李佳慧，胡曉麗

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110847）

中風(fēng)，也可以稱為腦卒中，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中急性腦血管病，主要包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩種類型。中風(fēng)的主要臨床表現(xiàn)為偏癱、肌膚麻木不仁、口舌歪斜、言語謇澀，甚至突然昏倒及不省人事。因其發(fā)病急，變化迅速，具有“風(fēng)善行而數(shù)變”的特點(diǎn)，故名為中風(fēng)。中風(fēng)具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)“五高”特點(diǎn)，是危害中國(guó)國(guó)民健康的重大慢性疾病，也是我國(guó)中老年人死亡、殘疾的首位原因。隨著社會(huì)人口的老齡化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程的飛速發(fā)展，中風(fēng)危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)愈發(fā)明顯。據(jù)報(bào)道［1］，中風(fēng)已成為我國(guó)農(nóng)村居民第二大死亡原因（占所有死亡病因的24.16%）、為城市居民第三位死亡原因（占所有死亡病因的20.53%）。

吞咽困難是指由于各種原因?qū)е聼o法安全、有效地將口腔中的飲食物送至胃中的過程，是中風(fēng)患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率達(dá)52%～77.4%［2-3］。在眾多中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并未發(fā)現(xiàn)可與之嚴(yán)格對(duì)應(yīng)的特定病名的記載，醫(yī)家們依據(jù)本病的主要臨床特點(diǎn)和癥狀，將其歸屬于“中風(fēng)”“喉痹”“噎膈”“喑痱”范疇。人的吞咽中樞在延髓，吞咽困難是傷及延髓或者傷及支配延髓的高級(jí)中樞導(dǎo)致。吞咽困難又稱球麻痹，根據(jù)不同部位的腦損傷區(qū)可分為真性球麻痹與假性球麻痹兩種［4］。延髓內(nèi)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核團(tuán)和延髓內(nèi)的迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)和副神經(jīng)以及有關(guān)的顱神經(jīng)受損時(shí)導(dǎo)致的吞咽障礙稱之為真性球麻痹。延髓是由大腦皮層等高級(jí)中樞通過腦干皮層束調(diào)節(jié)和控制，因此，病變位于橋腦內(nèi)或橋腦上方，導(dǎo)致延髓腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核失去上部神經(jīng)的控制，引起的吞咽困難稱之為假性球麻痹［5］。筆者將不同針刺方法對(duì)中風(fēng)后吞咽困難的治療效果進(jìn)行了歸納總結(jié)，綜述如下。

1 普通針刺療法

1.1 頭針療法

頭針療法是將頭部劃分為區(qū)域，針對(duì)相應(yīng)功能，進(jìn)行取穴針刺治療。大腦皮層是調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)和控制軀干運(yùn)動(dòng)的最高級(jí)中樞，是神經(jīng)元細(xì)胞聚集的地方?！邦^為諸陽之會(huì)”也就是說所有陽經(jīng)都在頭面部循行，所有陰經(jīng)的經(jīng)別與其相表里的陽經(jīng)匯合后到達(dá)頭面部；且“頭為精明之府”，以此經(jīng)絡(luò)理論結(jié)合大腦皮層的定位功能，針刺能起到通關(guān)開竅、調(diào)和氣血的作用。

研究表明，針刺頭部雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)（前神聰穴至懸厘穴連線）及感覺區(qū)（百會(huì)穴至曲鬢穴連線）的下2/5 區(qū)域，可有效改善腦卒中后吞咽困難的癥狀，其原因是針刺雙側(cè)頭部可能通過提高吞咽皮質(zhì)興奮性來改善皮質(zhì)型中風(fēng)后吞咽障礙患者的ODT（口腔啟動(dòng)延遲時(shí)間）與OTT（口腔傳送時(shí)間）［6-8］。李彥嬌等［9］采用方氏頭針聯(lián)合冰刺激對(duì)40 例患者進(jìn)行治療，利用洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)分（MWST）和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能（SSA）評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，治療組有效率90%，對(duì)照組有效率75%，證實(shí)了方式頭針聯(lián)合冰刺激的治療效果優(yōu)于單獨(dú)冰刺激治療。表明頭針能夠修復(fù)大腦的皮質(zhì)反射區(qū)，從而縮短患者的ODT 以及OTT?？谇弧⑸嗪脱什课挥诖竽X皮層的運(yùn)動(dòng)反射區(qū)，吞咽運(yùn)動(dòng)區(qū)域和周圍組織被頭針激活來增強(qiáng)相關(guān)器官的皮質(zhì)調(diào)控，從而改善吞咽功能，使患者的吞咽功能恢復(fù)迅速，效果顯著，值得推廣。

