張一山 辜鳳娟 周靜 張輝 秦超 劉煜亮 徐玲 康簡(jiǎn)

2006 年原衛(wèi)生部《人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》要求，每例人體器官移植均須經(jīng)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)[1]。2007 年《人體器官移植條例》明確，在摘取活體器官前或者尸體器官捐獻(xiàn)者死亡前，負(fù)責(zé)人體器官移植的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)提出摘取人體器官審查申請(qǐng)[2]。隨著公民逝世后人體器官捐獻(xiàn)工作開(kāi)展逐漸成熟化、規(guī)范化、法制化，公民逝世后器官捐獻(xiàn)成為器官移植供者的主要來(lái)源[3]。

目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院倫理委員會(huì)下設(shè)人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)，獨(dú)立于移植科室和器官獲取組織（Organ Procurement Organization，OPO），公民逝世后器官捐獻(xiàn)由該委員會(huì)完成倫理審查[4]。在實(shí)際運(yùn)行中存在諸如倫理審查不及時(shí)、內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)待完善、委員結(jié)構(gòu)和任職不合理、成員人數(shù)過(guò)少或過(guò)多等問(wèn)題；實(shí)踐中，有些委員會(huì)中行政人員比例過(guò)高、倫理審查過(guò)于形式化，無(wú)定期培訓(xùn)和考核、未能對(duì)公民逝世后器官捐獻(xiàn)倫理審查起到依法維護(hù)行業(yè)內(nèi)規(guī)范的作用，公民逝世后倫理審查在新的形勢(shì)下面臨新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)[5-7]。本研究以重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院人體器官捐獻(xiàn)倫理委員會(huì)為研究對(duì)象，以倫理審查時(shí)長(zhǎng)、委員會(huì)組織架構(gòu)、人員構(gòu)成、審查內(nèi)容等要素進(jìn)行相關(guān)性分析，得出利于規(guī)范倫理審查委員設(shè)置、審查流程等管理模式，為進(jìn)一步探索公民逝世后器官捐獻(xiàn)倫理審查規(guī)范化管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)為研究對(duì)象。2016 年1 月至2018 年12 月倫理委員會(huì)存在行政人員比例高、審查時(shí)間較長(zhǎng)等問(wèn)題，2019 年后進(jìn)行減少委員會(huì)總?cè)藬?shù)、降低行政人員比例、調(diào)整組織架構(gòu)、增設(shè)秘書(shū)等探索性規(guī)范化調(diào)整。2016 年至2018 年倫理委員會(huì)設(shè)為規(guī)范化調(diào)整前，2019 年至2023 年設(shè)為規(guī)范化調(diào)整后；按照《人體器官移植條例》從事人體器官移植的醫(yī)學(xué)專家不超過(guò)委員人數(shù)的1/4 原則[1,2,4]，由藥學(xué)、血液科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、麻醉科等臨床科室構(gòu)成；社會(huì)人士主要由群眾或者倫理學(xué)專業(yè)人士組成。倫理委員會(huì)除了社會(huì)人士、律師外，職稱結(jié)構(gòu)全部為副高以上技術(shù)職稱，占90%以上（表1）。

表1 人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)委員組成Table 1 Cinical application of human organ transplantation technology and composition of Ethics Committee

1.2 研究?jī)?nèi)容

回顧性分析捐獻(xiàn)者倫理審查資料，比較人體器官捐獻(xiàn)倫理委員會(huì)規(guī)范化調(diào)整前后委員到會(huì)率、倫理審查時(shí)長(zhǎng)與捐獻(xiàn)者基本資料。倫理委員會(huì)對(duì)突發(fā)事件緊急情況下的倫理審查明確審查時(shí)限，遵循及時(shí)性原則[8]。委員會(huì)人數(shù)要求不少于7 人，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員人數(shù)不同；國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)學(xué)倫理專家委員會(huì)辦公室發(fā)布的《涉及人的臨床研究倫理審查委員會(huì)建設(shè)指南（2023 版）》中指出“倫理審查應(yīng)制定委員會(huì)出席率的相關(guān)要求”[9]。委員到會(huì)率能客觀反映倫理委員審查參與度，倫理審查時(shí)長(zhǎng)反映出審查工作效率和及時(shí)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS9.4 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和方差分析。計(jì)量資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。利用多因素線性回歸模型探討倫理審查時(shí)長(zhǎng)、委員到會(huì)率的影響因素。雙側(cè)P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 捐獻(xiàn)者倫理審查資料

2016 年1 月至2023 年6 月累計(jì)完成公民逝世后器官捐獻(xiàn)倫理審查146 例。其中男116 例，女30 例；≤18 歲21 例，19～59 歲107 例，≥60 歲1 8 例；死亡原因包括顱內(nèi)腫瘤1 1 例，腦出血90 例，重型顱腦損傷30 例，心臟驟停9 例，其他6 例；腦死亡器官捐獻(xiàn)（donation after brain death，DBD）61 例，心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donation after cardiac death，DCD）57 例，腦-心雙死亡器官捐獻(xiàn)（donation after brain death followed by cardiac death，DBCD）28 例。

