陳潔，司夢(mèng)鴿，嚴(yán)冬

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023）

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019》指出，目前我國(guó)有近3.3 億的心血管病患者，每5 例患者中就會(huì)有2例死于心血管病，其病死率遠(yuǎn)大于其他疾?。?］。動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）作為一種發(fā)生在血管內(nèi)皮細(xì)胞的慢性炎癥性疾病，是腦卒中、缺血性心臟病等急性心血管疾病發(fā)生和病死的主要原因［2］。因此，如何有效防治動(dòng)脈粥樣硬化，是目前亟待解決的問(wèn)題。AS 的主要表現(xiàn)為脂質(zhì)和炎癥細(xì)胞在血管內(nèi)皮堆積形成斑塊，故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以調(diào)脂穩(wěn)斑為主，但也只能達(dá)到緩解癥狀的目的。本文以“少陽(yáng)為樞”為著眼點(diǎn)，探究中醫(yī)防治動(dòng)脈粥樣硬化的新思路，以挖掘中醫(yī)潛能，或拓寬治療范圍。

1 “少陽(yáng)為樞”的理論內(nèi)涵

“少陽(yáng)為樞”首見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論第六》“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”［3］，《說(shuō)文解字》曰：“樞，戶(hù)樞也”，《辭?！氛J(rèn)為其乃“事物運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵”，關(guān)于少陽(yáng)的樞機(jī)作用，歷代醫(yī)家各抒己見(jiàn)，均有其獨(dú)特的理解。筆者從臟腑角度出發(fā)，探討少陽(yáng)作為樞機(jī)，在協(xié)調(diào)臟腑活動(dòng)方面起到的關(guān)鍵性作用。

1.1 少陽(yáng)與心

《靈樞·經(jīng)脈》曾云：“三焦手少陽(yáng)之脈，起于小指次指之端……布膻中，散絡(luò)心包，下膈，遍屬三焦”［4］，又云：“足少陽(yáng)之正……循胸里，屬膽，散之上肝，貫心”［4］。說(shuō)明從經(jīng)脈循行角度來(lái)看，手足少陽(yáng)經(jīng)脈皆與心相連，在生理上有直接的聯(lián)屬關(guān)系?！鹅`樞·海論》曰：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于藏府，外絡(luò)于肢節(jié)”［4］，“藏府”同“臟腑”，經(jīng)脈加強(qiáng)了臟腑與體表的聯(lián)系，在淺表的經(jīng)脈和在內(nèi)里的臟腑相互對(duì)應(yīng)，以達(dá)到溝通表里內(nèi)外的目的，當(dāng)人體遭受病邪侵襲時(shí)，病邪可循經(jīng)內(nèi)傳至臟腑?！鹅`樞·經(jīng)脈》有云：“膽足少陽(yáng)之脈……是動(dòng)則病口苦……心脅痛”［4］，《諸病源候論·卒苦煩滿又胸脅痛欲死候》也曾提出：“此由手少陽(yáng)之絡(luò)脈虛，為風(fēng)邪所乘故也。手少陽(yáng)之脈……布膻中，散絡(luò)心包……邪氣迫于心絡(luò)……故煩滿；乍上攻于胸……故煩滿而又胸脅痛也”［5］。因此，當(dāng)手足少陽(yáng)經(jīng)脈出現(xiàn)病變的時(shí)候，病邪順經(jīng)脈流竄，也常常會(huì)牽連及心而出現(xiàn)心系病變狀況。

《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》曾云：“心者，君主之官，神明出焉”［3］，心為藏神之臟，能夠主宰神明，可以統(tǒng)領(lǐng)人體精神、意識(shí)、思維、情感等生命活動(dòng)，且“心為五臟六腑之大主”，心神可以通過(guò)駕馭協(xié)調(diào)各臟腑之精氣來(lái)調(diào)控臟腑功能，因此膽腑之精氣也需依賴(lài)心神的主導(dǎo)從而發(fā)揮正常功能。又云：“膽者，中正之官，決斷出焉”［3］，是指在精神意識(shí)思維活動(dòng)中，膽剛正果決，不偏不倚，有決斷的功能，能夠防御和消除某些精神刺激的不良影響，維持精神情志的平和，調(diào)控氣血運(yùn)行?！靶臑樯裰?，膽為神之樞”［6］，可見(jiàn)二者在調(diào)節(jié)神志方面相互協(xié)調(diào)配合，以心主神作為判斷事物的核心，以膽為協(xié)助，共同調(diào)節(jié)人體的精神情志活動(dòng)。

