部位感染、麻醉蘇醒延遲、心臟功能失常等不良事件，造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加[3-5]。 文獻(xiàn)顯示，腹部消化系統(tǒng)患者術(shù)中非計(jì)劃性低體溫發(fā)生率高達(dá)70%及以上[6-7]，與術(shù)前腸道準(zhǔn)備、腹部廣泛的皮膚消毒、手術(shù)時(shí)腹腔臟器顯露、胃腸手術(shù)野沖洗、長(zhǎng)時(shí)間麻醉等因素息息相關(guān)， 接受消化系統(tǒng)手術(shù)的患者很難維持核心體溫在正常水平。目前，消化系統(tǒng)低體溫國(guó)內(nèi)外研究聚焦于保溫設(shè)備和預(yù)防低體溫綜合措施的應(yīng)用，術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或預(yù)測(cè)研究較少。本研究旨在為接受腹部消化系統(tǒng)手術(shù)的患者建立術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，有效預(yù)測(cè)低體溫發(fā)生的高危人群，為術(shù)中低體溫不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)手術(shù)患者采用精準(zhǔn)干預(yù)措施提供理論依據(jù)，確保手術(shù)期間患者護(hù)理質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 基于便利抽樣法， 對(duì)2021 年12月—2022 年7 月于我院接受消化系統(tǒng)腹部手術(shù)的患者進(jìn)行調(diào)查。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行消化系統(tǒng)腹部手術(shù)患者；（2）年齡≥18 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）局麻和（或）全麻非侵入性手術(shù)（如消化內(nèi)鏡手術(shù)）；（2）存在腦血管疾病或外傷導(dǎo)致的中樞高熱或體溫調(diào)節(jié)異常；（3）手術(shù)患者外耳道疾病， 無法進(jìn)行鼓膜核心體溫監(jiān)測(cè)；（4）術(shù)前發(fā)生低體溫或手術(shù)需低溫治療；（5）多次手術(shù)或手術(shù)數(shù)據(jù)丟失。 研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（[2022]倫審字0283 號(hào)）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 在國(guó)內(nèi)外低體溫研究文獻(xiàn)基礎(chǔ)上[8-10]，通過文獻(xiàn)分析與2 輪專家函詢篩選術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)因素，設(shè)計(jì)形成低體溫風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查表。包括：（1）患者一般資料：年齡、性別、BMI、慢性并發(fā)癥；（2）手術(shù)相關(guān)資料：手術(shù)間環(huán)境溫度、手術(shù)間潔凈度、手術(shù)分級(jí)、手術(shù)方式等；（3）手術(shù)患者核心體溫記錄表：術(shù)前等待區(qū)基線核心體溫、手術(shù)切皮時(shí)體溫，手術(shù)切皮開始后每30 min 測(cè)量1 次體溫直到手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 資料收集方法 由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員跟臺(tái)觀察完成患者資料的收集，確保資料收集的真實(shí)性。研究以手術(shù)患者鼓膜作為核心體溫監(jiān)測(cè)部位[11]，同一監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的患者鼓膜溫度測(cè)量3 次， 取平均值作為最終結(jié)果并記錄。 在患者進(jìn)入手術(shù)室等待手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束， 任意時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)到的2 次核心體溫＜36℃，或核心體溫＜36℃持續(xù)30 min，判定為發(fā)生術(shù)中低體溫[2]。數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入與核對(duì)。最終納入本研究資料共計(jì)395 份，23 份因部分信息不全被排除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 和EmpowerRCH軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理。 服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)、四分位間距[M（P25，P75）]表示，并使用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確法。 利用Logistic 回歸方程構(gòu)建預(yù)測(cè)模型并繪制模型風(fēng)險(xiǎn)列線圖，使用500 次Bootstrap 法對(duì)模型的預(yù)測(cè)效能進(jìn)行驗(yàn)證，評(píng)價(jià)其區(qū)分度、校準(zhǔn)度及臨床有效性。 所有檢驗(yàn)均為雙尾檢驗(yàn)，P＜0.05 被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料 研究共納入395 例患者。年齡為58.00(49.00，67.00）歲，男234 例（59.2%），女161 例 （40.8%）， 手術(shù)類別為肝膽手術(shù)98 例（24.8%），胰腺手術(shù)95 例（24.1%），胃腸手術(shù)202 例（51.1%）。術(shù)中出現(xiàn)低體溫患者242 例，發(fā)生率為61.3%。

