葉征輝 趙紅川 耿小平 黃帆 王國斌 王偉 余孝俊 吳若林 侯劉進(jìn) 張興華 賀智翔

布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是指由各種原因?qū)е碌母戊o脈和其開口以上下腔靜脈阻塞性病變引起的常伴有下腔靜脈高壓為特點(diǎn)的一種肝后門靜脈高壓征[1-4]。根據(jù)阻塞血管不同，主要分為3 大類型：下腔靜脈阻塞型、肝靜脈阻塞型、混合性阻塞型[5]。2017 年，中國醫(yī)師協(xié)會腔內(nèi)血管學(xué)專業(yè)委員會腔靜脈阻塞專家委員會在此基礎(chǔ)上提出BCS 10 個亞型，并制定《布-加綜合征亞型分型的專家共識》[6]。目前BCS 的治療主要包括抗凝治療、血管成形再通、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)和肝移植術(shù)[7-10]。BCS 發(fā)展至晚期或合并肝癌時，肝移植成為唯一有效治療方法[11-13]。當(dāng)BCS 患者肝靜脈、下腔靜脈因廣泛血栓與血栓機(jī)化、靜脈管壁斑塊變等因素，造成血管狹窄或閉塞，無法行常規(guī)供受者腔靜脈端端吻合，從而導(dǎo)致經(jīng)典肝移植無法實(shí)現(xiàn)，因此，急需探索一種新的技術(shù)路徑。

葉啟發(fā)等[14]創(chuàng)建了腔靜脈-右心房吻合手術(shù)方式行肝移植，取得良好療效，并總結(jié)了3 種不同的腔靜脈-心房吻合方式：橋式背馱式肝移植、心房懸吊式肝移植和腔靜脈切除橋式肝移植。2016 年韓國學(xué)者也成功完成1 例經(jīng)腹入路移植肝肝上下腔靜脈與心房吻合肝移植治療BCS[15]。此外，有文獻(xiàn)報道了腔靜脈-右心房吻合在活體肝移植治療BCS 中的應(yīng)用，并取得良好的療效[16-17]?？傊?，腔靜脈-心房吻合肝移植治療BCS 是安全可行的。但檢索近十年國內(nèi)、外文獻(xiàn)，關(guān)于經(jīng)腹腔心包路徑移植肝肝上下腔靜脈與受者右心房吻合的重建方式報道甚少。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院器官移植中心于2021 年8 月20 日成功實(shí)施1 例在心臟不停跳情況下經(jīng)腹腔心包路徑肝上下腔靜脈與右心房吻合肝移植治療BCS 合并肝癌，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 受者情況

受者，男，42 歲，身高170 cm，體質(zhì)量69 kg，血型O 型，RhD（+）。因體檢發(fā)現(xiàn)肝右葉腫瘤1 年余于2021 年8 月20 日入院。1 年前體檢發(fā)現(xiàn)肝右葉腫瘤，影像學(xué)檢查提示肝右葉惡性腫瘤和BCS 伴肝硬化，腫瘤位于肝右后葉，大小約4 cm×3 cm，肝靜脈和肝上下腔靜脈狹窄，無血栓形成。肝功能示：血清白蛋白42 g/L，總膽紅素24.9 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶22 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶18 U/L，凝血酶原時間14.1 s；甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）6.8 ng/L；乙型病毒性肝炎表面抗原陽性?；颊咴诘却我浦财陂g行腫瘤微波消融術(shù)，并予以分子靶向藥物治療，腫瘤仍進(jìn)展，復(fù)查肝臟增強(qiáng)MRI 示肝右葉見規(guī)則團(tuán)塊樣T1 低、T2 稍高信號，大小約14 cm×11 cm×6 cm，增強(qiáng)后動脈期見不均勻強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化減退；門靜脈右支分支癌栓可能（圖1A、B），AFP 升高至1 519 ng/L；全身PET-CT 檢查未見肝外腫瘤轉(zhuǎn)移。入院體格檢查：神清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，無腹痛，脾腫大，雙下肢浮腫伴色素沉著。既往大量飲酒史20 年余，平均250 g/d，戒酒1 年余；乙型病毒性肝炎病史4 年余。經(jīng)中國人體器官分配與共享計算機(jī)系統(tǒng)（China Organ Transplant Response System，COTRS）匹配合適的供肝，經(jīng)與家屬溝通愿意接受肝移植。

圖1 1 例BCS 患者術(shù)前影像學(xué)、手術(shù)吻合情況及病理學(xué)檢查結(jié)果Figure 1 Preoperative imaging, surgical anastomosis and pathological examination results of one BCS patient

