陳樹東,林方政,田瑞敏,葉思婷,林定坤

(1.廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 510120;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405)

肌少癥又稱肌肉減少癥,是與增齡相關(guān)的進(jìn)行性骨骼肌量減少同時(shí)伴有肌肉力量下降和/或肌肉功能減退的一種疾病,該病與肌肉質(zhì)量損失或脂肪質(zhì)量增加有關(guān)[1]。肌少癥在中醫(yī)古籍中無(wú)對(duì)應(yīng)病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)和疾病進(jìn)展情況,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家將其歸于中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇,屬“肉痿”。肉痿首見(jiàn)于《素問(wèn)·痿論》,“有漸于濕,以水為事,若有所留,居處相濕,肌肉濡漬,痹而不仁,發(fā)為肉痿”。可見(jiàn),由“濕”所致的“肌肉濡漬”是肉痿發(fā)病的重要因素?，F(xiàn)代研究認(rèn)為,老年人在肌容積減少的同時(shí)常伴隨肌內(nèi)脂肪浸潤(rùn)[2],而這種“肌內(nèi)脂肪浸潤(rùn)”現(xiàn)象與《素問(wèn)·痿論》中描述的“肌肉濡漬”相類似。本文基于“肌肉濡漬”,對(duì)肌少癥的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制及防治措施進(jìn)行了探討,以期為肌少癥的防治提供新的思路。

1 肌少癥的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制

1.1 脾胃氣虛是肌少癥發(fā)病的基礎(chǔ)《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰:“脾病……筋骨肌肉皆無(wú)氣以生,故不用焉?！逼楹筇熘尽庋?主運(yùn)化、統(tǒng)血,輸布水谷精微,人體臟腑百骸皆賴脾之濡養(yǎng);若脾有病,氣血生化無(wú)權(quán),則筋骨肌肉失榮而表現(xiàn)為痿弱無(wú)力。線粒體是機(jī)體能量轉(zhuǎn)化的核心,為全身提供能量,與“脾主運(yùn)化、輸布精微”的功能相似,骨骼肌功能同樣與其密切相關(guān)[3-4]。有研究[5-6]基于“脾氣虛四肢不用”構(gòu)建脾氣虛大鼠模型,結(jié)果發(fā)現(xiàn)脾氣虛狀態(tài)下大鼠股四頭肌的三磷酸腺苷、線粒體膜電位明顯下降,大鼠四肢抓力下降,線粒體功能異常。若飲食失調(diào),蛋白質(zhì)、維生素C等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足,脾欲運(yùn)化而無(wú)物,水谷精微缺乏,筋骨肌肉濡養(yǎng)不全,則發(fā)為肌少癥?！毒霸廊珪な呔怼て⑽浮吩?“人之既生,由乎水谷之養(yǎng),非精血無(wú)以立形體之基,非水谷以成形體之壯?！笨梢?jiàn),喜素食、少運(yùn)動(dòng)者,特別是老年人,因其年老脾胃衰弱,健運(yùn)失化,加之營(yíng)養(yǎng)缺乏,水谷不足,更易患肌少癥。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛;毛脈合精,行氣于府,府精神明,留于四臟。”可見(jiàn),五臟生理功能正?？墒顾染⑤敳纪〞?反之,可使筋骨肌肉失養(yǎng)而痿廢無(wú)用?！端貑?wèn)·痿論》載有“五臟使人痿”,說(shuō)明各臟腑均與痿證有關(guān)。代菊紅等[7]認(rèn)為,肌少癥的中醫(yī)防治可從脾、腎、肝三臟作為切入點(diǎn)?！端貑?wèn)·痿論》載有“陽(yáng)明者,五藏六府之海,主閏宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”,并提出了“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”的基本大法,說(shuō)明了脾胃在其他臟腑致痿中的重要性?！夺t(yī)方考》言:“夫脾胃者,土也。土為萬(wàn)物之母,諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強(qiáng)。若脾胃一虧,則眾體皆無(wú)以受氣,且見(jiàn)贏弱矣。”王培屹等[3]基于“脾主肌肉”理論,認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病合并肌少癥與痿證相似,與各臟腑的虛損關(guān)系密切,其發(fā)病與營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥反應(yīng)、骨骼肌蛋白代謝失常、骨骼肌Ca2+通路調(diào)控異常等有關(guān)。脾主運(yùn)化、胃主受納,脾為胃行其精氣,以營(yíng)養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。人體有了后天脾胃的滋養(yǎng),肌肉豐盈有力,才可維持正常的生理活動(dòng)。老年肌少癥患者的臟腑功能衰退,加之后天水谷補(bǔ)充不足,氣血生化乏源,精微不足以內(nèi)灌五臟、外輸肢體,則逐漸可見(jiàn)功能下降、活動(dòng)不利、肌痿肉消。