2.2 腹部消化系統(tǒng)手術(shù)患者術(shù)中低體溫的單因素分析 患者被分為低體溫組（242 例）和非低體溫組（153 例），2 組在年齡、性別、手術(shù)間潔凈度、手術(shù)分級(jí)、手術(shù)體位、術(shù)中失血量、術(shù)中沖洗液量、靜脈補(bǔ)液總量、血漿或庫(kù)存血輸注、手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前等待區(qū)基線核心體溫、手術(shù)開始時(shí)基礎(chǔ)體溫方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 腹部消化系統(tǒng)手術(shù)患者術(shù)中低體溫的單因素分析結(jié)果

2.3 腹部消化系統(tǒng)手術(shù)患者術(shù)中低體溫的多因素分析 以是否發(fā)生低體溫作為因變量， 單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的14 個(gè)自變量被納入Logistic多元回歸，自變量賦值情況如下：性別（女性=1，男性=2）；手術(shù)間潔凈度（十萬級(jí)=1，萬級(jí)或千級(jí)=2）；手術(shù)分級(jí)（＜4 級(jí)=1，4 級(jí)=2）；手術(shù)體位（平臥位=1，大字位=2，截石位=3）；術(shù)中沖洗液量（＜1 000 mL=1，≥1 000 mL=2）；術(shù)中失血量（＜100 mL=1，≥100 mL=2）；血漿或庫(kù)存血輸注（無=0，有=1），年齡、靜脈補(bǔ)液量等連續(xù)變量以原值輸入。經(jīng)共線性診斷，各因子零容忍度均＞0.1，方差膨脹因子分別為1.050、1.248、1.283、1.028，表明納入的危險(xiǎn)因素間不存在共線性。結(jié)果顯示，手術(shù)間潔凈度、手術(shù)分級(jí)、麻醉持續(xù)時(shí)間和手術(shù)開始時(shí)基礎(chǔ)體溫是腹部消化系統(tǒng)手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 腹部消化系統(tǒng)手術(shù)患者術(shù)中低體溫的多因素分析結(jié)果

2.4 構(gòu)建列線圖模型 根據(jù)二分類Logistic 回歸分析結(jié)果所構(gòu)造的模型回歸方程為：Logit（P）=215.293+1.269×手術(shù)間潔凈度為萬或千級(jí)+1.049×手術(shù)分級(jí)為4 級(jí)+0.008×麻醉時(shí)間-6.074×手術(shù)開始時(shí)基礎(chǔ)體溫。研究采用Nomogram 列線圖對(duì)最終構(gòu)建的模型回歸方程可視化，每項(xiàng)危險(xiǎn)因素以帶有刻度的線段進(jìn)行分?jǐn)?shù)的賦值，通過各個(gè)評(píng)分相加得到一個(gè)總分值，以此判斷該結(jié)局事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)概率，見圖1。

2.5 模型預(yù)測(cè)效能評(píng)價(jià)及臨床有效性評(píng)價(jià) 采用Bootstrap 法內(nèi)部驗(yàn)證，對(duì)所建模型重復(fù)抽樣500 次。經(jīng)評(píng)價(jià)模型的區(qū)分度，得到ROC 曲線下面積（AUC）為0.901（95%CI：0.869～0.923），通過最大約登指數(shù)（0.623），確定最佳臨界值為0.477，靈敏度和特異度分別為0.793 和0.830，詳見圖2。繪制校準(zhǔn)條形圖評(píng)價(jià)模型的校準(zhǔn)度， 將每位患者所預(yù)測(cè)概率按照從小到大排列并分為10 組，判斷模型的實(shí)際觀測(cè)值與預(yù)測(cè)值的差別，結(jié)果顯示實(shí)際值與預(yù)測(cè)值基本一致，見圖3。Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，χ2=3.938，P=0.863，提示模型具有較好的校準(zhǔn)度。 繪制DCA 決策曲線分析模型的整體性能， 結(jié)果顯示， 模型曲線在0～1 的閾值區(qū)間內(nèi)都比極端曲線高， 提示隨著閾概率變化， 按照模型預(yù)測(cè)值進(jìn)行干預(yù)的情況下凈獲益值高，安全性能好，具有較高的臨床有效性，見圖4。

