張喬，劉昌丹，魯小小，周娟，丁娟

（荊州市中心醫(yī)院a.肝膽外科；b.護(hù)理部，湖北 荊州 434000）

歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）于2021 年7月1 日發(fā)表了2021 版外科患者營養(yǎng)治療實(shí)踐指南《ESPEN Practical Guideline:Clinical Nutrition in Surgery》[1]（《ESPEN 實(shí)用指南:外科患者營養(yǎng)治療實(shí)踐指南》以下簡稱《指南》），我國學(xué)者于次年對本《指南》進(jìn)行解讀[2]。 研究發(fā)現(xiàn)，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)療計劃的實(shí)施并不完全與指南規(guī)定的干預(yù)措施相吻合[3]，近年來的調(diào)查研究多數(shù)在于分析腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）治療現(xiàn)狀[4-5]，未深入探討護(hù)士臨床應(yīng)用指南實(shí)施EN 過程中阻礙情況頻發(fā)的原因。 理論域框架是Michie 等[6]系統(tǒng)篩選33 個行為改變理論后整合而成的，可幫助研究者從個體、組織、社會層面尋找影響行為改變的因素[7]，目前已被廣泛應(yīng)用于促進(jìn)和障礙因素分析研究中。本研究基于理論域框架（Theoretical Domains Framework，TDF）進(jìn)行質(zhì)性研究尋找護(hù)士臨床應(yīng)用《指南》實(shí)施EN 的障礙因素，以TDF 為指導(dǎo)制定訪談提綱、編碼訪談資料對障礙因素進(jìn)行整理分類[8]，為提高護(hù)士臨床應(yīng)用指南規(guī)范化實(shí)施EN 管理提供依據(jù)。

1 對象及方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法，2023 年3—6 月選擇荊州市中心醫(yī)院肝膽外科一病區(qū)病房工作的15名護(hù)士進(jìn)行訪談，遵循質(zhì)性研究中樣本量的建議及飽和原則[9]：沒有新的信息出現(xiàn)或者信息出現(xiàn)重復(fù)時停止收集資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊；（2）本科室?？乒ぷ髂晗蓿? 年的護(hù)士。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病假＞30 d、產(chǎn)假護(hù)士；（2）進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士。 本研究共納入15 名護(hù)士，為保護(hù)受訪者隱私，以編號1—15代替，所有參與者均知情同意，自愿參加，詳見表1。

表1 訪談護(hù)士一般資料（n=15)

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱 訪談提綱根據(jù)TDF 進(jìn)行設(shè)計[6]從12 個理論域（theoretical domain）出發(fā)，分別為：知識；技能；社會/職業(yè)角色及認(rèn)同；自我效能；結(jié)果的期望；動力和目標(biāo)；記憶力、注意力和決策力；環(huán)境因素；社會影響；情緒；行為規(guī)范；行為特點(diǎn)。 通過文獻(xiàn)查閱及專家咨詢，初步形成訪談提綱并對2 名護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談，邀請1 名有本專業(yè)及教學(xué)背景的主任護(hù)師進(jìn)行修改后最終形成正式訪談提綱。 見表2。

表2 護(hù)士臨床應(yīng)用指南規(guī)范實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的障礙因素分析訪談提綱

1.2.2 資料收集 采用質(zhì)性研究中的焦點(diǎn)小組的方法進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談。 由沒有直接工作關(guān)系的附屬醫(yī)學(xué)院護(hù)理系教師（三級教授，主任護(hù)師）及1 名碩士研究生組織訪談，2 名訪談?wù)呤煜ね饪谱o(hù)理領(lǐng)域有質(zhì)性研究經(jīng)驗(yàn)。為了找出更多的障礙因素，本次研究將參與訪談護(hù)士按照工作年限進(jìn)行分組， 共分為3組， 本專科工作年限＜5 年分為1 組；5～10 年分為2組；＞10 年分為3 組。每組訪談時間約為40～60 min，在訪談過程中可依據(jù)情況隨時調(diào)整訪談提綱， 直至信息飽和結(jié)束。訪談將護(hù)士長排除在外，避免參與者因?yàn)楣芾碚咭蛩赜绊懸庖姳磉_(dá)。 訪談前對訪談?wù)叱浞纸淮舜卧L談目的及意義， 獲得訪談對象知情同意后，在安靜的教學(xué)活動室進(jìn)行，做好記錄及錄音，訪談結(jié)束后對內(nèi)容進(jìn)行匯總分析。