2.2 倫理委員會(huì)規(guī)范化調(diào)整前后捐獻(xiàn)者倫理審查資料比較

倫理委員會(huì)規(guī)范化調(diào)整前后捐獻(xiàn)者倫理審查資料比較結(jié)果見(jiàn)表2。倫理委員會(huì)規(guī)范化調(diào)整前后死亡原因的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而性別、年齡、死亡判定等捐獻(xiàn)者倫理審查資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P>0.05）。

表2 倫理委員會(huì)規(guī)范化調(diào)整前后捐獻(xiàn)者倫理審查資料的比較Table 2 Comparison of ethical review data of donors before and after Ethics Committee standardization adjustment [n(%)]

2.3 倫理委員會(huì)規(guī)范化調(diào)整對(duì)委員到會(huì)率的影響

單因素分析結(jié)果顯示，倫理委員會(huì)規(guī)范化調(diào)整、死亡原因?qū)ξ瘑T到會(huì)率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P<0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，性別、死亡原因、倫理委員會(huì)規(guī)范化調(diào)整是委員到會(huì)率的影響因素（均為P<0.05）。倫理委員會(huì)規(guī)范化調(diào)整后委員到會(huì)率較調(diào)整前提高（P<0.05，表3）。

表3 倫理委員會(huì)委員到會(huì)率的影響因素Table 3 Factors influencing the attendance rate of Ethics Committee members

2.4 倫理委員會(huì)規(guī)范化調(diào)整對(duì)倫理審查時(shí)長(zhǎng)的影響

單因素分析結(jié)果顯示，倫理委員會(huì)規(guī)范化調(diào)整、委員到會(huì)率、死亡原因?qū)惱韺彶闀r(shí)長(zhǎng)的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P<0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，倫理委員會(huì)規(guī)范化調(diào)整是倫理審查時(shí)長(zhǎng)的影響因素，倫理委員會(huì)規(guī)范化調(diào)整后，倫理審查時(shí)長(zhǎng)較調(diào)整前縮短（P<0.05，表4）。

表4 倫理委員會(huì)倫理審查時(shí)長(zhǎng)的影響因素Table 4 Factors influencing the duration of ethical review of Ethics Committee

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)人體器官捐獻(xiàn)者死亡原因主要是高血壓、高血脂等導(dǎo)致的腦出血，這些疾病造成對(duì)心腦血管的損害是隱秘的、逐漸的、全身性的，早期沒(méi)有明顯的臨床癥狀，是一類致殘率較高、且處于發(fā)病率上升趨勢(shì)的疾病，與2019 年國(guó)家公布疾病譜一致[10]。腦出血常常面臨出血復(fù)發(fā)和發(fā)生缺血性事件的雙重風(fēng)險(xiǎn)，也存在部分患者能夠幸存恢復(fù)，因此對(duì)腦出血倫理討論，死亡判定更為慎重[11]；捐獻(xiàn)者死亡判定以DBD 或DBCD 為主，與以往研究一致[12-16]。倫理委員會(huì)規(guī)范化調(diào)整后，委員會(huì)人數(shù)減少，委員到會(huì)率提高，對(duì)死亡原因充分討論情況下在較短時(shí)間能完成倫理審查。規(guī)范化調(diào)整后倫理審查時(shí)長(zhǎng)較調(diào)整前時(shí)間縮短，更能滿足倫理審查的緊急性、突發(fā)性，緊迫性。根據(jù)捐獻(xiàn)審查需要，科學(xué)、動(dòng)態(tài)設(shè)置倫理委員會(huì)總?cè)藬?shù)、成員構(gòu)成等是保障倫理審查具有良好時(shí)效性、高效性、討論充分性的重要因素[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)捐獻(xiàn)者為女性時(shí)委員到會(huì)率低，基于研究對(duì)象數(shù)量有限，得出的結(jié)論可能有偏差。