圖2 腹部消化系統(tǒng)手術(shù)患者術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線

圖3 腹部消化系統(tǒng)手術(shù)患者術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)條形圖

圖4 腹部消化系統(tǒng)手術(shù)患者術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的DCA 曲線

3 討論

3.1 腹部消化系統(tǒng)手術(shù)患者術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)因素分析

3.1.1 手術(shù)間潔凈度高的患者易發(fā)生術(shù)中低體溫手術(shù)間空氣潔凈系統(tǒng)送風(fēng)使空氣產(chǎn)生快速對(duì)流、換氣，導(dǎo)致患者機(jī)體的散熱增加，從而增加低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。 本研究顯示，手術(shù)間潔凈度對(duì)低體溫產(chǎn)生的影響居于首位，手術(shù)間潔凈度要求越高，其空氣換氣頻率、氣流強(qiáng)度、換氣量越高，患者體表丟失的熱量更多[13]。 在潔凈度高的手術(shù)間，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)分段調(diào)整環(huán)境溫度， 患者皮膚消毒前將環(huán)境溫度調(diào)高至≥23℃，有條件可降低風(fēng)速；待術(shù)間手術(shù)物品和器械等準(zhǔn)備完善后，再讓患者進(jìn)入術(shù)間，減少術(shù)間停留時(shí)間，防止機(jī)體熱量的持續(xù)丟失。

3.1.2 手術(shù)分級(jí)高的患者易發(fā)生術(shù)中低體溫 本研究結(jié)果顯示，手術(shù)分級(jí)為4 級(jí)的腹部手術(shù)患者，其低體溫發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于1～3 級(jí)的患者，這與黃培培等[14]的研究結(jié)果一致。手術(shù)級(jí)別越高的手術(shù)操作更復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中突發(fā)情況頻繁，非計(jì)劃性低體溫風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)更高。臨床實(shí)踐中，醫(yī)療人員應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理，針對(duì)手術(shù)級(jí)別高的大手術(shù)患者，術(shù)前、后注意加強(qiáng)覆蓋與主動(dòng)加溫，避免患者不必要的體表暴露丟失體溫，術(shù)中使用加溫過的腹腔沖洗液、溫?zé)岬柠}水紗布擦拭血、覆蓋腸管，間斷式濕潤(rùn)腹腔臟器，減少手術(shù)野熱量丟失。

3.1.3 麻醉時(shí)間長(zhǎng)的患者易發(fā)生術(shù)中低體溫 研究顯示，全身麻醉后的第1 小時(shí)，機(jī)體體溫迅速下降約1.0～1.5°C，是體溫下降最明顯階段，隨后體溫開始進(jìn)入緩慢下降期并最終達(dá)到一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的平臺(tái)期[15]。但隨著麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)，麻醉藥物持續(xù)高濃度使用，加快熱量從核心向外周的再分布速度，導(dǎo)致低體溫發(fā)生率的明顯增加[3，16]。 董濤等[17]研究表明，麻醉持續(xù)時(shí)間是術(shù)中體溫過低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 進(jìn)一步證實(shí)了長(zhǎng)時(shí)間麻醉對(duì)體溫帶來的不良影響。 手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高手術(shù)物品準(zhǔn)備完善率和手術(shù)室運(yùn)營(yíng)效率，優(yōu)化手術(shù)和麻醉流程，縮短患者手術(shù)和麻醉時(shí)間，減少熱量的再分布。 麻醉誘導(dǎo)前實(shí)施至少10 min的預(yù)保溫[18]被認(rèn)為是良好的低體溫保護(hù)措施，封閉式呼吸回路系統(tǒng)用于患者吸入麻醉和控制患者呼吸時(shí)，可維持吸入氣體的溫濕度接近生理狀態(tài)，減少熱量損失，應(yīng)做好圍術(shù)期綜合保溫措施。