1.2 供者情況

供者，男，68 歲，身高170 cm，體質(zhì)量68 kg，血型O 型，RhD（+）。原發(fā)病為自發(fā)性腦出血，腦死亡器官捐獻(xiàn)。肉眼觀察供肝外形正常，捐獻(xiàn)供肝質(zhì)量為1 196 g，威斯康星大學(xué)保存液（University of Wisconsin solution，UW 液）中冷保存5.2 h。家屬簽署了器官捐獻(xiàn)同意書，肝移植手術(shù)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（批文號：20210020）。

1.3 手術(shù)情況

上腹部奔馳型切口長約25 cm 進(jìn)腹探查，見腹盆腔少量積液，肝臟重度結(jié)節(jié)樣肝硬化改變，肝臟淤血增生腫大，肝臟與右膈肌部分區(qū)域粘連致密，腫瘤位于肝右葉大小約12 cm×6 cm，可見活灶伴有部分壞死樣改變，肝臟周圍分流曲張血管密布，探查余腹腔臟器未見轉(zhuǎn)移。在未行轉(zhuǎn)流情況下完成病肝切除，肝靜脈和肝上下腔靜脈局部閉塞，未行胸骨切開及人工轉(zhuǎn)流，打開膈肌及心包，向近心端解剖、游離橫膈肝上下腔靜脈，切除狹窄段的腔靜脈，將供肝肝上下腔靜脈與受者右心房采用3-0 prelene 縫線連續(xù)外翻縫合（圖1C、D），然后供肝肝下腔靜脈與受者肝下腔靜脈采用4-0 prelene 縫線端端連續(xù)外翻縫合，5-0 prelene 縫線連續(xù)外翻縫合法完成供、受者門靜脈端端吻合；依次開放肝上、肝下、門靜脈阻斷鉗后吻合口無出血及狹窄；修補(bǔ)膈肌及心包缺口，不完全關(guān)閉，預(yù)留缺口，防止術(shù)后心包積液導(dǎo)致心包壓塞；因受者肝動脈纖細(xì)，血流不足，不能行常規(guī)的供、受者肝動脈端端吻合，受者的脾動脈條件良好，故采用脾動脈吻合，游離、修剪適合長度脾動脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎，翻轉(zhuǎn)后與供肝肝動脈吻合（7-0 prelene 縫線連續(xù)縫合），恢復(fù)肝臟血流后，移植肝灌注良好（圖1E、F），供肝分泌金黃色膽汁；供、受者膽管直徑不匹配（4 mm 比10 mm），整形后端端吻合（7-0 PDS 縫線，后壁連續(xù)，前壁間斷），留置10 號T 管，短臂經(jīng)膽管吻合口支撐，長臂經(jīng)受者段膽總管前壁戳孔引出。手術(shù)過程順利，采用經(jīng)典原位肝移植術(shù)，手術(shù)時間6.6 h，無肝期 69 min。術(shù)中出血量300 mL，輸新鮮冰凍血漿800 mL，術(shù)中尿量1 700mL。手術(shù)視頻見二維碼1。

1.4 術(shù)后情況

患者術(shù)后恢復(fù)順利，重癥監(jiān)護(hù)室入住時間35 h，術(shù)后1 d 拔除氣管插管，2 d 轉(zhuǎn)回普通病房。予以他克莫司聯(lián)合潑尼松為基礎(chǔ)的免疫抑制方案，早期快速撤除糖皮質(zhì)激素及哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制劑。術(shù)后1 周內(nèi)隔日彩色多普勒超聲掃描監(jiān)測肝動脈血流、阻力及心包有無積液，血液生化指標(biāo)檢測肝功能動態(tài)變化，1 周左右移植肝肝功能逐步恢復(fù)正常，拔除腹腔引流管，肝臟各脈管通暢，心包無積液，術(shù)后25 d 出院。AFP 術(shù)后1 個月降至正常水平。術(shù)后6 個月后復(fù)查T 管造影無異常，拔除T 管。術(shù)后隨訪8 個月余無BCS 復(fù)發(fā)征象。

1.5 病理學(xué)檢查

受者病肝病理學(xué)檢查示肝右葉距肝門1.5 cm 肝被膜下見一灰黃腫物，大小12 cm×10 cm×5 cm（圖1G）；鏡檢符合中-低分化肝細(xì)胞性肝癌伴出血、壞死，周圍肝組織呈肝硬化改變（圖1H）。微血管見癌侵犯（MVI 分級：M1 級）；肝切緣、腫塊l cm 以內(nèi)及l(fā) cm 以外組織均未見癌累及。供肝病理學(xué)檢查示肝細(xì)胞輕度水腫伴脂肪變性。