總之,脾胃氣虛是肌少癥發(fā)病的基礎(chǔ)。脾胃精血旺盛,則肌肉豐滿[8]。脾胃健運(yùn),機(jī)體消化吸收功能才能正常,氣血生化才有源頭,才能為臟腑、四肢等提供營(yíng)養(yǎng),維持肌肉的質(zhì)量和功能。

1.2 “肌肉濡漬”是肌少癥發(fā)病的關(guān)鍵因素肌少癥所引起的肌肉質(zhì)量下降,除了與脾胃氣虛密切相關(guān)的肌容積減少外,還可伴隨著肌內(nèi)脂肪浸潤(rùn)。研究[9-10]表明,脂肪組織在衰老過(guò)程中重新分布,導(dǎo)致肌內(nèi)脂肪、肌肉間和肌細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)增加,而皮下脂肪減少。肌內(nèi)脂肪是指脂肪細(xì)胞出現(xiàn)在正常不含脂肪細(xì)胞的骨骼肌內(nèi),可導(dǎo)致肌肉力量下降。《證治匯補(bǔ)·痿躄》曰:“濕痰痿者,肥盛之人,血?dú)獠荒苓\(yùn)動(dòng)其痰,致濕痰內(nèi)?？陀诮?jīng)脈,腰膝麻痹,四肢痿弱。”由此可見(jiàn),脂肪沉積過(guò)多,肥人因多濕而致痿?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》云:“眾人皮肉、膏、脂不相加也,血與氣不能相多,故其形不小不大,各自稱其身,命曰眾人。”《說(shuō)文解字》中“膏”解為“肥也”,而《禮記·內(nèi)則》中則解釋為“凝者為脂,釋者為膏”。膏、脂同為精微物質(zhì),質(zhì)同態(tài)異[11],膏脂壅塞則聚濕生痰,內(nèi)濕為水液代謝失調(diào)的病理產(chǎn)物?！端貑?wèn)·痿論》曰:“……居處相濕,肌肉濡漬,痹而不仁,發(fā)為肉痿?！薄断陆?jīng)》曰:“肉痿者,得之濕地也?！北砻魅梭w若受氣候潮濕,或涉水冒雨等外界濕邪侵襲,易傷及脾,脾失健運(yùn),則滋生內(nèi)濕,濕從中生,聚而為患;肌肉受濕濡漬,濕滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),陽(yáng)氣布達(dá)受阻,則可見(jiàn)肌膚不仁;濕邪為患,傷人緩慢,久痹而致肌肉萎縮?！度数S直指方論·五臟病證虛實(shí)論》中記載的“脾何以惡濕?濕傷肌肉,肉傷則痿腫也”則直接指出了濕邪會(huì)傷及肌肉?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“地之濕氣,感則害皮肉筋脈?！比梭w感受濕邪,水濕之邪留滯于體內(nèi),加之受濕于潮濕的居處,皆為濕太過(guò),則易被濕邪所傷;脾惡濕而易受濕邪困擾?！捌簼瘛痹闯鲇凇端貑?wèn)·宣明五氣論》,張景岳將其注為“脾屬土,其應(yīng)濕,濕勝則傷肌肉,故惡濕”?！端貑?wèn)·至真要大論》曰:“土濕受邪,脾病生焉?！逼⒅髦∪馐艿綕裥扒址负?易致經(jīng)絡(luò)閉阻不通?！端貑?wèn)·痹論》載有“痹在于肉則不仁”“皮膚不營(yíng),故為不仁”,說(shuō)明肌肉無(wú)以濡養(yǎng),則出現(xiàn)濕傷肌肉,痿緩不用?！夺t(yī)旨緒余·痿論》中載有“肉屬于脾,脾惡濕,濕著肌肉,則衛(wèi)氣不營(yíng),故發(fā)為肉痿也”,說(shuō)明脾氣為濕邪所困,則不化濕,運(yùn)化無(wú)權(quán),外濕可引內(nèi)濕生,循環(huán)相加,致肌肉不榮而肉痿?！端貑?wèn)·金匱真言論》言:“陽(yáng)化氣,陰成形?！逼㈥?yáng)不足則氣少,氣少而肌無(wú)力,陰不足則形瘦,形瘦則肌肉萎縮,發(fā)為肉痿?！端貑?wèn)·生氣通天論》云:“濕熱不攘,大筋緛短,小筋馳長(zhǎng)。緛短為拘,馳長(zhǎng)為痿?！薄端貑?wèn)·痿論篇》云:“脾氣熱,則胃干而渴,肌肉不仁,發(fā)為肉痿……脾熱者色黃而肉蠕動(dòng)?！秉S為濕土之色,脾熱而煎熬津液,聚痰化瘀,骨骼肌受濕浸泡,濁邪壅滯,肌肉失于滋養(yǎng),肌纖維走行方向改變,則影響其運(yùn)動(dòng)能力[12]。