倫理委員會(huì)是行業(yè)部門(mén)領(lǐng)域依法行使權(quán)力的一種組織形式，是依法維護(hù)行業(yè)倫理規(guī)范，促進(jìn)行業(yè)發(fā)展的重要力量，具有專業(yè)性、倫理性和權(quán)威性[19-20]；委員會(huì)應(yīng)不定期調(diào)整以適應(yīng)工作需要[21-22]。倫理委員會(huì)組織架構(gòu)一般由主任委員、副主任委員、委員構(gòu)成，由多學(xué)科專業(yè)背景組成，包括醫(yī)藥領(lǐng)域和研究方法學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)等領(lǐng)域的專家學(xué)者。辦公室應(yīng)根據(jù)審查工作實(shí)際需要配備能夠勝任工作的專（兼）職秘書(shū)[9]；在一定總?cè)藬?shù)下設(shè)置的委員會(huì)，如行政人員過(guò)多，則會(huì)相應(yīng)減少臨床專家占比，且因擅長(zhǎng)專業(yè)和領(lǐng)域不同，會(huì)導(dǎo)致倫理審查過(guò)于形式化或討論不夠深入，審查效率低下。建議倫理委員會(huì)人數(shù)設(shè)置在行政人員占比不超過(guò)1/4，社會(huì)人士不低于總?cè)藬?shù)1/4 原則下，盡量設(shè)置符合倫理審查需要的委員，每個(gè)單位具體人數(shù)設(shè)置可依據(jù)實(shí)際捐獻(xiàn)與移植工作動(dòng)態(tài)調(diào)整。倫理委員會(huì)總?cè)藬?shù)過(guò)少，則存在倫理審查要素討論不充分，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)覆蓋不全的隱患。

主任委員具有主持會(huì)議、了解并確定處理利益沖突、承擔(dān)委員會(huì)質(zhì)控、指定培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容的職責(zé)等；當(dāng)主任委員缺席時(shí)，副主任委員行使主任 委員既定的所有職責(zé)[9]。委員需要接受法學(xué)、倫理學(xué)、器官捐獻(xiàn)相應(yīng)法律法規(guī)培訓(xùn)，明確“器官捐獻(xiàn)自愿無(wú)償下，與人道主義救助的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)脑瓌t”；知曉捐獻(xiàn)者符合中國(guó)器官捐獻(xiàn)死亡判定標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)指標(biāo)[23-26]。同時(shí)，建議委員到會(huì)率作為考評(píng)指標(biāo)之一，經(jīng)常缺席會(huì)議、行為不當(dāng)，或有尚未解決與倫理審查利益沖突等問(wèn)題的委員，建議調(diào)整[27-28]。

2007 年《人體器官移植條例》中指出，負(fù)責(zé)人體器官移植的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)提出摘取人體器官審查申請(qǐng)。隨著器官捐獻(xiàn)工作的開(kāi)展，由移植醫(yī)師提出倫理審查存在利益誘導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)[29]。捐獻(xiàn)者資料應(yīng)由秘書(shū)提前準(zhǔn)備，通知委員參會(huì)，跟進(jìn)補(bǔ)充倫理審查資料，做好審查會(huì)議記錄，規(guī)范存檔等；建議設(shè)置秘書(shū)2 名，互為A/B 角色，其應(yīng)具有高度的責(zé)任心、保密意識(shí)、良好的溝通協(xié)調(diào)能力、一定的文秘素養(yǎng)，樹(shù)立服務(wù)的意識(shí)以及不斷學(xué)習(xí)的精神[30-31]。

從器官捐獻(xiàn)倫理委員會(huì)對(duì)委員能力、素質(zhì)提升角度來(lái)看，需開(kāi)展定期或不定期最新行業(yè)內(nèi)器官捐獻(xiàn)與移植規(guī)范、法規(guī)和法律的培訓(xùn)，堅(jiān)持責(zé)任主體共同參與系統(tǒng)化培訓(xùn)，提高倫理審查能力[32-35]。倫理委員會(huì)主任委員對(duì)倫理審查風(fēng)險(xiǎn)討論、資料準(zhǔn)備、捐獻(xiàn)意愿表達(dá)方式等進(jìn)行質(zhì)量控制，倫理委員會(huì)針對(duì)問(wèn)題不斷完善制度和自身建設(shè)，增強(qiáng)委員捐獻(xiàn)倫理審查中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)[36]，完善內(nèi)部監(jiān)督和接受上一級(jí)倫理委員會(huì)或上級(jí)衛(wèi)生健康委員會(huì)、社會(huì)的監(jiān)督[37]。

綜上所述，公民逝世后器官捐獻(xiàn)倫理審查的規(guī)范化管理，應(yīng)充分考慮器官捐獻(xiàn)工作的特殊性設(shè)定倫理委員會(huì)人數(shù)，應(yīng)結(jié)合捐獻(xiàn)與移植具體開(kāi)展情況并動(dòng)態(tài)調(diào)整，明確委員會(huì)角色和職責(zé)，提高捐獻(xiàn)倫理審查時(shí)效，擴(kuò)大倫理審查風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)覆蓋面，做到及時(shí)、有效地完成倫理審查，并定期開(kāi)展線上、線下質(zhì)控和培訓(xùn)。通過(guò)不斷完善制度和建立標(biāo)準(zhǔn)流程，進(jìn)一步規(guī)范管理公民逝世后器官捐獻(xiàn)倫理審查。