哈達(dá),吳錦秋

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院,甘肅 蘭州 730000;2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

隨著人們戶(hù)外活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)量的增多,前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷的發(fā)病率也隨之上升[1]。ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是一種特殊類(lèi)型的ACL損傷,多見(jiàn)于兒童和青少年。臨床上治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的手術(shù)方式多樣,醫(yī)生依據(jù)患者的損傷情況和操作的難易程度選擇不同的手術(shù)方式,一般都能取得較好的療效。但目前對(duì)于兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),其治療方案爭(zhēng)議也較大。本文就手術(shù)治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的損傷機(jī)制及分型

ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折主要以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能受限為主要臨床表現(xiàn),好發(fā)于8～13歲兒童,占兒童膝關(guān)節(jié)損傷的2%～5%[2],且男孩的發(fā)病率一般高于女孩[3]。兒童脛骨近端骨骺尚未閉合,有較多的松質(zhì)骨,且ACL的膠原纖維直接和脛骨軟骨膜相連,故ACL脛骨止點(diǎn)為薄弱部位。因此,當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到暴力時(shí),ACL受到牽拉,極易發(fā)生ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[4]。

目前臨床上常用的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折分型是由Meyers等[5]提出并經(jīng)Zaricznyj[6]補(bǔ)充的骨折分型:Ⅰ型為無(wú)移位骨折或脛骨髁間棘前緣稍抬起;Ⅱ型為骨折塊部分移位,骨折前半部分1/3～1/2抬起并未完全分離,側(cè)位X線(xiàn)片上呈“鳥(niǎo)嘴樣”;Ⅲ型分為ⅢA和ⅢB型,其中ⅢA型骨折塊只累及ACL止點(diǎn),ⅢB型骨折塊累及整個(gè)髁間棘;Ⅳ型為粉碎性骨折。CT檢查對(duì)骨塊的可視化效果較好,但CT存在輻射,對(duì)兒童有一定的影響;MRI檢查沒(méi)有輻射暴露危險(xiǎn),能清晰顯示骨折塊移位程度和合并的軟骨損傷,能為臨床醫(yī)生提供有力的診斷和治療依據(jù)[7]。

2 兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的手術(shù)適應(yīng)證

對(duì)于Ⅰ型ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,因周?chē)浗M織未損傷,臨床醫(yī)生多采用石膏固定膝關(guān)節(jié)3～4周,固定期間扶拐不負(fù)重,定期復(fù)查骨折愈合情況;對(duì)于Ⅲ型和Ⅳ型ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,需行手術(shù)治療;但對(duì)于Ⅱ型ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是否采取手術(shù)治療,學(xué)界尚存在爭(zhēng)議。Prasad等[8]的研究結(jié)果顯示,采用手術(shù)治療的Ⅱ型ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者的膝關(guān)節(jié)纖維化率增高,而采用非手術(shù)治療的Ⅱ型ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者易發(fā)生ACL松弛。Adams等[9]認(rèn)為,骨折移位程度是臨床醫(yī)生決定是否采用手術(shù)治療的最重要因素。超過(guò)64%的臨床醫(yī)生對(duì)骨折塊移位≥3.5 mm的患者行手術(shù)治療,而且移位每超過(guò)1 mm,手術(shù)傾向就增加28%[10]。孫浩源等[11]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于Ⅱ型ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折合并軟骨損傷者,采取非手術(shù)治療很難實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位,應(yīng)早期采取關(guān)節(jié)鏡探查,清除嵌入骨折部位的軟組織,為骨折愈合提供良好環(huán)境。因此,對(duì)于Ⅱ型ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,我們認(rèn)為采取手術(shù)治療是非常必要的。

3 兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)

約40%的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者會(huì)合并半月板損傷[12],外側(cè)半月板后角損傷在臨床上最為常見(jiàn)[13]。對(duì)于此類(lèi)損傷,若長(zhǎng)時(shí)間未處理可能會(huì)引起骨折畸形愈合、ACL松弛和膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙等問(wèn)題[14]。Smith等[15]認(rèn)為,延遲治療此類(lèi)損傷,可能會(huì)增加手術(shù)的復(fù)雜性、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,從而增加術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬的概率。Diermeier等[16]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)運(yùn)動(dòng)要求較高的ACL損傷患者,延遲手術(shù)會(huì)繼發(fā)半月板和韌帶損傷;而未及時(shí)得到手術(shù)治療的兒童ACL損傷患者,繼發(fā)軟骨損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高[17]。因此,對(duì)于兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,應(yīng)盡早行手術(shù)治療,以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

