蔣新艷，孟海兵，鄧飛娜，蔣玉婷，章曉玲

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第908 醫(yī)院a.手術室；b.麻醉科；c.感控科，江西 南昌 332000）

扁桃體和/或腺樣體切除術是學齡前兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 （obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）的主要治療方法[1]。 因對陌生醫(yī)療環(huán)境和手術的恐懼，患兒所產生的心理、生理應激反應，可導致麻醉和手術依從性降低、術后負面行為發(fā)生率升高、疼痛加劇和術后康復延期等癥狀發(fā)生[2]。亟待制定有效策略，從藥物干預和非藥物干預兩方面對患兒進行情緒管理，提升其就醫(yī)體驗。 研究證實藥物干預可有效緩解患兒術前焦慮，然而存在蘇醒時間延長及不良反應發(fā)生率增加現象[3-4]。 患兒觀看小丑表演和使用玩具等非藥物干預方法能有效降低術前焦慮[5-6]，但觀看小丑表演臨床實現難度較大，使用玩具因消殺不徹底，易導致交叉感染。 單一干預措施往往不夠完備，應根據患兒個性化護理需求，通過交叉使用多種干預措施來緩解患兒應激反應。研究發(fā)現多元化干預對膽石癥、乳腺癌手術患者有良好效果[7-8]，但此干預模式是否適用于學齡前阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患兒還未得到證實，本研究從物理環(huán)境及社會環(huán)境兩方面運用多元化干預措施幫助患兒建立對手術、麻醉的正向認知，對學齡前阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患兒術前焦慮及麻醉誘導依從性進行研究，旨在為患兒提供優(yōu)質的手術護理服務，報道如下。

1 研究對象

1.1 研究對象 2021 年9 月—2023 年2 月，選取在我院手術室兒童等候區(qū)環(huán)境優(yōu)化前后接受擇期扁桃體和/或腺樣體切除術的學齡前OSAS 患兒89 例。 按就診時間分組，2021 年9 月—2022 年5 月在兒童等候區(qū)就診的47 例設為對照組（即環(huán)境優(yōu)化前），2022年6 月—2023 年2 月在兒童等候區(qū)就診的42 例設為觀察組（即環(huán)境優(yōu)化后），本研究經醫(yī)院倫理委員會批準（_2022YYLL088_），征得父母及患兒同意，并簽署知情同意書。 納入標準：（1）年齡為3～6 歲阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患兒；（2）首次擇期扁桃體和/或腺樣體切除術患兒；（3） 美國麻醉師協(xié)會（American Society of Aneshesiologists，ASA） 分級Ⅰ-Ⅱ級；（4）患兒術前意識清醒，智力發(fā)育正常；（5）住院陪同患兒的父母。 排除標準：（1）合并心臟病和其他心肺疾病；（2）患兒及父母有視力、聽覺、智力障礙或溝通障礙；（3）有麻醉、手術史患兒。 2 組患兒及父母一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 2 組學齡前阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患兒及其父母一般資料比較

表2 2 組學齡前阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患兒術前焦慮水平的比較（±S）

表2 2 組學齡前阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患兒術前焦慮水平的比較（±S）

注： #表示主效應；*表示交互效應

組別對照組觀察組合計n 47 42 89 FP T0 36.91±5.17 34.88±6.24 35.96±5.76 2.821 0.097 T1 51.87±6.74 45.67±4.64 48.94±6.59 24.999<0.001 T2 53.36±5.91 47.02±8.00 50.37±7.63 18.316<0.001合計47.38±9.53 42.53±8.41 45.09±9.31 33.622#<0.001#F 108.860 44.802 157.626#3.858*P<0.001<0.001<0.001#0.024*