1.2.3 資料分析與質(zhì)量控制 訪談結(jié)束后由訪談?wù)?8 h 內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文字資料，采用Colaizzi 7 步分析法對資料進(jìn)行獨(dú)立分析[10]：（1）充分熟悉資料；（2）識別有意義的陳述； （3）構(gòu)建意義單元；（4）聚類主題；（5）詳細(xì)描述；（6）產(chǎn)生基本結(jié)構(gòu)；（7）驗(yàn)證基本結(jié)構(gòu)。 由2 名研究者按照TDF 的相關(guān)領(lǐng)域?qū)μ囟ㄖ黝}和代碼進(jìn)行分類，并對文本進(jìn)行歸納分析核查[11]。 有意見分歧時，由課題組討論決定。

2 結(jié)果

目前的臨床背景下， 研究團(tuán)隊(duì)分析出TDF 中4個領(lǐng)域即：知識領(lǐng)域；社會/職業(yè)角色及認(rèn)同領(lǐng)域；環(huán)境因素及資源領(lǐng)域； 行為規(guī)范領(lǐng)域均為護(hù)士臨床應(yīng)用《指南》規(guī)范實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的障礙因素。

2.1 知識領(lǐng)域 護(hù)士對腸內(nèi)營養(yǎng)知識欠缺、臨床經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致對指南證據(jù)認(rèn)知偏差，主要表現(xiàn)為：護(hù)士獲取指南能力及意愿不強(qiáng)； 護(hù)士對腸內(nèi)營養(yǎng)治療實(shí)施過程部分指征內(nèi)容（例如：評估篩查、輸注方式、輸注途徑、制劑選擇等）不清楚，導(dǎo)致實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)依從性不足。 護(hù)士9：“我們了解指南意義不大，患者營養(yǎng)治療都是由醫(yī)生決定。 ”護(hù)士2、護(hù)士6 表示并不知曉指南獲取方式及在工作的意義。護(hù)士10 認(rèn)為采用臨床中常用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查法 （nutritional risk screening 2002，NRS 2002）操作簡單且實(shí)用，而護(hù)士5和護(hù)士12 則認(rèn)為圍術(shù)期營養(yǎng)篩查工具（perioperative nutrition screen，PONS） 更適合我科圍手術(shù)期患者，以上護(hù)士并不知曉其評估量表在臨床使用時機(jī)方法。 護(hù)士對EN 的實(shí)施也有各自的觀點(diǎn)，例如：護(hù)士13 認(rèn)為傳統(tǒng)的重力輸注操作簡單，成本低，方便快捷在臨床使用多年并未造成嚴(yán)重不良反應(yīng)； 護(hù)士9認(rèn)為持續(xù)低流量的泵入腸內(nèi)營養(yǎng)能較快的糾正患者營養(yǎng)不良的情況； 而護(hù)士5 則更偏向間歇泵入營養(yǎng)液認(rèn)為此種方式更符合人體生理特點(diǎn)。 護(hù)士3、護(hù)士14：“醫(yī)院與科室未對護(hù)理人員進(jìn)行有計劃有重點(diǎn)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)與反饋考核”。

2.2 社會/職業(yè)角色及認(rèn)同領(lǐng)域 護(hù)士認(rèn)知與執(zhí)行存在差距導(dǎo)致對指南證據(jù)應(yīng)用不足，訪談中發(fā)現(xiàn)：醫(yī)務(wù)人員慣性思維嚴(yán)重害怕新決策可能帶來的風(fēng)險；當(dāng)醫(yī)囑與指南意見有分歧時，護(hù)士會拋開對指南的認(rèn)知，遵從醫(yī)囑從而導(dǎo)致行動偏離指南；相關(guān)利益學(xué)科、 人員意見未統(tǒng)一以致護(hù)士難以在臨床工作中落實(shí)推薦意見。 護(hù)士6：“術(shù)前進(jìn)食水的問題，麻醉醫(yī)師雖然知曉推薦意見， 但是他們并未按推薦意見指導(dǎo)患者，那我也只能統(tǒng)一口徑”。 護(hù)士11：“我們有醫(yī)生讓患者家屬自備米湯菜湯進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)， 我也明白標(biāo)準(zhǔn)化的營養(yǎng)制劑比較好， 但是我仍然會按醫(yī)囑執(zhí)行。 ”護(hù)士10：“科內(nèi)醫(yī)生在術(shù)前使用口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplement,ONS)/EN 的時機(jī)、劑量的各不相同，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，給我們評估指導(dǎo)工作也帶來困難。 ”

