李淼，沈軍，趙慶華，陳秋，廖曉艷，任柳，張虹

（1.重慶醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護理部，重慶 400016；3.重慶市急救醫(yī)療中心，重慶 400014；4.重慶護理職業(yè)學(xué)院 護理系，重慶 402763）

解決老年人在社區(qū)獲得專業(yè)照護資源、 滿足養(yǎng)老需求等問題是促進健康老齡化的重要策略[1-2]。 智慧養(yǎng)老將信息技術(shù)與養(yǎng)老服務(wù)深入融合，促進智慧、健康、養(yǎng)老結(jié)合發(fā)展，對老年人生理、心理與社會參與有著積極影響[3]。 目前國內(nèi)外研究多站在供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，以解決照護者壓力、實現(xiàn)最大智能化為首要目標(biāo)，忽略了對老年人需求的精確細分，限制了智慧養(yǎng)老的進一步發(fā)展[4-5]。 Z-R 模型基于馬斯洛人類基本需求理論，以一個完整的個體為中心，精細的劃分了來自個人、家庭、社區(qū)或是社會的需求，涵蓋了身體健康、精神情感、收入、住宿、安全與保障、行動、交流、知識、自我發(fā)展及貢獻10 個需求維度，且維度之間緊密聯(lián)系， 其中任何一種需求的缺陷都對其他需求產(chǎn)生重大影響， 共同構(gòu)成了一個完整個體的平衡[6]。 因此，本研究以社區(qū)老年人需求為導(dǎo)向，構(gòu)建社區(qū)“按需點單”式養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，從而拉近信息技術(shù)與老年人之間的距離， 為實現(xiàn)智慧養(yǎng)老模式在社區(qū)居家環(huán)境下高速發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

1 研究對象

2021 年5—11 月選擇2 個社區(qū)，并將長期居住在該社區(qū)內(nèi)的老年人作為研究對象。 本研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核 （編號：2022-132）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60 歲及以上；（2）居住在社區(qū)的時間>6 個月/年；（3）意識清楚，有一定的閱讀和表達能力， 能夠參與研究的全過程；（4）簽署知情同意并自愿參加者；（5） 未參加其他應(yīng)用研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于疾病急性期，病情易發(fā)生變化的老年人；（2）精神障礙和明顯智力、記憶受損的老年人。 采用擲硬幣的方式將2 個社區(qū)分為對照組和觀察組， 并將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的老年人納入研究，分別為對照組（52 名）和觀察組（52 名），對照組有2 名退出研究（1 名由子女帶回家居住，1 名因突發(fā)疾病住院），觀察組有1 名退出研究（由子女帶去外地旅游），最終觀察組51 名、對照組50 名完成研究。 2 組社區(qū)老年人年齡、性別、居住狀況、自理能力、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟收入水平、未滿足需求比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）， 具有可比性，見表1。

表1 2 組社區(qū)老年人一般資料比較

2 方法

2.1 對照組 由獲得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護人員或者照護人員聯(lián)合社區(qū)服務(wù)站對老年人進行照護服務(wù)。 采用原智慧養(yǎng)老平臺服務(wù)內(nèi)容， 以保證老年人生理健康為主要目標(biāo)， 為解決老年人現(xiàn)有健康問題提供服務(wù)。 包括生活起居照護（助浴、助餐、助潔、陪聊與代辦）以及基本的醫(yī)療護理服務(wù)（健康指導(dǎo)與慢性病管理），由老年人或家庭成員通過線上瀏覽社區(qū)智慧平臺服務(wù)內(nèi)容并選擇所需服務(wù)， 并結(jié)合自身需要與方便選擇上門服務(wù)時間及頻率（由社區(qū)服務(wù)站管理人員記錄并安排線下服務(wù)）。以上社區(qū)智慧平臺所包含的服務(wù)內(nèi)容只能通過該平臺受理、完成服務(wù)并記錄。2.2 觀察組 采用基于Z-R 需求模型的社區(qū)智慧養(yǎng)老服務(wù)，具體干預(yù)方式如下。