2 方法

2.1 對照組 給予常規(guī)護理干預方法。 手術責任小組，由9 名成員組成，其中專科醫(yī)生2 名，麻醉醫(yī)生2 名，高年資手術護士4 名，心理醫(yī)生1 名；男3 名，女6 名。 成員分工：（1）心理醫(yī)生指導與患兒溝通技巧；（2）高年資手術護士負責術前1 d 訪視、配合麻醉、手術和術后蘇醒；（3）?？漆t(yī)生負責專科診療；（4）麻醉醫(yī)生負責常規(guī)麻醉誘導。 干預方法：術前1 d由手術護士按整體護理要求對患兒及家長進行術前訪視，內容為術前搜集資料和術前宣教。搜集資料包括患兒基本信息、健康狀況、心理狀況及各項檢查結果并進行評估；術前宣教包括介紹手術方式、麻醉方式、術前準備、接送流程、術前禁食、禁飲、口腔護理注意事項、心理護理、手術成功案例及手術室環(huán)境圖片展示。術日由由病房護士提早15 min 用平車將患兒轉運至等候區(qū)，病房護士與手術護士進行交接。允許其自帶玩具并由一名家長陪同， 家長按手術著裝要求在入口連廊固定區(qū)域就坐， 該區(qū)域由一專職護士負責患兒及家長的心理護理，安排就診次序。環(huán)境為簡易裝修，白色墻面，配候診椅，無其他功能性布置。手術開始前患兒由手術護士接入手術室，與家長分離。

2.2 觀察組 本研究在對照組基礎上基于學齡前患兒心理特征和特殊認知， 結合兒童的好奇心和探索欲，設置具有童趣特點的等候區(qū)，使手術前各環(huán)節(jié)在時間和空間上與多元化干預有機結合， 從物理環(huán)境及社會環(huán)境兩方面于術前訪視和等待期對患兒進行多元化環(huán)境干預。

2.2.1 手術責任小組 組成人員與對照組相同，成員分工增加下列內容： （1）心理醫(yī)生設計游戲情境；（2） 手術護士術前轉運至術后護送回病房全過程無間斷陪伴；（3）專科醫(yī)生輔助配合游戲；（4）麻醉醫(yī)生配合麻醉誘導游戲。

2.2.2 物理性環(huán)境干預 于手術室陽光充裕區(qū)域設置獨立房間作為兒童等候區(qū)， 在充分利用自然光的同時把戶外景色引入室內。隱藏管線，安裝嵌入式壁櫥及50%遮光率分層調節(jié)進光量環(huán)保卷簾，墻體、吊頂均采用隔音材料。吊頂內置暖光燈帶，避免頂燈對臥躺患兒眼睛產生刺激。 保持室內安靜，聲音≤60%dB。 采用獨立溫、濕度控制，溫度維持在21℃～27℃，濕度≤60%[9]。 安裝互動電子屏幕，根據不同年齡患兒設置若干動畫主題，患兒觸碰互動屏幕后，畫面和音樂可隨觸碰頻率而變化， 讓參與者進入沉浸式體驗?？臻g主體色彩選用中差色對比、中高明度和中低純度暖色系色彩， 局部點綴低明度和中高純度冷色系色彩。 桌椅、掛鐘裝飾卡通圖案，配置有播放音樂和自駕功能的玩具車，設小型護士站。 通過弱化醫(yī)療氛圍，營造出兒童喜愛的游戲主題空間。

2.2.3 社會性環(huán)境干預 術前1 d 手術護士在術前訪視宣教環(huán)節(jié)， 讓患兒觀看研究團隊自制5 min 視頻《小兔去坐太空船》，視頻中“兔姐姐”頭戴小兔卡通頭套，用童趣化語言講解圍術期相關知識：手術方式、麻醉方式、術前準備、接送流程、術前禁食、禁飲、口腔護理注意事項， 介紹手術室環(huán)境， 展示太空船（手術床），飛碟（無影燈）、魔法戒指（指脈氧）、魔法手環(huán)（血壓袖帶）、魔法面罩（氧氣面罩）等，使患兒對“太空之旅”有基本認知。術日于術前15 min 由同一手術護士去病房接患兒， 并允許一位家長按參觀要求規(guī)范著裝，陪同進入兒童等候區(qū)。讓患兒在不同區(qū)域處于不間斷的游戲場景中， 從時間和空間兩個維度確保游戲的連續(xù)性和參與度。通過場景的營造，患兒獲得深度感官體驗，從而有效的保持注意力，減少壓力，減緩“恐醫(yī)癥”。

