牛雨楠，晉溶辰，何婭娜，黃金

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；3.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410011）

糖尿病足（diabetic foot, DF）是初診或已有糖尿病病史者，足部出現(xiàn)感染、潰瘍或深層組織的破壞，常伴有周圍神經(jīng)異常和（或）下肢血管病變[1]。 全球流行病學(xué)調(diào)查顯示， 糖尿病足潰瘍終生發(fā)病率為19%～34%[2]，有85%的患者在截肢前有足潰瘍史[3]。在我國，糖尿病足的年發(fā)病率為8.1%，因糖尿病足潰瘍導(dǎo)致的截肢率為19.03%[4]。 臨床上?？谱o士對糖尿病足潰瘍患者及時清創(chuàng)、換藥是治療的關(guān)鍵，因此及時就診并短時間內(nèi)接受專業(yè)處理極其重要。 多項研究顯示，糖尿病足患者存在就診不及時現(xiàn)象，就診延遲率達(dá)81.40%[5]。 糖尿病足就診延遲會增加患者的住院時長、住院費用，感染嚴(yán)重會造成截肢和死亡， 給患者和家庭帶來了一定心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。 因此，筆者將對糖尿病足的就診時間進行匯總，分析就診延遲的影響因素及干預(yù)，綜述如下。

1 糖尿病足就診時間建議

目前， 國際上對于糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）的管理方面存在著多部指南，但還沒有統(tǒng)一的定義來確定糖尿病足實施專科治療和護理的延遲及時限。國家健康和護理卓越研究所指出，糖尿病患者因局部缺血導(dǎo)致足潰瘍，應(yīng)在24 h 內(nèi)轉(zhuǎn)診至糖尿病足多學(xué)科合作的醫(yī)療機構(gòu)[6]。 糖尿病足國際工作組報告，足潰瘍在保守治療后6 周內(nèi)未愈合，考慮糖尿病足潰瘍患者轉(zhuǎn)診并進行血管成像和血運重建；腳趾壓力<30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或經(jīng)皮二氧化碳分壓（TcPO2）<25 mmHg，應(yīng)考慮緊急轉(zhuǎn)診[7]。大不列顛及愛爾蘭血管學(xué)會（2018 年版）[8]，需要住院治療的下肢缺血病變或糖尿病足潰瘍患者，2 d內(nèi)就診且5 d 內(nèi)進行血管重建。 大不列顛及愛爾蘭血管學(xué)會（2019 年版）[9]進行了補充，報告指出，不需住院的下肢血管病變穩(wěn)定或僅是淺表潰瘍者，7 d內(nèi)需進行評估且14 d 內(nèi)血管重建。此外，Yan 等[10]研究中將糖尿病足就診延遲時間進行了分類， 其中患者到醫(yī)院就診之前的時間在7 d 內(nèi)為短期延遲，7～30 d 為中期延遲，＞30 d 為長期就診延遲。

2 糖尿病足就診延遲的影響因素

2.1 患者就診延遲 相關(guān)研究將糖尿病足就診延遲分為患者延遲和專業(yè)延遲[11]。 糖尿病足潰瘍的危險因素中常見的是糖尿病神經(jīng)病變和下肢周圍血管病變。運動神經(jīng)病變導(dǎo)致足部形狀的結(jié)構(gòu)變化，感覺神經(jīng)病變會降低患者的感覺意識[12-13]。糖尿病足患者疼痛和感覺減退， 通常在燙傷和穿不合適的鞋襪導(dǎo)致皮膚在破損的情況下被忽視， 使致病微生物進入皮膚形成潰瘍。糖尿病伴有下肢周圍血管病變患者，會造成下肢血液供應(yīng)不足，抑制傷口的愈合。 因此，糖尿病足潰瘍發(fā)生前，未能早期識別。

此外，糖尿病患者的健康教育內(nèi)容多為飲食、運動、用藥及血糖控制，護理人員與患者更注重血糖的監(jiān)測而容易忽視足部護理[14-15]。姬超琴等[16]的研究顯示， 干預(yù)前糖尿病患者對于糖尿病足知識的知曉率為30%以下。1 項對社區(qū)Wagner 分級0 級的糖尿病足患者知曉率調(diào)查顯示， 患者的糖尿病足知識知曉率為53.2%，足部自我管理行為評分處于較低水平[17]。