2.3 環(huán)境因素及資源領(lǐng)域 人員配置、 學(xué)科聯(lián)合、基礎(chǔ)設(shè)施資源不充足導(dǎo)致護(hù)士對指南證據(jù)開展受限，受訪者表示：人力資源不足是阻礙護(hù)士臨床應(yīng)用指南實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的首要困難； 專業(yè)營養(yǎng)師的決策指導(dǎo)可以改善患者營養(yǎng)治療結(jié)局；信息、設(shè)備等資源的優(yōu)化可以促使護(hù)士工作效率與質(zhì)量的提升。 護(hù)士13 擔(dān)心護(hù)士工作量的問題：“每班增加空腸營養(yǎng)管沖管次數(shù)、置入營養(yǎng)管路后外出放射定位、生化指標(biāo)分析、數(shù)據(jù)測量記錄等工作都需要人力來完成。 ”護(hù)士4、護(hù)士13 希望：“《指南》實(shí)施的措施要考慮夜班的工作強(qiáng)度。 ”護(hù)士14 認(rèn)為：“營養(yǎng)管理是個系統(tǒng)工程，僅靠醫(yī)護(hù)的力量不夠，我們有營養(yǎng)師資質(zhì)的護(hù)士不多，需要更專業(yè)的營養(yǎng)師來參與。”護(hù)士9、護(hù)士2：“腸內(nèi)營養(yǎng)工具配置不充裕、 醫(yī)院營養(yǎng)制劑種類不全、 無智能評估篩查信息系統(tǒng)等都會給工作帶來不便。 ”

2.4 行為規(guī)范領(lǐng)域 管理者領(lǐng)導(dǎo)力弱化與管理方案缺乏導(dǎo)致護(hù)士對指南證據(jù)實(shí)施停滯，訪談提示：有力的領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)管督察可以促進(jìn)護(hù)士行為規(guī)范； 腸內(nèi)營養(yǎng)管理制度規(guī)范完善能指引護(hù)士有效實(shí)施；《指南》證據(jù)在臨床實(shí)施過程中需要引導(dǎo)、鼓勵機(jī)制。 護(hù)士15、 護(hù)士8：“如果護(hù)士長或護(hù)理部將腸內(nèi)營養(yǎng)納入質(zhì)控管理經(jīng)常督導(dǎo)，我會重視并且努力做好”。 護(hù)士11：“科室制定工作流程、標(biāo)準(zhǔn)、SOP 等能讓我快速掌握并對照實(shí)施?！弊o(hù)士15 認(rèn)為“希望在實(shí)施過程中能夠體現(xiàn)個人專業(yè)能力和工作價值。 ” 護(hù)士11 希望：“護(hù)士在置入空腸營養(yǎng)管等操作時醫(yī)生的支持配合與諒解能促使我們專業(yè)技能的提升。 ”

3 討論

目前國內(nèi)外不少學(xué)者采用TDF 制訂訪談提綱，尋找障礙因素從而改變醫(yī)護(hù)人員行為[12-14]。 本研究找出了與TDF 4 個領(lǐng)域有關(guān)的障礙因素，分析障礙因素得出3 個結(jié)論。

3.1 強(qiáng)化知識與技能儲備是提高護(hù)士臨床應(yīng)用指南規(guī)范實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的基石 知識是行動的基礎(chǔ)，知識掌握的越深行動的傾向性越強(qiáng)， 錯誤的觀念態(tài)度行為會阻礙EN 護(hù)理的實(shí)施[15]。 本研究中的受訪者獲取指南的能力與意愿不強(qiáng)，EN 相關(guān)知識主要依靠經(jīng)驗(yàn)積累， 如何解決護(hù)士知識缺乏這一循證實(shí)踐的共性問題[16]需要探索更多培訓(xùn)機(jī)制：可將研究組成員與病房護(hù)士按三階梯培訓(xùn)模式[17]進(jìn)行分級，細(xì)化EN 培訓(xùn)計劃、規(guī)范各級職責(zé)，逐級培訓(xùn)并考核管理，訪談發(fā)現(xiàn)年資＜5 年的護(hù)士對指南及EN 相關(guān)知識缺乏相對嚴(yán)重，可沿用臨床路徑式培訓(xùn)[18]明確EN教學(xué)路徑， 以指南推薦EN 的具體證據(jù)為基礎(chǔ)以縱軸為時間,以EN 教學(xué)內(nèi)容、目標(biāo)、方式及效果為橫軸,使培訓(xùn)內(nèi)容及目標(biāo)透明化,以便培訓(xùn)護(hù)士與帶教者雙方及時評估改進(jìn)，促進(jìn)低年資護(hù)士快速成長。在開展護(hù)士知識技能提升的同時強(qiáng)化過程管控， 提高管理者督察力度可提升培訓(xùn)的效率與效果。