2.2.1 內(nèi)容構(gòu)建前的理論研究 為使內(nèi)容更具科學(xué)性和合理性， 本研究團隊在干預(yù)前期在智慧養(yǎng)老平臺本部及重慶市渝中區(qū)、 九龍坡區(qū)、 渝北區(qū)進行調(diào)研，了解社區(qū)智慧養(yǎng)老平臺的運用狀況、社區(qū)老年人對智慧養(yǎng)老的認(rèn)識與需求。 通過對社區(qū)老年人進行深入訪談。 運用扎根理論結(jié)合“原因、經(jīng)過、結(jié)果”的理論性策略，形成了智慧養(yǎng)老照護服務(wù)需求框架[7]。首先包括了生理健康需求、精神情感需求、安全與保護需求、 活動與交流的需求以及自我發(fā)展與貢獻5個需求維度。其次是3 個影響社區(qū)居家老人對“按需點單”式智慧養(yǎng)老感知與體驗感的重要因素：參與、信任與引導(dǎo)和1 個結(jié)局目標(biāo)：健康老齡化。 此外，還提出了4 個照護者資源主題：信息技術(shù)、家庭成員、養(yǎng)老照護專業(yè)人員、社會力量。

2.2.2 組建干預(yù)團隊 干預(yù)團隊由4 名護理研究生（研究方向均為老年護理），醫(yī)生、護士、心理咨詢師、社區(qū)服務(wù)站管理人員各1 名， 社工及養(yǎng)老護理員各3 名，所有成員均符合專業(yè)資質(zhì)。 所有成員在正式干預(yù)前均接受集中系列培訓(xùn)并通過考核。培訓(xùn)共4 次，包括2 次理論授課和2 次操作培訓(xùn)， 培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)知識培訓(xùn)、理論教學(xué)、涉及服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)、老年人照護服務(wù)要點等， 以確保照護服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)的順利進行。4 名護理研究生負(fù)責(zé)培訓(xùn)、總體協(xié)調(diào)并進行數(shù)據(jù)收集， 社區(qū)服務(wù)站管理人員負(fù)責(zé)與研究對象溝通并接單派單給?？迫藛T， 其余?？迫藛T則負(fù)責(zé)按服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)具體實施服務(wù)內(nèi)容。 干預(yù)實施期間由研究者主持每2 周舉行會議， 在會議上對干預(yù)實施過程中問題進行集中討論、分析與解決。

2.2.3 基于Z-R 需求模型的社區(qū)智慧養(yǎng)老服務(wù)及實施 研究團隊圍繞“按需點單”式照護服務(wù)需求框架的5 個需求維度、3 個影響社區(qū)居家老人對“按需點單”式智慧養(yǎng)老感知與體驗感的重要因素、1 個結(jié)局目標(biāo)：和4 個照護者資源主題，在2 名老年護理專家及社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站管理人員的的指導(dǎo)下， 形成了21 個關(guān)鍵且核心的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，見表2。由老年人或家庭成員以老年人需求為主導(dǎo)， 結(jié)合自身情況通過移動設(shè)備在團隊組建的微信群內(nèi)預(yù)訂或參與更多個性化服務(wù)， 并同樣由社區(qū)服務(wù)站管理人員記錄并安排線下服務(wù)。 為保證干預(yù)的依從性在每月底采用會議開展并給予實用小禮品鼓勵老年人使用該方式選擇服務(wù)。且課題組實時記錄使用情況，若連續(xù)1 周數(shù)據(jù)未更新，則通過線下了解或電話詢問情況。

表2 基于Z-R 需求模型的社區(qū)智慧養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容

2.3 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前和干預(yù)6 個月末評估社區(qū)老年人的主觀幸福感和生活質(zhì)量。

