王彥

脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折包含由低能量旋轉(zhuǎn)暴力或高處墜落導(dǎo)致的垂直壓縮暴力引起的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,通常需要手術(shù)治療［1］。脛骨骨干因其周圍軟組織覆蓋少,缺乏保護(hù),血供單一,受傷后易出現(xiàn)皮膚腫脹、局部水皰等情況［2］。且傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)易損傷局部組織,導(dǎo)致術(shù)后容易出現(xiàn)切口感染、骨折延遲愈合及內(nèi)固定物失效等情況。有限切開(kāi)技術(shù)通過(guò)在骨折端局部擴(kuò)大切口,在直視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位固定,對(duì)骨折端血運(yùn)影響較小,有利于術(shù)后軟組織覆蓋生長(zhǎng)及骨折愈合,屬于微創(chuàng)固定技術(shù)。本研究回顧性分析2015 年12 月～2020 年12 月本院骨傷科收治的30 例脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者,比較有限切開(kāi)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定與前外側(cè)L 型鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年12 月～2020 年12 月本院骨傷科收治的30 例脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各15 例。對(duì)照組年齡35～65 歲,平均年齡(50.33±9.14)歲。觀察組年齡29～65 歲,平均年齡(52.47±11.64)歲。兩組年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性或者病理性骨折患者；合并有嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥的患者。

1.2 方法 患者入院后給予急診骨釘牽引、完善相關(guān)檢查、消腫止痛對(duì)癥治療。觀察5～7 d,待腫脹消退后給予手術(shù)治療。若有腓骨骨折,術(shù)中先給予復(fù)位內(nèi)固定腓骨,以恢復(fù)脛腓骨長(zhǎng)度。

對(duì)照組采用前外側(cè)L 型鎖定鋼板內(nèi)固定治療,在脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)作切口,長(zhǎng)約15 cm,暴露脛前肌腱,牽開(kāi)脛前肌腱,分離暴露脛骨中下段,復(fù)位骨折、恢復(fù)關(guān)節(jié)面后予克氏針臨時(shí)固定,取合適長(zhǎng)度的L 型鋼板進(jìn)行固定,經(jīng)X 線機(jī)證實(shí)骨折復(fù)位良好,雙氧水、生理鹽水沖洗切口,留置引流管,逐層縫合,術(shù)后予規(guī)范抗感染、消腫、止痛對(duì)癥處理。觀察組采用有限切開(kāi)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療,取內(nèi)踝弧形切口,近端延伸到骨折斷端近側(cè)。盡可能保護(hù)骨膜,沿骨膜將皮瓣向兩側(cè)分離,部分掀開(kāi)外側(cè)骨塊后暴露關(guān)節(jié)面。將遠(yuǎn)端骨折塊及破損的關(guān)節(jié)面復(fù)位,若部分骨折塊復(fù)位困難,可在脛骨前外側(cè)作小輔助切口,利用克氏針撬撥復(fù)位骨折塊,復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定。切口近端沿脛骨方向作皮下隧道,然后經(jīng)皮插入內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板予以固定。若有內(nèi)踝游離骨塊,可給予中空釘結(jié)合克氏針固定；若關(guān)節(jié)面尚有游離骨塊,可經(jīng)皮給予螺釘固定,術(shù)后常規(guī)傷口沖洗后縫合,給予抗感染、消腫、止痛對(duì)癥處理。兩組患者若有骨缺損區(qū),則給予植骨處理。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者隨訪至術(shù)后10～20 個(gè)月,比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及AOFAS 評(píng)分和VAS 評(píng)分。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。①切口愈合時(shí)間：術(shù)后每2 天換藥觀察切口情況,以切口未見(jiàn)滲血滲液的末次換藥時(shí)間為切口愈合時(shí)間。②骨折愈合時(shí)間：術(shù)后隨訪時(shí)每2 周拍攝X 線片評(píng)估骨痂生長(zhǎng)和骨折愈合情況,正、側(cè)位X 線片上至少有3 層皮質(zhì)獲得橋接骨痂為骨性愈合,完全負(fù)重后骨折斷端無(wú)痛,局部無(wú)叩壓痛［3］。③AOFAS評(píng)分：術(shù)后3 個(gè)月與末次隨訪采用AOFAS 評(píng)定患者踝關(guān)節(jié)功能,分別對(duì)疼痛、行走能力、步態(tài)、局小腿關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)對(duì)線進(jìn)行評(píng)價(jià),滿分為100 分,分值越高說(shuō)明關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好［4］。④VAS 評(píng)分：術(shù)后3 個(gè)月與末次隨訪采用VAS 評(píng)定患者疼痛程度,分值0～10 分,分值越高說(shuō)明疼痛程度越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為(137.67±25.29)min,術(shù)中出血量為(125.33±22.05)ml,切口愈合時(shí)間為(7.20±2.48)d,骨折愈合時(shí)間為(10.93±1.67)周；觀察組手術(shù)時(shí)間為(99.67±18.19)min,術(shù)中出血量為(94.67±14.53)ml,切口愈合時(shí)間為(5.47±1.60)d,骨折愈合時(shí)間為(10.67±1.63)周。兩組患者骨折愈合時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者AOFAS 評(píng)分和VAS 評(píng)分比較 術(shù)后3 個(gè)月,對(duì)照組AOFAS 評(píng)分為(76.93±4.51)分、VAS評(píng)分為(2.13±0.74)分,觀察組分別為(83.33±5.21)、(1.47±0.92)分；末次隨訪,對(duì)照組AOFAS 評(píng)分為(90.80±4.31)分、VAS 評(píng)分為(1.00±0.85)分,觀察組分別為(93.20±5.05)、(0.87±0.74)分；術(shù)后3 個(gè)月,觀察組AOFAS 評(píng)分高于對(duì)照組,VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；末次隨訪,兩組患者AOFAS 評(píng)分和VAS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者AOFAS 評(píng)分和VAS 評(píng)分比較(,分)