1.2 舌針療法

手少陰之別系舌本，足少陰之脈挾舌本，足太陰之脈連舌本、散舌下?？梢姡嗯c心、腎、脾三臟密切相關(guān)，臟腑氣血上營(yíng)于舌。針刺舌部不僅可以近部取穴，還能溝通遠(yuǎn)端臟腑經(jīng)絡(luò)，使麻痹的舌肌恢復(fù)。有學(xué)者［10-11］將中風(fēng)后吞咽困難患者行針刺廉泉穴治療，結(jié)果表明針刺廉泉穴可以刺激延髓內(nèi)的兩大神經(jīng)（舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)），針刺舌部穴位可以興奮延髓內(nèi)麻痹的兩大神經(jīng)，使周圍肌肉緊張，加快了吞咽功能的恢復(fù)。姜澤飛等［12］運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析針刺治療假性球麻痹所致吞咽困難的取穴規(guī)律，結(jié)果顯示針刺治療吞咽困難的選穴原則主要是近端取穴原則，重點(diǎn)是以風(fēng)池、廉泉穴為主的頸項(xiàng)部腧穴，且以前后穴位配合效果更為顯著。

綜上所述，選舌針治之，筆者在閱讀文獻(xiàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)臨床主要選取了廉泉穴位，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的原則，并且通過針刺廉泉穴，可激發(fā)心、腎、脾經(jīng)的經(jīng)氣，氣能行血，可激發(fā)氣血上達(dá)于咽部，修復(fù)了遲緩的舌肌。除此之外，針刺廉泉穴可以促使兩大傳導(dǎo)神經(jīng)功能的恢復(fù)，并重建損傷的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能，使重復(fù)的良性信號(hào)可以重新傳遞至兩側(cè)受損傷的皮質(zhì)延髓束，恢復(fù)其對(duì)舌周圍肌肉的控制，最終修復(fù)松弛的舌肌反射和咽反射，促使吞咽功能的恢復(fù)，降低吸入性肺炎的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

1.3 項(xiàng)針療法

從現(xiàn)代解剖學(xué)的角度來看，枕動(dòng)、靜脈和枕小神經(jīng)分布在頸項(xiàng)淺表層，深層有椎動(dòng)脈、椎靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和枕大小神經(jīng)分支分布。因此，項(xiàng)針療法可以促進(jìn)周圍麻痹的神經(jīng)功能的修復(fù)進(jìn)程和周圍血腫的吸收，使痙攣血管擴(kuò)張，從而增加血流量，明顯改善血液循環(huán)，為促進(jìn)建立腦血管側(cè)支循環(huán)可以起到代償功能［13］。余靜等［14］利用頭項(xiàng)針治療吞咽障礙，利用功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）和吞咽生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評(píng)分，治療組的治療率和有效率優(yōu)于對(duì)照組，顯示頭針、項(xiàng)針相輔相成，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可有效改善吞咽功能。以“高氏項(xiàng)針”法治療卒中后吞咽障礙，研究結(jié)果表明針刺可刺激舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)，使興奮傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)或延髓，幫助大腦皮質(zhì)恢復(fù)對(duì)皮質(zhì)腦干束的控制，使破壞的吞咽神經(jīng)反射弧重新建立，進(jìn)而減輕和緩解吞咽障礙［15-18］。采用“環(huán)頸七針針刺法”治療中風(fēng)后吞咽困難患者，結(jié)果治療后治療組效果更優(yōu)（P＜0.05），且針刺后無明顯的不良反應(yīng)［19-20］。

項(xiàng)針主要選取風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、啞門等穴，主要采用捻轉(zhuǎn)、提插補(bǔ)瀉手法。這些穴位周圍滿布血管和神經(jīng)，以上實(shí)驗(yàn)表明針刺頸部穴位可以改善椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán)，增加后循環(huán)的血流量，并且可以興奮神經(jīng)的傳導(dǎo)，從而改善患者的吞咽功能，減少誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生。