2 討 論

本例患者系混合性阻塞型BCS 合并原發(fā)性肝癌和混合型肝硬化（乙型病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化），表現(xiàn)為肝靜脈和肝上下腔靜脈同時存在阻塞，唯一有效的方法是肝移植，并切除閉塞段的血管，重建移植肝流出道。本例采用經(jīng)腹腔心包路徑完成移植肝肝上下腔靜脈與右心房吻合的手術(shù)方式，未行胸骨打開，先完成病肝切除，經(jīng)腹切開心包底部橫膈，進(jìn)入心包腔，自下腔靜脈進(jìn)入右心房處向下游離肝上下腔靜脈，經(jīng)右心房阻斷下腔靜脈，并切除閉塞的肝靜脈和肝上下腔靜脈，在心臟不停跳情況下，進(jìn)行移植肝肝上下腔靜脈與右心房吻合，移植肝灌注良好，患者痊愈出院，隨訪8 個月余無BCS 復(fù)發(fā)征象。表明經(jīng)腹腔心包途徑腔房吻合重建流出道的肝移植手術(shù)避免了開胸，手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)時間短，是安全可行的。

本例肝移植手術(shù)還存在2 點(diǎn)特殊情況：（1）受者肝動脈病變，不能行常規(guī)端端吻合，本中心的研究經(jīng)驗(yàn)是，若脾動脈條件良好，則選擇與易于游離的脾脈吻合；若移植肝無法從原位獲取動脈血供，則選擇供者髂血管將移植肝動脈與腹主動脈搭橋[18]。本例患者的脾動脈直徑較粗，搏動良好，故采用脾動脈吻合，修剪適合長度脾動脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端翻轉(zhuǎn)后與供者肝動脈吻合，吻合后血流良好。對于肝動脈病變的受者，脾動脈與供者肝動脈吻合重建肝動脈血流也是不錯的選擇，避免了血管搭橋。（2）供受者膽管嚴(yán)重不匹配（4 mm 比10 mm），目前原位肝移植中膽管端-端吻合重建中不常規(guī)放置T 管，因?yàn)槌Ｒ?guī)使用T 管可增加肝移植術(shù)后膽漏發(fā)生率，并不降低總體膽道并發(fā)癥和膽管炎發(fā)生率[19-21]。但存在供受者膽管不匹配、受者原發(fā)性硬化性膽管炎和冷缺血時間長等因素，應(yīng)考慮放置T 管[22-23]。本例患者膽管整形行端端吻合后放置T 管，術(shù)后無膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

BCS 在我國有較高的發(fā)病率，病因較為復(fù)雜[24-27]。肝癌是BCS 遠(yuǎn)期的一個并發(fā)癥，可能與長期的肝靜脈回流受阻有關(guān)，可引起中央靜脈周圍肝細(xì)胞壞死、增生，相鄰中央靜脈纖維化形成，最終導(dǎo)致肝硬化，隨著肝硬化進(jìn)展，轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟28-32]。因此，盡早積極處理肝靜脈或下腔靜脈狹窄以恢復(fù)肝臟血流，當(dāng)進(jìn)展到肝硬化、暴發(fā)性肝衰竭或肝癌，最好的治療方法是肝移植。本例患者有肝炎及嗜酒病史，在BCS 基礎(chǔ)上，促進(jìn)肝硬化加重，導(dǎo)致肝癌的發(fā)生發(fā)展。肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的預(yù)防非常重要[33-35]，本例患者應(yīng)用mTOR 抑制劑（西羅莫司）及快速早期快速撤除激素方案，隨訪8 個月余無BCS 復(fù)發(fā)征象，AFP 水平正常。

本例患者采用了腔靜脈切除橋式肝移植，主要創(chuàng)新在于經(jīng)腹部心包切開路徑實(shí)施房腔靜脈吻合，這一技術(shù)的主要難點(diǎn)在于在心臟不停跳情況下切除閉塞段的血管，重建移植肝肝上下腔靜脈與右心房流出道。這一技術(shù)要點(diǎn)包括：（1）BCS 受者的肝靜脈、肝上下腔靜脈因廣泛血栓與血栓機(jī)化、靜脈管壁斑塊變等因素，造成血管狹窄或閉塞，需完整切除病變血管，防止肝移植術(shù)后BCS 復(fù)發(fā)；（2）修肝時盡量保留供肝下腔靜脈的長度，必要時行血管橋接；（3）房腔靜脈吻合時，剪裁適度口徑，連續(xù)外翻縫合，血管長度要適中，吻合口無張力，吻合完畢后將橫膈與移植肝韌帶行縫合固定，防止術(shù)后腔靜脈扭曲狹窄。

綜上所述，經(jīng)腹腔心包路徑肝上下腔靜脈與右心房吻合肝移植治療BCS 是安全可行的，對于合并肝癌的患者也有較好的預(yù)后，為BCS 肝移植提供了另一種的技術(shù)路徑。但本研究病例數(shù)較少，且術(shù)前未行血管造影和血管成像檢查，影像學(xué)資料不夠完善，未來有待于對更大樣本進(jìn)一步研究和探討。