4 兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的手術(shù)方案

Stallone等[18]研究發(fā)現(xiàn),得到正確有效治療的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患兒,骨折愈合率較高,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)較好。兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的手術(shù)治療方案主要有小切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)術(shù)2種。Niu等[19]的研究結(jié)果顯示,采用上述2種手術(shù)方法治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,術(shù)后均能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,但小切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率高于關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)術(shù)。小切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)很難處理半月板和膝關(guān)節(jié)周?chē)M織的損傷,術(shù)后還易發(fā)生膝關(guān)節(jié)粘連,延遲康復(fù)。孫浩源等[11]認(rèn)為,ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的關(guān)節(jié)鏡下分級(jí)與Meyers-McKeever分型的可靠性和準(zhǔn)確性一致,術(shù)前可將二者結(jié)合起來(lái)預(yù)判骨折及周?chē)M織的損傷情況。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)視野清晰,創(chuàng)傷小,可避免神經(jīng)和血管損傷[20],縮短住院時(shí)間,降低住院費(fèi)用。因此,目前臨床上治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折主要以關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)為主,該方法被認(rèn)為是治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[21]。

5 兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的內(nèi)固定物

手術(shù)治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的內(nèi)固定物主要包括螺釘、克氏針、縫線(xiàn)、帶線(xiàn)錨釘和Endobutton鋼板,目前臨床上應(yīng)用最多的是螺釘、縫線(xiàn)和帶線(xiàn)錨釘。鄧永等[22]認(rèn)為,骨折復(fù)位不準(zhǔn)確和固定不牢靠會(huì)引起膝關(guān)節(jié)前方不穩(wěn),影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。Anderson等[23]研究發(fā)現(xiàn),超高分子量聚乙烯縫合線(xiàn)的生物力學(xué)性能優(yōu)于縫合錨、聚二氧嘧啶酮縫合線(xiàn)和螺釘,并提出內(nèi)固定物的固定強(qiáng)度超過(guò) 300 N 才能防止術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)失敗。Li等[24]的研究結(jié)果顯示,內(nèi)固定物的極限破壞載荷由大到小依次為2條FiberWire縫線(xiàn)的改良縫線(xiàn)、2條FiberWire縫線(xiàn)的傳統(tǒng)縫線(xiàn)、縫線(xiàn)橋技術(shù)的縫合錨、螺釘,骨折再位移距離依次為螺釘固定、2條FiberWire縫線(xiàn)的傳統(tǒng)縫線(xiàn)固定、2條FiberWire縫線(xiàn)的改良縫線(xiàn)固定、縫線(xiàn)橋技術(shù)的縫合錨固定。Gans等[25]研究發(fā)現(xiàn),82.4%的螺釘內(nèi)固定患者在進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)時(shí)存在A(yíng)CL松弛。Wu等[26]研究發(fā)現(xiàn),小切口切開(kāi)復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下高強(qiáng)度不可吸收線(xiàn)內(nèi)固定術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.11%和2.78%。由此可見(jiàn),縫線(xiàn)和帶線(xiàn)錨釘在固定強(qiáng)度、術(shù)后穩(wěn)定性和降低并發(fā)癥發(fā)生率方面較螺釘更優(yōu)。

6 兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的內(nèi)固定方法

6.1 螺釘內(nèi)固定楊文君等[27]采用長(zhǎng)35～45 mm、直徑3.5 mm的帶墊片單枚空心螺釘治療兒童Ⅱ、Ⅲ型 ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,術(shù)中使空心螺釘與脛骨平臺(tái)呈35°～45°固定,這樣固定既能保證螺釘固定長(zhǎng)度又能減少對(duì)骺板的損傷,但此術(shù)式不適用于陳舊性及Ⅳ型ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。劉俊才等[28]采取2枚直徑3.0 mm的雙頭加壓空心螺釘固定ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,這樣可對(duì)骨折塊產(chǎn)生良好的加壓作用;并強(qiáng)調(diào)術(shù)中應(yīng)注意避免釘尾外露較長(zhǎng),以免引起髁間窩撞擊綜合征。Estes等[29]應(yīng)用8枚直徑1.6 mm、長(zhǎng)18～22 mm的含有聚L-乳酸和聚乙醇酸成分的可吸收螺釘固定ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,取得了滿(mǎn)意的臨床療效。聚乙醇酸的分子降解速度很快,易導(dǎo)致一些不良反應(yīng)的發(fā)生;而聚L-乳酸的降解速度較慢,不良反應(yīng)發(fā)生較少。將二者結(jié)合在一起可產(chǎn)生較高的強(qiáng)度和受控的降解速度,從而降低可吸收植入物在關(guān)節(jié)滑膜中出現(xiàn)排異反應(yīng)的可能性。螺釘內(nèi)固定操作相對(duì)簡(jiǎn)單,但螺釘不適用于Ⅳ型ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,還易引起髁間窩撞擊綜合征。對(duì)于骨骺未閉的兒童,需采用直徑小、長(zhǎng)度短的可吸收螺釘固定,但單一的小直徑螺釘可能會(huì)使骨折塊固定不穩(wěn),引起ACL松弛,這就需要多枚螺釘固定。然而,多枚螺釘固定又會(huì)擴(kuò)大切口范圍,增加手術(shù)費(fèi)用。