2.3 觀察指標

2.3.1 術前焦慮 采用漢化簡化版改良耶魯圍術期焦慮量表（modified Yale Preoperative Anxiety Scale-Short Form，m-YPAS-SF），該表是評價2～12 歲患兒術前焦慮水平的一種觀察性行為量表。 由4 個條目構成：活動情況，情緒表達，警覺狀態(tài)，發(fā)音情況。 將兒童的行為表現分為1～4 分或1～6 分，轉換成百分制后賦值總分為23～100 分，分值越高，表明患兒焦慮水平越高，該表具有良好的信度和效度[10]。 由接受過m-YPAS-SF 量表培訓的研究團隊同一成員，于術前1 d 訪視日（T0），手術等待期（T1）和麻醉誘導前（T2）3 個時間點對患兒焦慮水平進行現場評估。

2.3.2 麻醉誘導依從性 采用麻醉誘導期合作量表（Induction Compliance Checklist,ICC），該表可以將1 歲以上患兒在誘導期各種負面行為量化，用于測評誘導期合作度。 量表設11 項，0 分為無任何負面行為，1 分為1 項負面行為，所有分值相加，分值越大表明患兒合作依從性越差[11]。 由接受過麻醉誘導期合作量表培訓的研究團隊同一成員在麻醉誘導前（T2）進行現場評估。

2.3.3 血壓和心率 研究團隊記錄患兒術前1 d 訪視日（T0）和麻醉誘導前（T2）的血壓和心率。

2.4 統(tǒng)計學處理 數據運用SPSS 26.0 進行分析。計數資料用例數、百分比表示，組間采用卡方檢驗；符合正態(tài)分布和方差齊性計量資料以±S 表示， 組間獨立樣本t 檢驗和組內配對樣本t 檢驗；偏態(tài)分布和方差不齊的計量資料，以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；3 個時間點2 組計量資料比較采用重復測量方差分析。 P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 2 組學齡前阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患兒術前焦慮水平的比較 采用重復測量方差分析前，對2 組患兒術前焦慮評分進行球形度檢驗（W=0.960，P=0.173），滿足球形假設。 2 組患兒術前焦慮評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=33.622，P<0.001）；3個時間術前焦慮評分比較差異有統(tǒng)計學意義 （F=157.626，P<0.001），時間點與組間交互效應顯著（F=3.858，P=0.024）；依此結果進行簡單效應分析，結果顯示2 組分值隨著手術臨近呈上升趨勢， 觀察組評分在T1、T2 平均值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

3.2 2 組學齡前阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患兒麻醉誘導依從性的比較 對照組患兒麻醉誘導依從性評分為4.00（2.00，7.00）分，觀察組患兒麻醉誘導依從性評分為2.00（1.00，3.25）分，觀察組患兒麻醉誘導依從性優(yōu)于對照組（Z=3.609，P<0.001）。

3.3 2 組學齡前阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患兒術前1 d 訪視日（T0）與麻醉誘導前（T2）血壓和心率的比較 組間比較采用獨立樣本t 檢驗。2 組患兒血壓在T0 時間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.399，P=0.691），在T2 時間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.506，P=0.014）。2 組患兒心率在T0 時間比較（t=1.305，P=0.195）差異無統(tǒng)計學意義，在T2 時間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.789，P=0.006）；組內比較采用配對樣本t 檢驗，2 組患兒術前1 d 訪視日（T0）與麻醉誘導前（T2）血壓和心率組內比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 隨著時間推移，2 組患兒血壓、心率呈上升趨勢，T2 觀察組平均值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。 見表3。

表3 2 組學齡前阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患兒術前1 d訪視日（T0）與麻醉誘導前（T2）血壓和心率的比較（±S）

表3 2 組學齡前阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患兒術前1 d訪視日（T0）與麻醉誘導前（T2）血壓和心率的比較（±S）

項目/組別血壓（mmHg）對照組觀察組n T0 T2 t P 47 42 6.552 3.585<0.001 0.001 tP 74.53±7.35 75.05±4.23 0.399 0.691 83.94±4.01 79.83±7.44 2.506 0.014心率（次/min）對照組觀察組47 42 8.804 6.293<0.001<0.001 tP 84.98±6.85 83.02±7.23 1.305 0.195 98.70±8.07 93.90±8.14 2.789 0.006

