陳成然 許祥明 姚恩鋒 鄭功勝

腰椎間盤突出癥是骨科臨床常見疾病，主要表現(xiàn)為腰部疼痛、活動(dòng)受限，向下肢放射痛、麻木等癥狀，甚至出現(xiàn)下肢肌力減退、肌肉萎縮，病情較重時(shí)嚴(yán)重影響患者工作及日常生活。目前主要治療方法包括手術(shù)和保守，療效不一，手術(shù)治療一般費(fèi)用較高，遠(yuǎn)期效果不佳，易復(fù)發(fā)，絕大部分患者首選保守治療[1]。我科采用C臂機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯聯(lián)合推拿手法治療腰椎間盤突出癥，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2020年10月至2022年3月收治的腰椎間盤突出癥60例，均經(jīng)CT或MR確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎局部感染，凝血功能障礙，明顯的側(cè)隱窩或腰椎管狹窄，脊柱腫瘤或結(jié)核，妊娠期或哺乳期。男35例，女25例；年齡21～72歲，平均（45.5±0.6）歲；病程平均（4.5±0.5）年；臨床表現(xiàn)：?jiǎn)渭冄?3例（38.3%），腰及兩側(cè)下肢疼痛、麻木9例（15.0%），腰及一側(cè)下肢疼痛、麻木28例（46.7%）；L3～4節(jié)段突出12例（20.0%），L4～5節(jié)段突出22例（36.7%），L5至S1節(jié)段突出20例（33.3%），L4～5、L5至S1兩節(jié)段突出6例（10.0%）。

1.2 治療方法

60例患者均完善各項(xiàng)檢查（如凝血功能、生化全套、心電圖等），后采用C臂機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯聯(lián)合推拿手法治療1次。

1.2.1 神經(jīng)根阻滯具體操作

患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，在C臂機(jī)透視下正側(cè)位定位病變節(jié)段，確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)，做好標(biāo)記，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾固定，在脊柱后正中線旁開7～11 cm向上1.5～2 cm處，進(jìn)針點(diǎn)周圍皮膚局部浸潤(rùn)麻醉效果達(dá)成后，在C臂機(jī)透視下，用18 G外套管及20 G鈍頭穿刺針緩慢進(jìn)針，針尖抵達(dá)小關(guān)節(jié)突位置，C臂機(jī)透視正側(cè)位經(jīng)椎間孔到達(dá)神經(jīng)根出口處，回抽無(wú)腦脊液及血液后，用2 mL碘佛醇注射液行神經(jīng)根造影，透視下明確目標(biāo)神經(jīng)根，注入阻滯液（由復(fù)方倍他米松注射液1 mL+甲鈷胺注射液500 μg+維生素B12注射液1 mL+0.2%利多卡因利多卡因5 mL+0.9%氯化鈉注射液20 mL組成）。注入過(guò)程中如有胸悶、氣促、頭暈、心慌等不適癥狀，立即暫停注射，予吸氧、加速補(bǔ)液等對(duì)癥處理，一般不適癥狀3～5 min消失，消失后再緩慢向目標(biāo)神經(jīng)根注入剩余阻滯液。注射完畢后，患者取仰臥位休息10 min，配合推拿手法治療。

1.2.2 推拿手法治療

常規(guī)采用被動(dòng)直腿抬高法、牽引法、斜扳法、滾搖伸腿法、牽抖法等手法治療。① 被動(dòng)直腿抬高法：患者取仰臥位，術(shù)者一手把持患肢小腿部，另一手手掌置于患側(cè)膝部，且使足背伸，逐步增大抬高度數(shù)，動(dòng)作重復(fù)進(jìn)行。② 牽引法：患者仰臥位，予以放松，助手站立于患者頭部，雙上肢通過(guò)腋下固定住患者，術(shù)者站立于患者床尾部，扶患者雙腿，行持續(xù)牽引。③ 斜扳法：患者側(cè)臥位，醫(yī)生站在患者腰邊，用左手壓住患者肩部向前推，右手抱住患者髖部大腿牽引后伸，使腰部扭轉(zhuǎn)。術(shù)者換另一側(cè)再重復(fù)此操作。④ 滾搖伸腿法：患者取仰臥位，術(shù)者再站在患者右側(cè)，用右手扶住小腿，左手用力按壓膝關(guān)節(jié)，牽引后伸，使右腿迅速伸直。術(shù)者再換另一側(cè)重復(fù)行操作。⑤ 牽抖法：患者取俯臥位，患者雙手固定于手術(shù)床頭，術(shù)者站立于患者尾側(cè)，用力扶住固定患者的小腿并抖腰。一般根據(jù)患者腰椎間盤突出節(jié)段、體質(zhì)、年齡等狀況辨證選用2～3種手法治療，如身體強(qiáng)壯者采用被動(dòng)直腿抬高法、牽引法、斜扳法，身體瘦弱者采用被動(dòng)直腿抬高法、滾搖伸腿法、牽抖法等，每個(gè)手法治療時(shí)間約5 min。施行手法治療過(guò)程要輕柔，避免暴力手法，根據(jù)患者不同體質(zhì)調(diào)整手法強(qiáng)度。推拿手法治療完畢后，平躺5 min后將患者推回病房臥床休息。治療后3周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，3周后逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度，逐漸恢復(fù)到正常生活。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用改良MacNab評(píng)價(jià)。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。