《四圣心源·卷二》載：“少陰以君火主令，手少陰心，火也”［7］，心為君主之官，故稱(chēng)心火為君火。又有：“手少陽(yáng)以相火主令，足少陽(yáng)以甲木而化氣于相火”［7］，膽腑之氣化生相火，通過(guò)三焦宣布全身?；馂樵旎⒅畽C(jī)，不能不動(dòng)，不可以妄動(dòng)，是貫穿五時(shí)，游走五臟的根本動(dòng)力［8］?！端貑?wèn)·天元紀(jì)大論》曰：“君火以明，相火以位”［3］，闡明了君火與相火之間互相資助，相互協(xié)調(diào)的關(guān)系。君，尊也，代表最高統(tǒng)治者；相，臣也，有輔佐、扶助之意。正常生理狀態(tài)下，君相安位，各司其職，相火需得在君火的統(tǒng)帥下才能發(fā)揮正常的生理功能，同時(shí)，相火寄居在膽腑之內(nèi)，游行三焦，外達(dá)肌膚，內(nèi)至臟腑，溫煦周身，激發(fā)各臟腑功能，保持臟腑氣機(jī)如常，能夠協(xié)助君火，推動(dòng)人體生理功能［9］。相火守位，是溫煦臟腑，保證身體功能正常運(yùn)行的內(nèi)在動(dòng)力。

1.2 少陽(yáng)與脾胃

《慎齋遺書(shū)·陰陽(yáng)藏府》云：“陽(yáng)之初生而始發(fā)，則從膽，膽為轉(zhuǎn)陰至陽(yáng)之地，為少陽(yáng)，是陽(yáng)之樞也”［9］，足少陽(yáng)膽為人體的初生之陽(yáng)，代表著人體的初生之氣，陽(yáng)氣萌發(fā)則萬(wàn)物復(fù)蘇，對(duì)于臟腑組織有溫煦推動(dòng)作用。《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》言：“膽者，少陽(yáng)春升之氣，春氣升則萬(wàn)化安，故膽氣春升，則余臟從之”［10］。膽具有升發(fā)調(diào)達(dá)之性，能夠激發(fā)臟腑功能，疏泄臟腑之氣。又有《醫(yī)學(xué)求是·血證求原論》云：“樞軸運(yùn)動(dòng)，中氣得以運(yùn)行，脾升胃降，有賴(lài)少陽(yáng)之轉(zhuǎn)樞焉”［11］。這說(shuō)明少陽(yáng)之氣對(duì)于臟腑功能的激發(fā)調(diào)節(jié)作用在脾、胃二臟的腐熟運(yùn)化、升降運(yùn)動(dòng)中體現(xiàn)的最為淋漓盡致。少陽(yáng)腑分膽與三焦，各司其職，共助脾胃運(yùn)化。脾胃需得依賴(lài)膽氣升發(fā)，消化吸收水谷，轉(zhuǎn)輸、布散水精，調(diào)節(jié)水液代謝的功能才能正常進(jìn)行。此外，膽內(nèi)藏有膽汁，對(duì)于飲食物的消化又起到了協(xié)同促進(jìn)作用?！峨y經(jīng)·三十一難》云：“三焦為水谷之道路，氣之所終始”［12］。三焦為“遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜”［13］，是人體氣、液、火的通道，能夠宣達(dá)內(nèi)外，游行上下，為水谷精微的運(yùn)行提供了道路。在脾胃的腐熟受納、升清降濁的過(guò)程中，二者猶如水谷精微代謝這條流水線的起始與終點(diǎn)，一則為其提供動(dòng)力，一則為其提供道路。簡(jiǎn)而言之，少陽(yáng)與脾胃的關(guān)系主要體現(xiàn)在津血生成和布散兩個(gè)方面，從而更好地發(fā)揮它們對(duì)于全身臟腑組織、形體官竅的滋潤(rùn)濡養(yǎng)作用。