2.3.1 主觀幸福感（Subjective Well-being，SWB）采用紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福感量表（the Memorial University of Newfoundland Scale of Happiness，MUNSH）。量表由Kozma 等[8]設(shè)計,包含正性情感（positive affect，PA）、負(fù)性情感（negative affect，NA）、正性體驗（positive experience，PE）和負(fù)性體驗（negative experience，NE）4 個維度， 共24 個條目， 每個題項回答“是”計2 分，回答“不知道”1 分，回答“否”0 分。 總分=PA-NA+PE-NE+24，總分為0～48 分。 總分≤12分主觀幸福感為低水平，13～35 分主觀幸福感為中等水平，總分≥36 分主觀幸福感為高水平。 在本研究中，該量表的總Cronbach α 系數(shù)為0.797，重測信度為0.781。

2.3.2 生活質(zhì)量 采用12 條簡明生活質(zhì)量量表（MOS12-item Short Form Health Survey，SF-12）。 該量表為國際普遍采用的美國36 條目簡明健康測量量表的簡版，中文版由我國香港Fong 等[9]于2009年翻譯， 適用于中國文化背景下老年人生存質(zhì)量的測量[10]。 該量表共有8 個維度、12 個條目，常用來測生活質(zhì)量，一般不看單個的維度，只看身體健康和心理健康這兩個總的維度，得分越高，代表健康相關(guān)的生活質(zhì)量越好。 各維度得分參照公式轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化得分，總分范圍為0～100 分，分值越高，說明調(diào)查對象主觀感覺越好、生命質(zhì)量越好。 在本研究中，該量表的總Cronbach α 系數(shù)為0.796。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)進行錄入與分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，計量資料采用±S 表示；M（P25，P75）計量資料比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2 組社區(qū)老年人生活質(zhì)量得分的比較 干預(yù)前2 組社區(qū)老年人生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 干預(yù)6 個月末2 組生活質(zhì)量均高于干預(yù)前（P<0.001），且觀察組生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），詳見表3。

表3 2 組社區(qū)老年人生活質(zhì)量得分的比較（±S，分）

表3 2 組社區(qū)老年人生活質(zhì)量得分的比較（±S，分）

生活質(zhì)量 t P n組別觀察組對照組51 50 11.128 4.367<0.001<0.001 tP干預(yù)前83.11±15.52 81.95±11.38 0.426 0.671干預(yù)6 個月末96.14±9.86 86.68±0.45 5.175<0.001

3.2 2 組社區(qū)老年人主觀幸福感的比較 干預(yù)前2組社區(qū)老年人的主觀幸福感各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 干預(yù)6 個月末2組社區(qū)老年人主觀幸福感評分均較干預(yù)前有所提高（P<0.05），觀察組主觀幸福感的總分、正性情感及正性體驗評分高于對照組（P<0.05）。 見表4。

表4 2 組社區(qū)老年人主觀幸福感的比較（±S，分）

表4 2 組社區(qū)老年人主觀幸福感的比較（±S，分）

組別 正性情感 負(fù)性情感 正性體驗n觀察組對照組51 50 tP干預(yù)前5.27±1.55 5.16±2.77 0.255 0.799干預(yù)6 個月末6.65±1.40 5.38±2.61 3.033 0.003干預(yù)前4.75±2.51 4.98±2.33 0.487 0.627干預(yù)6 個月末3.12±1.55 4.04±1.58 2.969 0.04干預(yù)前6.78±2.27 6.30±2.78 0.959 0.340干預(yù)6 個月末9.25±1.54 6.34±2.31 7.419<0.001組別觀察組對照組tP n 51 50干預(yù)前5.22±1.95 5.74±1.65 1.456 0.149負(fù)性體驗 幸福感總分 t P干預(yù)6 個月末2.04±0.89 3.36±1.71 4.848<0.001干預(yù)前26.10±6.24 24.74±7.95 0.954 0.343干預(yù)6 個月末34.75±4.32 28.32±6.00 6.186<0.001 8.136 2.542<0.001 0.013