2 結(jié)果

60例患者治療過(guò)程均順利，治療中及治療后未見明顯并發(fā)癥；均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月。優(yōu)18例（30.0%），良15例（25.0%），可12例（20.0%），差15例（25.0%），優(yōu)良率55.0%，有效率75.0%。

3 討論

腰椎間盤突出癥病理機(jī)制為腰椎間盤突出纖維環(huán)破裂，突出髓核壓迫神經(jīng)根和髓核成分對(duì)神經(jīng)纖維的化學(xué)刺激[2]。多數(shù)患者經(jīng)過(guò)嚴(yán)格保守治療，癥狀可緩解，但仍有部分患者需進(jìn)一步采取治療方法[3]。神經(jīng)根阻滯聯(lián)合推拿治療具備以下優(yōu)勢(shì)：① 阻滯液配制合理。阻滯液中復(fù)方倍他米松是一種消炎作用極強(qiáng)合成皮質(zhì)類同醇，能降低細(xì)胞和細(xì)胞膜的通透性，有效減少炎性物質(zhì)滲出，減輕神經(jīng)根水腫，且其作用時(shí)間較長(zhǎng)，一般持續(xù)作用時(shí)間4周以上。甲鈷胺是一種內(nèi)源性輔酶B12，能提高神經(jīng)纖維的興奮，恢復(fù)神經(jīng)鍵的傳達(dá)，促使受損神經(jīng)恢復(fù)。維生素B12能促使受限神經(jīng)恢復(fù)，用于治療三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛等神經(jīng)痛。利多卡因具有止痛、麻醉作用，使局部血管擴(kuò)張，提高致痛物質(zhì)的排泄速度，從而減輕患者疼痛。四種藥物共同作用達(dá)到消除神經(jīng)根水腫、止痛，促使神經(jīng)恢復(fù)功能。② 給藥方式恰當(dāng)。本操作屬于局部靶向給藥，靶向給藥治療局部藥物濃度高，起效快，效果好特點(diǎn)。③ 本組在C臂機(jī)透視下操作，對(duì)腰椎間突出需治療節(jié)段間隙進(jìn)行精準(zhǔn)定位，為靶向精準(zhǔn)治療提供準(zhǔn)確定位基礎(chǔ)；C臂機(jī)成像及時(shí)清晰，時(shí)時(shí)掌握穿刺針到達(dá)的位置，避免盲目穿刺給患者帶來(lái)疼痛及醫(yī)源性損傷，大大降低操作風(fēng)險(xiǎn)。④ 靈活應(yīng)用辨證推拿手法，可有效糾正患者小關(guān)節(jié)紊亂，解除局部肌肉痙攣，使受累神經(jīng)根粘連得到一定程度松解，改善局部組織血液循環(huán)，促使炎癥介質(zhì)吸收，減輕患者疼痛。

神經(jīng)根阻滯聯(lián)合推拿治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：① 腰椎間盤突出的影像學(xué)節(jié)段與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)，效果理想；但若只注重腰椎間盤影像學(xué)表現(xiàn)，而忽視臨床癥狀和體征，易導(dǎo)致操作失敗，值得警惕。② 單節(jié)段腰椎間盤突出癥療效優(yōu)于多個(gè)節(jié)段腰椎間盤突出癥，行神經(jīng)根阻滯選擇癥狀明顯節(jié)段進(jìn)行操作，一般選擇一個(gè)節(jié)段操作，由于在局部麻醉下操作，無(wú)法行多個(gè)節(jié)段操作。③ 對(duì)于腰椎管狹窄或較嚴(yán)重椎體不穩(wěn)定，再加自身代償及平衡性較差，往往效果不佳。④ 對(duì)于糖尿病尤其血糖控制不佳患者慎用，由于神經(jīng)阻滯液應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素，易引起反應(yīng)性血糖升高，導(dǎo)致感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

本文結(jié)果顯示，在C臂機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯聯(lián)合推拿手法治療腰椎間盤突出癥效果滿意，能有效改善患者臨床癥狀。