肌內(nèi)脂肪浸潤(rùn)及其脂毒性可影響骨骼肌功能,導(dǎo)致肌肉力量和質(zhì)量下降。相對(duì)于肌肉質(zhì)量,肌內(nèi)脂肪浸潤(rùn)更易影響肌肉功能[13]。骨骼肌是血糖代謝的主要組織,在維持糖脂代謝平衡中具有重要作用[14]。研究表明,胰島素抵抗和骨骼肌中的脂肪沉積相關(guān),而胰島素抵抗可能會(huì)改變骨骼肌蛋白質(zhì)的合成速率,糖尿病患者遠(yuǎn)端腿部肌肉力量減少與其密切相關(guān)[14-15]。Goodpaster等[16]指出,可反映肌肉脂質(zhì)含量的骨骼肌衰減系數(shù)與肌肉力量獨(dú)立相關(guān)。有研究表明,大腿肌肉橫截面積減小、大面積的肌內(nèi)脂肪浸潤(rùn)以及膝伸肌力量減弱,與增加老年人活動(dòng)能力喪失的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[17-18]。Akazawa等[19]采用B超分析了404例年齡≥65歲的住院患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年住院患者的肌內(nèi)脂肪組織隨著年齡的增長(zhǎng)而增加,≥85歲的老年住院患者的肌內(nèi)脂肪水平高于65～74歲老年住院患者。老年人在衰老過(guò)程中伴隨著一種慢性低度炎癥狀態(tài),肌少癥與低度炎癥狀態(tài)相關(guān)[20-21]。正常情況下,脂肪細(xì)胞可分泌免疫調(diào)節(jié)、脂代謝調(diào)節(jié)等脂肪因子參與生理功能,但在病理情況下脂肪因子可使肌肉組織合成代謝失衡,促進(jìn)相關(guān)疾病的產(chǎn)生[22-23]。研究[20,24]表明,不管是老年男性還是女性,骨骼肌質(zhì)量及力量的丟失與高水平的促炎細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子(tumor necrosis factors,TNF)-α、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6和C反應(yīng)蛋白相關(guān)。TNF是與慢性炎癥代謝紊亂相關(guān)的細(xì)胞因子,也是參與肌少癥發(fā)病機(jī)制的促炎細(xì)胞因子,可導(dǎo)致骨骼肌中蛋白質(zhì)、脂肪和糖原合成的減少,并與肌肉質(zhì)量和力量的減少密切相關(guān)[25]。TNF-α可能在肌肉老化和肌少癥的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用,它可促進(jìn)蛋白質(zhì)降解,引起肌肉萎縮[26-27]。此外,肌內(nèi)脂肪還能引起線粒體功能障礙,使活性氧增加形成脂毒性環(huán)境,同時(shí)促炎因子分泌增加,進(jìn)一步影響骨骼肌中的細(xì)胞應(yīng)激信號(hào),使蛋白質(zhì)合成減少,最終導(dǎo)致肌肉萎縮[21,28]。