6.2 縫線(xiàn)內(nèi)固定趙剛領(lǐng)等[30]采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位經(jīng)骨隧道縫線(xiàn)固定治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折時(shí),先用直徑2 mm的克氏針建立2個(gè)間距為1 cm的脛骨隧道,再將縫線(xiàn)在骨折塊上方“8”字交叉固定,在隧道口下方拉出并拉緊,這樣可以使ACL獲得一定張力,從而恢復(fù)其正常功能,而且隨訪(fǎng)期間未見(jiàn)骨骺早閉。陳雙濤等[31]采用關(guān)節(jié)鏡下雙“8”字縫線(xiàn)固定治療青少年ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折時(shí),先建立直徑為2.0 mm的前內(nèi)、前外雙骨道,再用2根2號(hào)Ethibond縫線(xiàn)形成雙“8”字固定,此技術(shù)固定牢靠,臨床療效滿(mǎn)意。但目前臨床上關(guān)于應(yīng)用上述2種手術(shù)方法治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折的報(bào)道較少,今后需開(kāi)展高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床療效。Yuan等[32]采用關(guān)節(jié)鏡下縫合固定治療ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折時(shí),先用直徑2.0 mm的克氏針?lè)謩e在2、6、10點(diǎn)鐘方向建立骨隧道,再用3根Ethibondf縫線(xiàn)形成繩結(jié)環(huán),實(shí)現(xiàn)3點(diǎn)固定。該技術(shù)治療成本較低,固定牢靠,可用于粉碎性骨折;但不足的是操作難度較大,需穿透ACL固定,使ACL承受牽拉應(yīng)力?？p線(xiàn)內(nèi)固定可避免螺釘插入過(guò)程中骨折碎片粉碎以及神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但應(yīng)注意以下事項(xiàng):采用縫線(xiàn)內(nèi)固定時(shí)既要保證ACL不松馳,又要防止縫線(xiàn)拉緊時(shí)切割骨塊;避免建立≥3個(gè)以上的骨道,骨道間應(yīng)有穩(wěn)定的皮質(zhì)骨連接,且骨道間距離應(yīng)>1 cm,以防骨道融合;對(duì)于較大的骨折塊,建立骨隧道時(shí)應(yīng)靠近中間區(qū)域穿過(guò),避免穿過(guò)較薄的邊緣區(qū)域,導(dǎo)致骨折塊碎裂。

6.3 縫線(xiàn)橋內(nèi)固定縫線(xiàn)橋技術(shù)在循環(huán)載荷條件下可提供較小的位移和良好的生物力學(xué)固定[24]。程松苗等[33]采用關(guān)節(jié)鏡下3點(diǎn)固定縫線(xiàn)橋技術(shù)固定兒童ACL脛骨止點(diǎn)骨折,結(jié)果顯示術(shù)后膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性和解剖復(fù)位均良好,KT-1000雙側(cè)差值(1.94±0.81)mm,移位未超過(guò)3 mm。該技術(shù)不僅可以顯著減少雙側(cè)脛骨前移距離的差異,成功地避開(kāi)骺板,避免醫(yī)源性損傷,而且術(shù)后下肢X線(xiàn)片也未見(jiàn)短縮或成角畸形;其不足之處為操作難度大,需經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作,手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[34]。姚俊娜等[35]采用縫合線(xiàn)橋內(nèi)固定技術(shù)治療青少年ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折時(shí),用Orthocord?高強(qiáng)線(xiàn)繞過(guò)ACL止點(diǎn)中后1/3,在骨折塊上方環(huán)扎,此技術(shù)也取得了較好的臨床療效。