2.2 專業(yè)延遲

2.2.1 基層醫(yī)院傷口專科護士有限 現(xiàn)階段， 我國傷口?？谱o理發(fā)展迅速， 但與傷口專科護理發(fā)展成熟的西方國家相比，仍有一定的差距。在2003 年，中華護理學(xué)會正式成立傷口造口失禁 （wound ostomy continence, WOC）委員會，每年舉辦有關(guān)傷口造口方面的學(xué)術(shù)會議， 促進了我國傷口專科護理事業(yè)的蓬勃發(fā)展[18]。 到2010 年，華西醫(yī)院建立了我國第一所國際傷口造口失禁專業(yè)學(xué)校， 畢業(yè)后頒布其相應(yīng)的專業(yè)資格證書[19]，之后陸續(xù)在北京、上海、南京等成立了9 所傷口造口失禁護士專業(yè)學(xué)校[20]。 但我國目前尚未形成統(tǒng)一的?？谱o士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及資格認(rèn)證[21]，且接受傷口?？婆嘤?xùn)的護士大多集中在三級醫(yī)院，對于基層傷口專科護士培養(yǎng)不容樂觀。 潘彎彎等[22]在對基層醫(yī)院313 名護理人員進行調(diào)查顯示，50%以上的護士慢性傷口護理知識缺乏，僅有36.74%的護士認(rèn)為慢性傷口護理知識獲取途徑便捷。

2.2.2 擁有糖尿病足多學(xué)科團隊的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量有限 在英國，糖尿病足?？漆t(yī)院普及，每12 英里便可看到一家多學(xué)科團隊（multi-disciplinary team，MDT）的糖尿病足醫(yī)院[23]，一定程度上減少了專業(yè)延遲時間。 而目前我國具有糖尿病足多學(xué)科團隊的醫(yī)院數(shù)量有限，大多數(shù)患者首先在社區(qū)等基層醫(yī)院就診， 足潰瘍感染嚴(yán)重甚至發(fā)展到足壞疽才被轉(zhuǎn)診到有MDT 的三級甲等綜合醫(yī)院，從而增加了就診延遲時間。 李翔等研究顯示[24]，74.3%的患者治療1 周后轉(zhuǎn)診到MDT 糖尿病足綜合醫(yī)院，有54.8%的患者在基層醫(yī)院治療2 周才轉(zhuǎn)診到MDT 糖尿病足醫(yī)院，專業(yè)延遲中位數(shù)時間為16 d。

2.2.3 雙向轉(zhuǎn)診制度不夠完善 目前， 我國的糖尿病足多學(xué)科團隊依托于省會城市的三級甲等醫(yī)院，而在基層醫(yī)院缺乏對糖尿病足患者的綜合管理，且分級診療制度不夠完善[25]。 研究顯示，基層醫(yī)院糖尿病足治療規(guī)范率僅為27.3%[26]， 許多病情需要在有MDT 的三級綜合醫(yī)院治療的患者因多級轉(zhuǎn)診而延誤了診治時機。轉(zhuǎn)診的醫(yī)院越多，轉(zhuǎn)診過程中所經(jīng)手的醫(yī)護人員數(shù)量越多，專業(yè)延遲的時間也會增加。在Sander 等[27]報告中顯示，患者在咨詢糖尿病足?？漆t(yī)生前，平均咨詢了1.4 名非糖尿病足?？漆t(yī)生，轉(zhuǎn)診醫(yī)院達(dá)2 家及以上，治療延遲時間達(dá)到21 d。

3 糖尿病足就診延遲的干預(yù)

3.1 糖尿病足潰瘍患者癥狀的早期識別和預(yù)防糖尿病患者足部潰瘍預(yù)防指南（2019 版）中[2]指出，風(fēng)險等級為0 級，每年檢查1 次足部；風(fēng)險等級為1級及以上的，至少每6 個月做1 次足部檢查。及早識別高危糖尿病足，可以預(yù)防糖尿病足潰瘍的發(fā)生。護理人員應(yīng)給糖尿病足高危人群定期開展知識講座，讓患者了解糖尿病足的影響因素及危害， 養(yǎng)成良好的足部護理習(xí)慣，并且每日檢查足底、足跟及趾縫是否有水泡、破潰等[28]。 若發(fā)現(xiàn)足部病變，患者能夠及時到多學(xué)科合作的糖尿病足綜合醫(yī)院就診， 從而減少就診延遲，降低截肢和死亡的發(fā)生。