1.3 少陽(yáng)與肝

《靈樞·經(jīng)脈》載：“膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥……貫膈，絡(luò)肝”［4］。肝膽互為表里之臟，在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》云：“陽(yáng)予之正，陰為之主”［3］。陰陽(yáng)之間，以陽(yáng)為主導(dǎo)，陰為從屬。肝體陰而用陽(yáng)，肝內(nèi)藏血液，本為陰臟，但其主疏泄功能的體現(xiàn)則以陽(yáng)為主。膽為陽(yáng)木，為陽(yáng)中之少陽(yáng)，因此肝膽二臟之間，雖肝為臟，膽為腑，但肝臟功能需要以膽為依托，由膽所決斷?！额?lèi)經(jīng)·臟象類(lèi)》言：“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強(qiáng)，非膽不斷，肝膽相濟(jì)，勇敢乃成”［14］。肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，能夠調(diào)暢人體情志，肝主謀慮，膽主決斷，二者相成互濟(jì)，謀慮定而后決斷出。由此可知，肝、膽二臟在生理活動(dòng)上相輔相成，肝臟肝疏泄氣機(jī)，調(diào)暢情志的功能需要少陽(yáng)之氣的判斷和決定，以更好地發(fā)揮其作用。

綜上所述，少陽(yáng)作為樞機(jī)，能夠從多個(gè)方面協(xié)調(diào)臟腑活動(dòng)。其內(nèi)涵主要體現(xiàn)在津血的生成與運(yùn)行、相火的宣發(fā)輸布、氣機(jī)的暢達(dá)以及精神情志活動(dòng)的調(diào)節(jié)等方面。對(duì)于維持機(jī)體陰陽(yáng)平衡，調(diào)控氣血津液的輸布，恢復(fù)人體正常的生命活動(dòng)具有至關(guān)重要的作用。

2 AS的發(fā)病機(jī)制

2.1 病位

中醫(yī)古籍中并沒(méi)有關(guān)于AS 相對(duì)應(yīng)的病名?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)AS 的臨床特征，多將其歸于“眩暈”“頭痛”“胸痹心痛”等范疇?！睹麽t(yī)雜著》云：“脈者，血之隧道也，血隨氣行，周流無(wú)停”［15］，馮文偉等［16］提出“脈絡(luò)積”的理論，認(rèn)為早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，就已經(jīng)初步形成了“心-血-脈循環(huán)系統(tǒng)”的概念；李紅蓉等［17］認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化屬于“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”，中醫(yī)學(xué)“脈”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“血管”在解剖形態(tài)上具有同一性。由此可見(jiàn)，脈道可將心臟生成的血液運(yùn)輸至全身臟腑組織，發(fā)揮濡養(yǎng)和津血交換的作用，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血管類(lèi)似。

2.2 病因病機(jī)

AS 的病理表現(xiàn)為動(dòng)脈管壁變硬、增厚，并喪失彈性，引發(fā)管腔狹窄，且會(huì)有黃色粥樣脂質(zhì)積聚在血管內(nèi)膜，甚至形成脂質(zhì)斑塊的過(guò)程。由上文可知，脈道與血管在結(jié)構(gòu)與功能上具有同一性，因此筆者認(rèn)為，可以將AS的中醫(yī)病因歸納為心主血脈功能受損，病理產(chǎn)物堆積在脈道，引發(fā)血流不暢所致。實(shí)際上，本病雖病在血脈，然其根在臟腑。因機(jī)體受邪導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡，臟腑功能紊亂，氣血津液代謝失調(diào)則是主要誘因。