總之,在脾胃氣虛或?qū)嵭皞⒌幕A(chǔ)上,脾失健運(yùn),則精微運(yùn)化不暢致水濕停聚,即“脾虛生濕”下的“肌肉濡漬”是肌少癥發(fā)病的關(guān)鍵因素。我們認(rèn)為“肌肉濡漬”可導(dǎo)致肌肉活動(dòng)功能減弱、力量下降,最終發(fā)生肌肉萎縮。

2 肌少癥的中醫(yī)防治措施

2.1 健脾養(yǎng)胃,布精長(zhǎng)肉《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰:“四肢皆稟氣于胃,而不得至經(jīng),必因于脾,乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無(wú)氣以生,故不用焉。”脾胃為中焦之土、后天之本、氣血化生之源,脾胃氣虛,則四肢不用而痿弱,故“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”是治療肌少癥的基本原則?！端貑?wèn)·痿論》云:“陽(yáng)明虛則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也。”陽(yáng)明常多氣多血,其屬胃,與脾相表里,陽(yáng)明虛則水谷精氣無(wú)法濡養(yǎng)肢體,故痿而不用?！秲?nèi)外傷辨惑論》曰:“內(nèi)傷脾胃……溫之、和之、調(diào)之、養(yǎng)之,皆補(bǔ)也?！币虼?健脾養(yǎng)胃是防治肌少癥的重要措施之一,扶助脾胃以通絡(luò)祛濁、布精長(zhǎng)肉。肌少癥因氣血生化乏源而起,因此需重視脾胃這個(gè)后天之本,脾胃若不健運(yùn),則氣血陰陽(yáng)不足,易致臟腑虛損。補(bǔ)脾胃可建中氣,脾胃納運(yùn)相合、升降協(xié)調(diào),則氣血充、肌肉長(zhǎng)而形體壯實(shí)。張仲景在《金匱要略》中重用《神農(nóng)本草經(jīng)》中具有“補(bǔ)中,益氣力,長(zhǎng)肌肉”功效的薯蕷,并創(chuàng)立薯蕷丸,用以健脾胃、扶正氣、調(diào)陰陽(yáng),后世許多補(bǔ)益脾胃之方均由此方化裁而來(lái)。脾胃氣虛證的代表方——四君子湯,已被證實(shí)可影響骨骼肌線粒體能量代謝,改善脾虛大鼠的骨骼肌病理形態(tài)[29-30]。梁清月等[31]的研究結(jié)果顯示,加減八珍湯聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持可改善肌少癥患者的肌肉力量、質(zhì)量及功能;認(rèn)為肌少癥的治療應(yīng)基于健脾養(yǎng)胃、氣血雙補(bǔ)的原則。脾胃為臟腑運(yùn)化氣血津液、布散全身,若脾胃氣機(jī)調(diào)暢,則所行精氣無(wú)法夾雜膏脂濁氣,肌肉不受濁邪濡漬,脂肪則無(wú)處沉積,促炎細(xì)胞因子分泌減少、氧化應(yīng)激減輕,骨骼肌功能則趨于正常[12]。

脾惡濕,而燥能勝濕,濕祛則脾運(yùn)?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》中指出“脾苦濕,急食苦以燥之”,用苦味之藥來(lái)燥脾濕,以使脾氣健運(yùn)?！端貑?wèn)·至真要大論》中載有“濕淫于內(nèi),治以苦熱,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之”,提出了苦熱燥濕、酸淡滲濕之法治療脾濕。臨床上常用的苦味藥如黃連、蒼術(shù)、附子等,淡味藥如茯苓、薏苡仁等。對(duì)于實(shí)邪傷脾致肌肉濡漬、痹而不仁,采用溫化水濕、清熱燥濕之法,方用附子湯。附子湯可溫經(jīng)助陽(yáng)、祛寒化濕。現(xiàn)代研究[32]表明,附子湯可以抑制TNF-α、IL-6等炎癥因子的釋放,減輕炎癥反應(yīng),改善關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》云:“脾欲緩,食甘以緩之,用苦瀉之,甘補(bǔ)之?！惫试谘a(bǔ)瀉脾胃時(shí),也要防燥脾太過(guò),輔以甘助脾,做到燥濕相濟(jì),才能化生不已。老年人普遍脾胃虛弱、飲食失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)缺乏,肌肉線粒體活力下降,其蛋白質(zhì)攝入不足且合成代謝率降低,故需補(bǔ)脾氣、養(yǎng)胃氣以使其保持膳食平衡,必要時(shí)補(bǔ)充適量的氨基酸或蛋白以促進(jìn)其肌肉蛋白合成,預(yù)防肌少癥的發(fā)生[33-34]。