4 討論

4.1 基于Z-R 需求模型智慧養(yǎng)老服務(wù)可改善社區(qū)老年人的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 個月末2 組社區(qū)老年人生活質(zhì)量總分高于干預(yù)前（P<0.001）。本研究依托智慧養(yǎng)老平臺， 利用信息技術(shù)高效開展多種形式的養(yǎng)老服務(wù)、上門服務(wù), 打破時間和空間約束，為老年人提供方便，讓其不出社區(qū)就能滿足基本的生活服務(wù)需求， 可以有效改善社區(qū)老年人的生活質(zhì)量，這與王雪等研究具有相似性[11]。 而本研究構(gòu)建的智慧養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容較傳統(tǒng)智慧養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容對提升社區(qū)老年人生活質(zhì)量效果更顯著（P<0.001）。究其原因， 一方面， 信息技術(shù)消除了時間與空間的約束， 能夠幫助老年人在相對缺乏專業(yè)養(yǎng)老照護資源的社區(qū)居家環(huán)境下獲得更加專業(yè)、精準(zhǔn)的照護服務(wù)，實現(xiàn)養(yǎng)老照護智慧化升級效益最大化， 滿足老年人多樣化養(yǎng)老需求[12-14]。 另一方面，分散的技術(shù)與資源無法發(fā)揮智慧養(yǎng)老的優(yōu)勢[7]，只有真正全面了解社區(qū)老年人的需求，才能根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源成功將信息技術(shù)資源引入他們的生活[12]。 本研究基于Z-R 需求模型，“以一個完整的老年人”為中心，全面分析從個人、家庭、社區(qū)及社會的10 個需求維度，利用養(yǎng)老照護智慧化給予的供給側(cè)便利[15]，在確保養(yǎng)老照護的及時性與專業(yè)性的基礎(chǔ)上，更加全面的分析了老年人的多樣化養(yǎng)老需求，不僅保證了照護服務(wù)完整性與持續(xù)性，更是使得智慧養(yǎng)老內(nèi)容更具實用性與創(chuàng)新性，以更加系統(tǒng)全面的視角對社區(qū)老年人的生活質(zhì)量起著積極的促進作用。

4.2 基于Z-R 需求模型智慧養(yǎng)老服務(wù)可提升社區(qū)老年人的主觀幸福感 從積極老齡化的視角來看，信息技術(shù)在養(yǎng)老行業(yè)的應(yīng)用對老年人身體、心理、社會參與有顯著的正向促進作用[14]，能夠顯著的提升老年人的幸福感[16-17]。 本研究結(jié)果顯示，智慧養(yǎng)老服務(wù)能為社區(qū)居家老人提供更多便利多樣， 提升社區(qū)老年人的主觀幸福感，其中基于Z-R 需求模型的智慧養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容效果更顯著。究其原因，傳統(tǒng)的智慧養(yǎng)老服務(wù)大多以優(yōu)化照護路徑為主要目標(biāo)， 既往研究更是忽略了相對固化的智慧健康養(yǎng)老服務(wù)的豐富與探索， 使得智慧養(yǎng)老服務(wù)模式在社區(qū)居家環(huán)境下的普及度及使用率受到嚴(yán)重限制。 本研究基于Z-R模型的智慧養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容增加了活動與交流的相關(guān)服務(wù)內(nèi)容， 利用信息技術(shù)確保老年人的信息接受率與活動參與度，此外，本研究內(nèi)容充分考慮老年人健康狀況以及其在社區(qū)內(nèi)價值體現(xiàn)的可能性， 增加了與滿足老年人自我發(fā)展與貢獻需求的服務(wù)內(nèi)容，通過在社區(qū)環(huán)境下發(fā)揮老年人擁有的特長或?qū)嵺`技能，為他人提供幫助與便利，滿足其貢獻的需求，從而提升老年人的主觀幸福感，這可能與老年人“社區(qū)內(nèi)再工作” 能夠有效的提升老年人的心理健康水平有關(guān)[18]。