1.4 眼針療法

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就論述過眼睛與五臟六腑之間的聯(lián)系，《素問·五臟生成》中載：“五臟六腑之精氣皆上注于目”，西晉《針灸甲乙經(jīng)》中有言：“五臟六腑，心為之主……故五臟六腑之津液，盡上滲于目?！倍急砻髁烁鞔笈K腑與眼密切相關(guān)。在20世紀(jì)70年代，彭靜山教授則根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論與“五輪八廓”學(xué)說首次創(chuàng)立了眼針療法。中風(fēng)的基本病機(jī)為臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上擾清竅；并且經(jīng)過多年臨床研究表明，眼針具有調(diào)暢氣機(jī)、活血通絡(luò)的作用［21-22］。馬晴等［23］根據(jù)彭氏眼針［24］取穴原則，采取眼針帶針運(yùn)動(dòng)療法治療中風(fēng)后吞咽障礙，結(jié)果顯示，治療組總有效率（83.3%）明顯高于采用單純康復(fù)的療法（60.0%），眼針帶針運(yùn)動(dòng)效果更為顯著，并能降低并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 芒針療法

芒針具有選穴少、進(jìn)針深、得氣快等特點(diǎn)，通過循經(jīng)透刺，使針直達(dá)病所，起到通絡(luò)利咽、調(diào)和氣血的作用。江中艷等［25］以芒針透刺為法治療中風(fēng)后吞咽困難，結(jié)果顯示芒針透刺風(fēng)府穴可以改善中風(fēng)恢復(fù)早期腦組織缺血供氧量，并且深刺風(fēng)府穴可以快速得氣而增強(qiáng)治療吞咽障礙的療效?，F(xiàn)代研究表明，在針刺天突穴的針法中，芒針針刺法效果最佳，結(jié)果具有顯著性意義［26］。天突穴為任脈和陰維脈的交會(huì)穴，具有疏通舌絡(luò)的作用。

查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在芒針透刺治療吞咽困難的臨床研究并不多見，數(shù)據(jù)缺乏。其主要原因筆者認(rèn)為是由于在治療過程中，透刺穴位得氣時(shí)，給患者帶來的酸麻脹痛的感覺更加強(qiáng)烈，增加了患者的恐懼感；且針刺位置多為天突和風(fēng)府穴，對(duì)應(yīng)的深層解剖位置為氣管，在很大程度上增加了患者的心理負(fù)擔(dān)。芒針透刺不同經(jīng)脈的穴位，可以激發(fā)多條經(jīng)穴效應(yīng)，加強(qiáng)經(jīng)絡(luò)間的溝通，使氣血、陰陽得以平衡，從而達(dá)到為治其病，必治其本。

綜上，筆者認(rèn)為，芒針透刺治療吞咽困難的研究機(jī)制以及如何增強(qiáng)效果尚不明確，在臨床科研工作中仍需進(jìn)一步地研究與探討，為臨床工作治療提供科學(xué)的理論依據(jù)。

2 特殊針法

2.1 醒腦開竅法

石學(xué)敏教授認(rèn)為，腦中風(fēng)后吞咽困難的基本發(fā)病機(jī)制是神竅閉阻，氣機(jī)逆亂，神不導(dǎo)氣［27］，指出吞咽障礙配合完骨、風(fēng)池、翳風(fēng)以通關(guān)利竅。更多研究者將醒腦開竅法聯(lián)合神經(jīng)電刺激、呼吸訓(xùn)練等方法作為優(yōu)選方案治療吞咽障礙。李紅睿等［28］利用醒腦開竅法聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽困難；李章晗等［29］利用醒腦開竅法聯(lián)合呼吸訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙的患者，結(jié)果顯示醒腦開竅法聯(lián)合組可明顯改善腦卒中后吞咽困難的癥狀，增加咽部肌肉的活動(dòng)度，提高生活質(zhì)量。也有學(xué)者將醒腦開竅法和冰刺激、撳針等聯(lián)合應(yīng)用，取得顯著的臨床療效［30-31］。

綜上所示，醒腦開竅法聯(lián)合他法治療在改善吞咽困難和重建受損神經(jīng)方面優(yōu)于單純組，臨床中取得了顯著性的療效，減輕了患者和家庭的負(fù)擔(dān)，值得進(jìn)一步推廣。

2.2 通督調(diào)神法

通督調(diào)神針刺法是由國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)張道宗所創(chuàng)立，主要穴位是天突、風(fēng)府、翳風(fēng)和廉泉。白琳等［32］利用通督調(diào)神法治療卒中后吞咽困難，并對(duì)患者血紅蛋白、血清白蛋白水平進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后血紅蛋白和血清白蛋白均明顯升高（P＜0.05）。黃兵等［33］運(yùn)用項(xiàng)針聯(lián)合通督調(diào)神法治療卒中后吞咽困難，證明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺治療假性球麻痹患者，可明顯促進(jìn)其吞咽、語言及構(gòu)音障礙的改善?？梢姡朔梢源龠M(jìn)舌咽部的血液循環(huán)，降低炎癥反應(yīng)，對(duì)血液成分的改變起著一定的作用，從而治療吞咽障礙。