4 討論

4.1 多元化環(huán)境干預能緩解學齡前阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患兒術前焦慮 本研究結果顯示，觀察組患兒在手術等待期（T1）和麻醉誘導前（T2）的焦慮水平低于對照組（P＜0.05），說明多元化環(huán)境干預能緩解學齡前患兒術前焦慮。究其原因，兒童認知類型主要有視覺型、聽覺型、體覺型[12]。 焦慮會增加患兒對周圍環(huán)境的注意程度， 可引起前額葉注意力控制減少和杏仁核活動增強[13]。 研究顯示環(huán)境色彩能影響和改善兒童注意力及行為[14]。 本院手術室兒童等候區(qū)采用色模式+光模式的優(yōu)化方案，墻體、窗簾色彩為具有穩(wěn)定性的色模式， 互動電子屏幕屬可變性的光模式。 互動電子屏幕應用人機交互（Human-Computer Interaction，HCI）技術，通過語音、手勢與屏幕產生交互效應[15]，患兒可親身參與游戲互動，將視、聽、觸三感結合，獲得多維體驗。 分離焦慮是患兒術前的特有表現，發(fā)生率高達60%[16]。 當對照組患兒被平車轉運時， 其與家長都出現明顯焦慮情緒。 用玩具車運送患兒，能有效分散其注意力。 在保障安全情況下， 觀察組使用玩具車從病房將患兒轉運至手術間，可降低其術前焦慮。

4.2 多元化環(huán)境干預可提高學齡前阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患兒麻醉誘導依從性 本研究結果顯示，觀察組患兒麻醉誘導依從性高于對照組（P＜0.05），說明多元化環(huán)境干預可有效提高麻醉誘導依從性。究其原因， 學齡前兒童比成年人更具好奇心和探索欲[17]。 由于對照組口頭宣教缺少直觀性，效果不夠理想。 本研究術前1 d 手術護士訪視時以和藹可親的態(tài)度與患兒及家長交流， 通過讓患兒觀看卡通化宣講視頻，將嚴肅的醫(yī)療環(huán)境以卡通形象呈現，消除其對手術的恐懼感。術日由該護士去病房接患兒，在等待區(qū)與患兒一起玩耍，期間多給予患兒夸獎和鼓勵，與其建立信任關系。 研究表明陪伴有助于減少學齡前患兒情緒與行為異常。 本研究中，2 組患兒在等候區(qū)都有家長陪伴，進入手術間前，患兒與家長分離，由護士陪伴進入。 不同的是觀察組患兒從術前1 d訪視，術日轉運，等待區(qū)陪伴，術中手術配合，術后麻醉蘇醒，術畢護送，均由同一名手術護士全程陪伴。提高麻醉誘導依從性是麻醉成功的關鍵因素， 靜脈穿刺是影響麻醉誘導依從性的重要因素， 積極心態(tài)可提高痛閾，有助于靜脈穿刺順利進行。觀察組患兒通過與手術護士不間斷的游戲互動，提升自信心，保持積極心態(tài)，使手術得以順利進行。

4.3 多元化環(huán)境干預可改善學齡前阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患兒血壓和心率 本研究結果顯示，2組血壓、心率在T2 時間點較T0 出現波動，血壓、心率均有所升高和加快。觀察組升高均值小于對照組，2 組血壓在T2 差異有統(tǒng)計學意義（t=2.506，P=0.014），2組心率在T2 差異有統(tǒng)計學意義（t=2.789，P=0.006）。說明多元化環(huán)境干預能使生命體征趨于平穩(wěn)， 有利于手術的開展和術中病情管理。 手術是一種強烈的刺激源，能夠對患兒產生心理和生理應激反應。從時間軸線上看，越臨近手術期，患兒越容易進入應激狀態(tài)，機體的快速反應系統(tǒng)（Sympathetic Nervous System,SNS），如交感神經系統(tǒng)可被迅速激活[18]。心理焦慮易造成患兒交感神經興奮，使其血壓上升，心率加速，不利于術中麻醉狀態(tài)的維持。 對照組物理性環(huán)境干預措施包括變化色與光的色相、純度和明度，弱化醫(yī)療環(huán)境，消除患兒對手術空間的陌生感，增加對手術室環(huán)境的認同感。運用冷暖色的積極和消極屬性，在手術室不同空間營造冷色和暖色為主基調的色彩氛圍，利用冷暖色彩的心理聯(lián)想，舒緩患兒情緒，賦予其多樣化的心理感受， 對患兒心理狀態(tài)起到撫慰作用，進而調節(jié)患兒血壓心率，減輕應激反應。

[致謝] 感謝江西農業(yè)大學園林學院統(tǒng)計教研室栗麗老師對本文數據統(tǒng)計分析的指導。