表2 兩組患者AOFAS 評(píng)分和VAS 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(1/15),觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0(0/15)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折因其受傷機(jī)制,常合并腓骨骨折或踝關(guān)節(jié)脫位,如不及時(shí)治療,還會(huì)影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,常需手術(shù)治療骨折并恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。脛骨骨干因其周圍軟組織覆蓋少,傷后易出現(xiàn)局部軟組織損傷,影響局部血液供應(yīng)［5］。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)因剝離軟組織過(guò)多,影響骨折表面軟組織覆蓋,影響骨折與傷口愈合,同時(shí)帶來(lái)較大的切口感染風(fēng)險(xiǎn)［6］。越來(lái)越多的研究表明,經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板和髓內(nèi)釘固定技術(shù)在避免加重軟組織損傷和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)中具有一定優(yōu)勢(shì),但在某些情況下,髓內(nèi)釘固定在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎性骨折中明顯受限,且容易造成應(yīng)力集中導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖釘斷裂［7］；而經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板則在恢復(fù)關(guān)節(jié)面骨折的解剖復(fù)位上略顯不足,因此術(shù)中應(yīng)盡量減輕對(duì)軟組織的剝離與損傷,降低切口并發(fā)癥,同時(shí)也要盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,對(duì)骨缺損予植骨處理［8］。目前比較流行的內(nèi)固定方式有前外側(cè)L 型鎖定鋼板內(nèi)固定及有限切開(kāi)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定,同時(shí)可輔助后側(cè)小解剖鋼板、板外螺釘及克氏針等以加強(qiáng)骨折內(nèi)固定牢固性及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。近來(lái)臨床上對(duì)脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的手術(shù)方法進(jìn)行了深入研究,希望能夠在恢復(fù)骨折及減輕軟組織損傷方面取得動(dòng)態(tài)平衡［9］。

傳統(tǒng)的前外側(cè)L 型鎖定鋼板內(nèi)固定治療中脛骨L 型鋼板植入能獲得較強(qiáng)的穩(wěn)定性,可對(duì)臨近關(guān)節(jié)面的骨塊起到有效支撐作用［10］。但由于切口過(guò)長(zhǎng),植入鋼板時(shí)剝離軟組織及骨膜較多,且由于L 型鋼板無(wú)法完全貼合骨面,在脛骨前方靠近關(guān)節(jié)面處占據(jù)較多空間,導(dǎo)致局部張力大,縫合困難,影響切口愈合［11］。同時(shí)鋼板會(huì)卡頓脛前肌腱,影響肌腱運(yùn)動(dòng)軌跡。過(guò)度牽拉及卡頓會(huì)造成術(shù)后患肢踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)乏力,影響患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),導(dǎo)致慢性疼痛［12-14］。經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床。其在植入時(shí)僅要求鋼板緊貼骨面,而無(wú)需過(guò)度剝離骨膜,有利于提高骨折愈合率［15-18］。但在臨床觀察中,脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折時(shí)經(jīng)常存在骨折部位筋膜組織內(nèi)翻嵌頓于骨折斷端內(nèi),導(dǎo)致骨折不愈合或者延遲愈合［16］。故在骨折復(fù)位時(shí)通常需將切口延伸至骨折近端,將嵌頓在骨折斷端內(nèi)的軟組織清除［17］。同時(shí),由于部分骨折累及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,需在脛骨前外側(cè)作小輔助切口協(xié)助骨折復(fù)位,以更好地避免出現(xiàn)短縮、成角畸形及關(guān)節(jié)面不平整［19-24］。經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板在脛骨遠(yuǎn)端可放置的螺釘較傳統(tǒng)L 型鋼板更多,可以起到多層次的內(nèi)部支撐作用,對(duì)脛骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨的固定更加有利。

本文研究結(jié)果顯示：兩組骨折愈合時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后3 個(gè)月,觀察組AOFAS評(píng)分高于對(duì)照組,VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；末次隨訪,兩組AOFAS 評(píng)分和VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述,有限切開(kāi)聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、切口恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),對(duì)術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及緩解術(shù)后疼痛均具有明顯優(yōu)勢(shì)。但本研究樣本量較小,數(shù)據(jù)分析可能存在偏倚,需加大樣本量進(jìn)一步研究。