6.4 三滑輪閉環(huán)內(nèi)固定Zhang等[36]采用關(guān)節(jié)鏡下三滑輪技術(shù)治療兒童脛骨止點(diǎn)撕脫骨折時(shí),將3個(gè)獨(dú)立的錨連接到三滑輪閉環(huán)固定系統(tǒng)中,形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)均勻地固定骨折塊,這樣可以避免應(yīng)力集中,使每個(gè)錨應(yīng)力分散,不僅對(duì)骨塊有更好的加壓作用,還可降低內(nèi)固定物斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。此術(shù)式較其他術(shù)式固定更牢靠,適用于較小的骨折塊,且無(wú)需預(yù)先準(zhǔn)備骨孔,對(duì)松質(zhì)骨損傷較小;其局限性為會(huì)對(duì)ACL產(chǎn)生牽拉應(yīng)力,切割A(yù)CL,但目前觀(guān)察的病例數(shù)量較少,尚無(wú)測(cè)試其固定強(qiáng)度的生物力學(xué)研究。

6.5 帶線(xiàn)錨釘內(nèi)固定Xu等[1]使用裝有2股聚酯編織線(xiàn)的可吸收錨固定ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,結(jié)果顯示所有縫合錨均位于骨骺上方,骨折均在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)獲得愈合,且并發(fā)癥也較少。成兵等[37]在脛骨平臺(tái)前緣建立2個(gè)直徑2.5 mm的骨道,采用Arthrex錨釘對(duì)ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折實(shí)現(xiàn)全網(wǎng)狀覆蓋彈性固定,且未損傷骺板。但此術(shù)式要求錨釘形成4點(diǎn)覆蓋,分配縫線(xiàn)位置需準(zhǔn)確,技術(shù)要求較高。此外,帶線(xiàn)錨定內(nèi)固定治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折雖然療效良好,但治療費(fèi)用較高。

6.6 規(guī)避骺板法內(nèi)固定手術(shù)時(shí)損傷骨骺范圍過(guò)大可能會(huì)引起骨骺阻滯,因此跨骺骨道的合理范圍一直是臨床醫(yī)生的研究重點(diǎn)。Larsen等[38]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),穿過(guò)3%～5%骨骺面積的跨骺骨道是安全的,當(dāng)穿過(guò)大于7%的骨骺面積時(shí)會(huì)出現(xiàn)骨骺阻滯。Flynn 等[39]認(rèn)為,兒童應(yīng)選用直徑小于3 mm的光滑克氏針建立骨道,不能使用鉆頭,否則會(huì)損傷骺板。Sinha等[40]使用直徑2.4 mm的導(dǎo)針進(jìn)針,使骨骺的損傷概率小于3%。因此,我們認(rèn)為跨骺骨道的合理范圍應(yīng)小于骨骺面積的7%,克氏針的直徑應(yīng)控制在3 mm內(nèi)。沈潛[41]研究發(fā)現(xiàn),采用關(guān)節(jié)鏡下規(guī)避骺板法治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,術(shù)后骨骺損傷的發(fā)生率為3.3%;而采用脛骨隧道法治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,骨骺損傷的發(fā)生率達(dá)26.6%。高慶峰等[42]采用改良規(guī)避骺板固定治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,術(shù)中使膝關(guān)節(jié)保持“4”字位,將高強(qiáng)線(xiàn)沿韌帶基底部穿過(guò)ACL,同時(shí)將縫線(xiàn)穿過(guò)直徑1.2 mm的克氏針在骺板上方建立的骨道,縫線(xiàn)穿過(guò)基底部的方向與收線(xiàn)方向均與ACL走行方向一致,以避免縫線(xiàn)對(duì)韌帶的切割并能很好地保持骨折塊的穩(wěn)定性,最后用外排錨釘與縫線(xiàn)成銳角固定;結(jié)果顯示術(shù)后骨折愈合良好,無(wú)畸形愈合,且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。關(guān)節(jié)鏡下改良高強(qiáng)線(xiàn)規(guī)避骺板固定ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折無(wú)需脛骨骨道,可避免對(duì)骨骺的損傷,但存在縫線(xiàn)在皮下走行固定不牢而出現(xiàn)骨折塊移位的問(wèn)題。

7 小 結(jié)

對(duì)于兒童ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折,臨床醫(yī)生一直嘗試著以最小的骨骺損傷和最優(yōu)的手術(shù)方案來(lái)恢復(fù)兒童膝關(guān)節(jié)功能。目前關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)被認(rèn)為是治療此類(lèi)骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但在固定方法及內(nèi)固定物的選擇方面仍存在較大的爭(zhēng)議。我們認(rèn)為,無(wú)論選擇何種固定方法及內(nèi)固定物,都需要根據(jù)骨折類(lèi)型及骨折塊的大小進(jìn)行個(gè)體化處理,且應(yīng)選擇對(duì)骨骺損傷小、無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物的手術(shù)方案。隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和研究的不斷深入,相信一定能為此類(lèi)骨折患兒尋找出最佳的手術(shù)方案。