心主血脈功能的正常運(yùn)行，必須以心氣的充足、心血的充盈以及脈道的通暢為基本的前提條件。少陽(yáng)與心在經(jīng)脈上相聯(lián)，當(dāng)少陽(yáng)受邪時(shí)，病邪可由表及里，循經(jīng)上犯至心，累及心臟病變。邪氣易擾心神，且此時(shí)膽腑已經(jīng)受邪造成其判斷決定事物的能力不足，在此雙重作用之下人體情志失調(diào)，出現(xiàn)心神渙散，精神抑郁的狀況。神能馭氣，心神不足則心氣必然受損，影響心氣的充足。氣有余便是火，“膽氣通于心”，若病邪導(dǎo)致膽氣郁滯，不得宣發(fā)，郁而化火，膽為甲木，心屬火，則易母病及子，出現(xiàn)心火偏旺?！毒霸廊珪?shū)》曾云：“相火熾則君火亦炎，此以有形者病及無(wú)形者也［18］”，便是此理。由此可知，少陽(yáng)受邪，損害心神，或氣郁化火，都會(huì)傷及心氣，最終影響心氣的推動(dòng)固攝作用，使得血液無(wú)法正常在脈中運(yùn)行。

少陽(yáng)為脾胃的運(yùn)化功能提供動(dòng)力和道路。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”［4］，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運(yùn)化的水谷精微通過(guò)三焦通道到達(dá)心臟，在心陽(yáng)“奉心化赤”作用，生成赤色血液。因“津血同源”，津液也可進(jìn)入孫脈與營(yíng)氣結(jié)合轉(zhuǎn)化成血液，最終與心臟化生的血液一起由脈道輸送至全身。實(shí)際上，心血的充盈，直接受后天脾胃的資助，但依賴(lài)于膽氣的升發(fā)與三焦通道的暢達(dá)，同時(shí)調(diào)節(jié)脾胃升清降濁，自此則血液化生無(wú)礙，化源充足。

脈道的通利取決于脈道自身以及病理產(chǎn)物的堆積。“脈為血之府”，脈道的功能優(yōu)劣主要依靠陰液的滋潤(rùn)濡養(yǎng)，血液和津液同屬人體陰液，均來(lái)源于脾胃化生的水谷精微，由膽氣所升發(fā)，通過(guò)三焦輸布于全身脈道。若少陽(yáng)樞機(jī)不利，脾胃升降受阻，陰液生成不足，無(wú)法滋養(yǎng)脈道，則脈道變硬，管腔狹窄。脂質(zhì)代謝異常和血液的高凝狀態(tài)是AS 斑塊形成的初始原因。中醫(yī)學(xué)將血液的高凝狀態(tài)、血栓形成、脂斑形成等視為血瘀證，血中之瘀的病理實(shí)質(zhì)多反映高凝狀態(tài)［19］。此外，研究表明，痰飲之證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高脂血癥和血管內(nèi)血液的高凝狀態(tài)較為相符［20］。痰瘀作為有形之邪，長(zhǎng)久停留脈道，是阻礙氣血運(yùn)行的主要原因?！堆C論》云：“木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”［21］。若肝膽疏泄失職，無(wú)力推動(dòng)津血在脈中運(yùn)行，且三焦不通，津血的輸布障礙，久而久之積飲成痰，血滯為瘀，最終出現(xiàn)痰瘀互結(jié)的病理狀態(tài)?！兜は姆ā诽岢觯骸白詺獬煞e，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”［22］。說(shuō)明痰瘀既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，二者共同作用，導(dǎo)致AS的發(fā)生。

3 從少陽(yáng)論治AS

3.1 和解少陽(yáng)，瀉膽?zhàn)B心

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》107 條，“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”［23］，該方是治療少陽(yáng)樞機(jī)不利，相火妄動(dòng)擾心，導(dǎo)致心神受損，血脈不暢的代表方劑。方中柴胡、黃芩合用，是疏泄少陽(yáng)經(jīng)氣滯、清少陽(yáng)經(jīng)郁熱的經(jīng)典組合，大黃與桂枝配伍加強(qiáng)活血通絡(luò)之效，龍骨、牡蠣能夠重鎮(zhèn)安神，佐以茯苓、大棗以健脾寧心安神，若心神不安癥狀較重，還可加茯神、夜交藤等養(yǎng)血安神。全方心膽同治，既能和解少陽(yáng)樞機(jī)，又能制相火妄動(dòng)同時(shí)養(yǎng)心恢復(fù)心主神與心主血脈的功能。龔濤［24］通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)柴胡加龍骨牡蠣湯能夠有效降低血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物的水平，同時(shí)降低血壓?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，本方可以調(diào)節(jié)心血管功能，提高血管壁彈性，延緩AS 進(jìn)程［25］。李靜等［26］認(rèn)為本方集“血脈之心”與“神明之心”雙心一體，在改善血管病變的同時(shí)又能調(diào)暢情志，能夠有效改善冠心病并抑郁患者的臨床癥狀，提高心功能，降低血脂水平，乃“雙心同治”的代表性方劑。