3 聯(lián)合針法

3.1 針?biāo)幝?lián)合

研究表明，針刺方法聯(lián)合中藥可以形成不同治療方法間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而更加有效的緩解腦中風(fēng)所造成的吞咽障礙后遺癥。肖隆灝等［34］選取通關(guān)利竅針刺法聯(lián)合脈絡(luò)舒通丸為治法，對(duì)186 例腦梗死后吞咽障礙的患者進(jìn)行干預(yù)治療，分別在治療前后對(duì)患者WST（評(píng)估吞咽障礙程度）、MMASA（改良曼氏吞咽能力評(píng)定量表）和SWAL-QOL 評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果表明脈絡(luò)舒通丸聯(lián)合組效果明顯優(yōu)于通關(guān)利竅針刺法對(duì)照組，且未觀察到其他不良事件。

可見針刺聯(lián)合藥物治療效果更佳，值得使用推廣。多種方法聯(lián)合起來，更好地體現(xiàn)了針刺療法的利咽通絡(luò)、通關(guān)利竅的作用。

3.2 經(jīng)顱磁聯(lián)合針刺療法

經(jīng)顱磁刺激（rTMS）療法是在大腦的特定部位，給予重復(fù)的刺激，從而刺激腦神經(jīng)細(xì)胞的神經(jīng)生理學(xué)反應(yīng)起到治療作用的一種療法。歐秀君等［35］采用rTMS刺激結(jié)合針刺舌三針治療腦卒中后吞咽障礙，利用VFSS（吞咽造影檢查）、PAS（誤吸量表）和FOIS 評(píng)估患者治療前后的吞咽功能。結(jié)果顯示，兩組較治療前相比均有明顯改善（P＜0.05），但治療組的PAS 和FOIS的改善程度優(yōu)于對(duì)照組。劉袁穎等［36］證明，rTMS 作用于大腦皮質(zhì)時(shí)提高了大腦皮質(zhì)的興奮性，增強(qiáng)了大腦皮質(zhì)的代償功能，并修復(fù)了中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)過程，縮短了延遲的神經(jīng)信號(hào)的潛伏期，從而修復(fù)皮質(zhì)腦干束功能，提高吞咽功能。

上述研究顯示，rTMS 結(jié)合針刺可以興奮大腦皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)反射區(qū)，恢復(fù)其麻痹的神經(jīng)的吞咽傳導(dǎo)功能，加快吞咽障礙的修復(fù)。此治療方法提供了一個(gè)全新的、無創(chuàng)的治療思路。

4 小結(jié)

吞咽困難不僅會(huì)給患者帶來一定程度的心理負(fù)擔(dān)，甚至還會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸入肺致肺炎、窒息和死亡等嚴(yán)重的后果［37］。有研究顯示，有吞咽困難并發(fā)癥的腦中風(fēng)患者比沒有此并發(fā)癥的腦中風(fēng)患者要多花費(fèi)4 510美元，住院時(shí)間要多出1倍以上［38-39］。

針灸治療吞咽困難的臨床療效已被證實(shí)，針灸治療方法多種多樣，有頭針、舌針、眼針等各種特色針法。面對(duì)不同的患者，針刺能采用“因人而異”的方法，治療操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少、安全便宜，在臨床中被廣泛認(rèn)可。

筆者閱讀眾多文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，針灸在治療吞咽困難的研究時(shí)仍存在很多不足，如目前觀察者多為短期療效觀察，缺少周期性隨訪，不能準(zhǔn)確地了解遠(yuǎn)期的治療效果；納入研究的樣本量過少，不具有全面性，存在數(shù)據(jù)的偏差；大多實(shí)驗(yàn)都為同一個(gè)治療方法有效性的對(duì)比，缺少不同方法之間療效的對(duì)比。除此之外，關(guān)于針刺治療吞咽困難的作用機(jī)制尚不明確，今后可利用動(dòng)物模型探索其具體的作用機(jī)制，以探求干預(yù)的最佳時(shí)間，以期帶來更加科學(xué)的治療手段。