3.2 拓展有利資源，激發(fā)工作效能，營造循證氛圍是提高護(hù)士臨床應(yīng)用指南規(guī)范實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的關(guān)鍵EN 的實(shí)施包括患者營養(yǎng)狀況的篩查評估、 方案制定、途徑建立、制劑選擇、療效評價、健康指導(dǎo)等內(nèi)容[2]，目前均是由科室醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)完成，管理層可利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有資源，組建由醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等科室參與的MDT 團(tuán)隊(duì)，依托營養(yǎng)膳食科、營養(yǎng)專科護(hù)士固定?？茖Ｂ殸I養(yǎng)師崗位[19]；由EN 團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)疑難特殊病例的EN 管理工作可緩解臨床護(hù)士工作壓力；由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部出臺相關(guān)政策、協(xié)調(diào)資源、進(jìn)行質(zhì)量控制；通過信息系統(tǒng)的提醒策略功能置入量表并設(shè)置提醒限制功能[20]有助于提高工作效率及對指南實(shí)施的依從性；以“集中投入、統(tǒng)一管理、開放共享”為原則對全院腸內(nèi)營養(yǎng)泵、人體成分測量儀等設(shè)備進(jìn)行信息化集中管理、調(diào)配，充分發(fā)揮機(jī)器效能[21]。 從本次訪談得知目前醫(yī)護(hù)工作模式仍是主導(dǎo)-從屬的方式， 護(hù)士決策受醫(yī)生影響，研究表明， 醫(yī)護(hù)合作決策能為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[22]。 在改善護(hù)士EN 知信行的同時保持與醫(yī)生有效溝通， 讓護(hù)士有機(jī)會參與指南證據(jù)實(shí)施EN 管理決策，挖掘高年資護(hù)士的主觀能動性，讓護(hù)士主導(dǎo)EN 執(zhí)行過程中的部分步驟 （例如床邊盲插鼻腸管、EN 的不良反應(yīng)應(yīng)對、泵速調(diào)整等）可體現(xiàn)護(hù)士工作價值，激發(fā)護(hù)士工作熱情從而推動臨床變革。

3.3 將證據(jù)與臨床整合，制定集束化策略指導(dǎo)臨床工作是提高護(hù)士臨床應(yīng)用指南規(guī)范實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的保障 本次訪談發(fā)現(xiàn)部分護(hù)士雖然知曉指南推薦的EN 證據(jù)內(nèi)容但并未實(shí)施的原因在于她們更傾向于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)，在臨床中對已知的證據(jù)應(yīng)用非常謹(jǐn)慎，這與于書慧等[13]聶玲等[16]的報道一致，同時護(hù)士缺乏知識轉(zhuǎn)化的能力，為確保證據(jù)順利實(shí)施，需要從系統(tǒng)層面構(gòu)建我科基于證據(jù)的EN 管理規(guī)范、 明確護(hù)士在EN 管理的職責(zé)，規(guī)范EN 治療流程、優(yōu)化EN 操作SOP 等措施讓護(hù)士持續(xù)、 常態(tài)化的實(shí)施證據(jù)轉(zhuǎn)化內(nèi)容。 將EN 管理納入專科質(zhì)量指標(biāo)，院片科三級共同把控問題，構(gòu)建質(zhì)控指標(biāo)體系，規(guī)范EN 質(zhì)量達(dá)持續(xù)改進(jìn)。 在證據(jù)落地過程中需要傾聽所有利益相關(guān)者尤其是患者及家屬的意見，例如在營養(yǎng)制劑的選擇、術(shù)前開展?fàn)I養(yǎng)治療的時長等需要充分考量患者意愿及經(jīng)濟(jì)接受能力，使指南證據(jù)本土化以保長效實(shí)施。

4 結(jié)論

本研究找出了護(hù)士臨床應(yīng)用指南實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)依從性的4 個障礙因素， 為護(hù)士規(guī)范開展EN 管理提供了依據(jù)，在證據(jù)轉(zhuǎn)化的過程中需結(jié)合臨床，因地制宜，將指南穩(wěn)定持續(xù)的應(yīng)用于臨床。本研究的局限性在于參與者均來自同一部門， 其結(jié)果可能存在一定局限性， 今后需開展多部門的臨床調(diào)查來驗(yàn)證本研究結(jié)果。