3.1.4 手術(shù)開始時(shí)體溫低的患者易發(fā)生術(shù)中低體溫研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)開始時(shí)體溫過低的患者術(shù)中體溫可降低至34℃，這可能與較低體溫的患者其外周與核心組織體溫形成的溫度梯度差異較大， 麻醉誘導(dǎo)后體溫重新分布相對(duì)增加， 熱獲益和熱損失平衡更易被打破有關(guān)[15]。 本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前基線核心體溫相比， 手術(shù)開始時(shí)的核心體溫水平對(duì)術(shù)中低體溫的發(fā)生更具有預(yù)測(cè)意義， 手術(shù)開始時(shí)體溫保持穩(wěn)定且偏高水平， 在對(duì)抗術(shù)中低體溫發(fā)生方面發(fā)揮著重要作用。在臨床實(shí)踐中，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)高度關(guān)注患者手術(shù)開始時(shí)的體溫， 理想狀態(tài)下應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者核心體溫，至少平均每15～30 min 記錄1 次體溫。對(duì)手術(shù)開始時(shí)體溫低的患者， 可調(diào)節(jié)環(huán)境溫度至手術(shù)室團(tuán)隊(duì)舒適溫度， 并應(yīng)用充氣加溫設(shè)備等進(jìn)行綜合復(fù)溫，減少患者寒戰(zhàn)發(fā)生，提高熱舒適度。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果較理想，具有臨床價(jià)值本研究構(gòu)建的腹部消化系統(tǒng)手術(shù)患者低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有良好校準(zhǔn)和區(qū)分能力， 臨床可及性較強(qiáng)。在臨床實(shí)踐中，護(hù)理人員可按照該列線圖模型評(píng)估并量化該類手術(shù)患者發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)概率，根據(jù)手術(shù)間潔凈度、手術(shù)分級(jí)、麻醉時(shí)間和手術(shù)開始時(shí)的體溫， 來推斷手術(shù)過程中體溫過低的風(fēng)險(xiǎn)，并相應(yīng)地實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施， 如術(shù)間溫度保持在≥21℃基礎(chǔ)上，可分段調(diào)控術(shù)間室溫；術(shù)野減少不必要的腹腔臟器暴露；麻醉氣體濕化加熱；加強(qiáng)低體溫監(jiān)測(cè)手段落實(shí)， 有條件應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)連續(xù)性的核心體溫監(jiān)測(cè)，糾正手術(shù)開始時(shí)體溫，從而為術(shù)中低體溫高危人群提供及時(shí)、有效、科學(xué)地快速反饋，有目的降低術(shù)中低體溫發(fā)生率， 避免腹部手術(shù)后出現(xiàn)胃腸感染、吻合口滲漏、腹腔臟器出血，保證患者手術(shù)過程中的質(zhì)量與安全。 此外，本研究發(fā)現(xiàn)，所納入的主動(dòng)與被動(dòng)加溫2 種干預(yù)方式對(duì)術(shù)中低體溫發(fā)生無明顯影響， 這可能反映了由于臨床醫(yī)護(hù)人員缺少風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的指導(dǎo)，導(dǎo)致干預(yù)措施沒有差異，進(jìn)一步說明構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型有著重要臨床意義。

4 結(jié)論

本研究基于前瞻性研究數(shù)據(jù)， 建立適合腹部消化系統(tǒng)手術(shù)患者術(shù)中低體溫的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型， 基于預(yù)測(cè)概率分級(jí)實(shí)施精準(zhǔn)預(yù)防， 對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)概率患者避免過度干預(yù)， 減輕臨床醫(yī)護(hù)人員工作量和避免醫(yī)療資源浪費(fèi)；對(duì)低體溫中高風(fēng)險(xiǎn)患者采用針對(duì)性措施，降低低體溫發(fā)生率。但局限性在單中心研究，選擇接受腹部消化系統(tǒng)手術(shù)患者的樣本量相對(duì)有限， 可為未來多中心、大樣本研究奠定基礎(chǔ)，持續(xù)修正優(yōu)化該預(yù)測(cè)模型，在臨床實(shí)踐廣泛推廣使用。