3.2 和解少陽(yáng)，和胃調(diào)脾

小柴胡湯是和解少陽(yáng)的代表方劑，能夠升少陽(yáng)以溫脾陽(yáng)，促進(jìn)脾胃功能的運(yùn)行。王政山等［27］認(rèn)為本方暗含理中丸之意，輔助少陽(yáng)陽(yáng)氣，健脾升清助運(yùn)，使脾升胃降，中焦樞紐運(yùn)轉(zhuǎn)靈活，保障少陽(yáng)樞機(jī)和調(diào)。高嘉瑋等［28］認(rèn)為小柴胡湯之“和”法亦可作“合”而解，合驅(qū)邪與扶正于一法，在緩緩瀉實(shí)的同時(shí)又具有徐徐補(bǔ)虛的功效，既能祛除表里之邪，又能恢復(fù)中焦脾胃之氣，祛邪氣與補(bǔ)氣血兼?zhèn)?。韋愛(ài)歡［29］認(rèn)為，和解少陽(yáng)，養(yǎng)血行氣是治療心血管疾病的根本大法，以小柴胡湯治療因動(dòng)脈粥樣硬化所引起的心絞痛、心肌梗死等，療效顯著。

3.3 和解少陽(yáng)，祛痰化瘀

大柴胡湯是在小柴胡湯基礎(chǔ)上去人參、甘草，加芍藥、枳實(shí)所化裁而來(lái)的。方中大黃苦寒，能瀉下攻積、逐瘀通經(jīng)；枳實(shí)苦、辛，微寒，可破氣消積、化痰散痞，二藥合用，加強(qiáng)破血行氣、消痰祛瘀之功；芍藥具有柔肝緩急之效，又能促進(jìn)氣機(jī)的調(diào)暢。本方專(zhuān)治少陽(yáng)與陽(yáng)明同時(shí)出現(xiàn)病變的情況，在保留了小柴胡湯瀉少陽(yáng)經(jīng)郁熱的同時(shí)又增強(qiáng)了瀉陽(yáng)明熱結(jié)的作用，能夠祛除停留于脈道的痰、瘀等有形之邪。此外，若出現(xiàn)脅痛劇烈者，還可加川楝子、延胡索以行氣活血止痛。鄭嫻等［30］認(rèn)為，大柴胡湯能夠斡旋樞機(jī)，暢通血脈，切中AS中醫(yī)病機(jī)；現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大柴胡湯能通過(guò)調(diào)節(jié)血脂、抗氧化、降低炎癥因子水平、抑制平滑肌細(xì)胞遷移等發(fā)揮抗AS的作用［19］。

4 小結(jié)

“樞機(jī)利則百氣轉(zhuǎn)”，氣血津液的生成和運(yùn)化，相火的輸布，精神情志的調(diào)暢實(shí)際上都是氣的規(guī)律性運(yùn)動(dòng)的體現(xiàn)。少陽(yáng)作為樞機(jī)，能夠調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，協(xié)調(diào)臟腑活動(dòng)，恢復(fù)人體物質(zhì)代謝和能量轉(zhuǎn)化的動(dòng)態(tài)平衡，使新陳代謝過(guò)程完整。通過(guò)和解少陽(yáng)樞機(jī)，通明心神，布散相火，激發(fā)脾胃之升清降濁，促進(jìn)肝膽之疏泄調(diào)達(dá)，則陰陽(yáng)開(kāi)闔有度，氣血和調(diào)，血脈通利，津液輸布有序。此時(shí)，真陰充盈，脈道通暢，痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物散而不結(jié)。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的治療，可以考慮從少陽(yáng)論治，以“調(diào)理樞機(jī)”為治療大法，以達(dá)到瀉膽?zhàn)B心、和胃調(diào)脾、祛痰化瘀的目的，最終恢復(fù)心主血脈功能，從而延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程。