3.2 加強基層傷口?？谱o士培訓(xùn) 在基層醫(yī)院中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)因其距離社區(qū)近、就診便捷等優(yōu)勢常作為糖尿病足患者就診的首家醫(yī)療機構(gòu)，研究顯示有42.9%的患者首次診療選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)[29]，因此，社區(qū)醫(yī)院的護士充當(dāng)起了患者及時獲得糖尿病足專業(yè)治療的守門人。 然而，初級衛(wèi)生機構(gòu)的護理人員缺乏糖尿病足的?？浦R、并且對于轉(zhuǎn)診需求及轉(zhuǎn)診途徑存在困難[30]。 因此，加強基層醫(yī)院傷口專科護士及治療師的培養(yǎng)成為糖尿病足管理中的重要任務(wù)。衛(wèi)生部門應(yīng)合理分配資源，加大對基層醫(yī)院傷口?？谱o士的培養(yǎng)力度，壯大基層醫(yī)院傷口?？谱o理人才隊伍， 讓糖尿病足患者的病情在基層醫(yī)院得到控制，防止病情的迅速惡化。 在Garcia 等[31]的研究中顯示，準(zhǔn)確的初次評估可以發(fā)現(xiàn)糖尿病足高風(fēng)險患者，并通過及時的轉(zhuǎn)診使糖尿病足患者得到早期充分的治療。

3.3 規(guī)范和健全糖尿病足的多學(xué)科合作 糖尿病足的診治并非是單一治療的疾病， 常合并周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、外周血管疾病等多種并發(fā)癥，并且隨著醫(yī)院專業(yè)分科的精細(xì)化，單一科室的診療模式已經(jīng)無法滿足糖尿病足的診治，應(yīng)用多學(xué)科團隊合作模式來對糖尿病足治療已成為一種趨勢[32]。 多學(xué)科團隊護理模式是由多個學(xué)科的醫(yī)生和?？谱o士形成固定的專家組，針對糖尿病足潰瘍來定期進行臨床討論，給出不同就診意見的診療模式[33]。 多項研究顯示[34-35]，糖尿病足的多學(xué)科合作模式可以預(yù)防和降低糖尿病足截肢率、提升愈合率。據(jù)統(tǒng)計，我國具有多學(xué)科合作團隊的醫(yī)院約有50 多家[36]，主要分布在城市三級醫(yī)院，而糖尿病足多學(xué)科團隊在基層醫(yī)院尚未普及，仍然運用傳統(tǒng)單一的診療模式，導(dǎo)致了糖尿病足患者的診治延誤。因此，基層醫(yī)院應(yīng)樹立多學(xué)科團隊合作的意識，加大多學(xué)科之間的交流合作，促進基層醫(yī)院糖尿病足多學(xué)科隊伍的壯大，使糖尿病足患者得到及時的診治。

3.4 完善初級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與多學(xué)科團隊醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診 在新一輪的醫(yī)改政策中指出， 要整合衛(wèi)生公共資源， 完善基層醫(yī)療機構(gòu)與三級綜合醫(yī)院的分工協(xié)作。 為了讓糖尿病足潰瘍患者直接轉(zhuǎn)診給糖尿病足?？漆t(yī)生， 衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立完善的分級診療標(biāo)準(zhǔn)， 同時基層醫(yī)院應(yīng)充分利用三級綜合醫(yī)院多學(xué)科診療優(yōu)勢組成聯(lián)合診療模式[32]。 通過遠(yuǎn)程會診、分級轉(zhuǎn)診等方式暢通診治渠道，促進基層醫(yī)療機構(gòu)和MDT 糖尿病足綜合醫(yī)院之間的有效溝通與合作。 通過雙向轉(zhuǎn)診使基層醫(yī)院能夠及時將符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病足患者轉(zhuǎn)診到MDT 綜合醫(yī)院， 同時，當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)時再由綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院，避免患者大量涌入糖尿病足MDT 綜合醫(yī)院，反而延誤了就診時間。綜上所述，糖尿病足潰瘍患者就診及延遲時間尚未統(tǒng)一，患者就診及轉(zhuǎn)診意識缺乏，基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診制度和多學(xué)科團隊合作制度不健全，就診和轉(zhuǎn)診的制度標(biāo)準(zhǔn)尚待完善和統(tǒng)一。