2.2 導(dǎo)引練功,通道去邪《素問(wèn)·痿論》言:“各補(bǔ)其滎,而通其俞,調(diào)其虛實(shí),和其逆順,筋脈骨肉,各以其時(shí)受月,則病已矣?！睂?dǎo)引練功、針刺、推拿等療法均作用于經(jīng)脈,以補(bǔ)其不足、瀉其有余,最終“行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng),濡筋骨,利關(guān)節(jié)”。防治肌少癥應(yīng)從青少年時(shí)期抓起,鼓勵(lì)其加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),儲(chǔ)備足夠的肌量及肌力;到中老年時(shí)期,要保持肌量及肌力的儲(chǔ)備量;而到老年時(shí)期就要盡量減少其丟失[35]。研究[28,36-37]表明,肌少癥與運(yùn)動(dòng)減少、神經(jīng)-肌肉功能減弱等密切相關(guān),而運(yùn)動(dòng)是增加骨骼肌儲(chǔ)備的主要方式。有研究[38-39]發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)后骨骼肌中TNF-α、IL-6的基因表達(dá)增加,而IL-6作為代謝因子在骨骼肌代謝過(guò)程中起到非常重要的作用。老年人應(yīng)重視鍛煉身體,但應(yīng)按照個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行鍛煉[40],特別是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí),要注意防跌倒、防骨折。導(dǎo)引功法是針對(duì)此類患者的良好運(yùn)動(dòng)處方。

導(dǎo)引功法是中醫(yī)極具特色的療法之一,現(xiàn)代許多的運(yùn)動(dòng)療法或康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作均源于導(dǎo)引功法。八段錦是傳統(tǒng)的導(dǎo)引術(shù)之一。研究[41-43]表明,八段錦能改善老年人的運(yùn)動(dòng)控制能力,消耗多余脂肪,增強(qiáng)肌肉力量,提高骨骼肌功能,改善患者日常生活質(zhì)量?！端貑?wèn)·六微旨大論》曰:“出入廢,則神機(jī)化滅;升降息,則氣立孤危。故非出入,則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已;非升降,則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏?！逼⑸附?脾胃是機(jī)體氣機(jī)的升降樞紐,升降如常則營(yíng)衛(wèi)氣血生化有源。導(dǎo)引功法可調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)運(yùn)動(dòng),如八段錦中的“雙手托天理三焦”“調(diào)理脾胃須單舉”等動(dòng)作都與氣機(jī)的升降出入關(guān)系密切。脾宜升則健,胃宜降則和,脾胃升降協(xié)調(diào),氣機(jī)通道有序,則納運(yùn)如常,可固后天之本,氣血充而壯肢體。運(yùn)動(dòng)是干預(yù)肌少癥和運(yùn)動(dòng)障礙的一種療法,而漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練對(duì)增強(qiáng)老年人的肌肉力量具有重要作用[44]。在科學(xué)訓(xùn)練方案的指導(dǎo)下,導(dǎo)引練功也可靈活地結(jié)合輔助器械,如啞鈴、彈力帶等進(jìn)行訓(xùn)練。總之,導(dǎo)引練功可“通其道,去其邪”,使膏脂濕痰無(wú)法壅塞積聚,而讓津液潤(rùn)養(yǎng)身形、榮于肌肉。

3 小 結(jié)

“肌肉濡漬”致“肉痿”與“肌內(nèi)脂肪浸潤(rùn)”致“肌少癥”的機(jī)理有著相似之處。因此,基于“肌肉濡漬”來(lái)探討“肌少癥”的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制,對(duì)肌少癥的臨床防治具有重要的指導(dǎo)意義。我們認(rèn)為,脾胃氣虛是肌少癥發(fā)病的基礎(chǔ),“肌肉濡漬”是肌少癥發(fā)病的關(guān)鍵因素?！凹∪忮n”可使肌肉失榮而瘦削,影響肌肉的質(zhì)量和力量,而通過(guò)健脾養(yǎng)胃、導(dǎo)引練功則可立形體、壯四肢。中醫(yī)藥防治肌少癥有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),但目前相關(guān)的基礎(chǔ)研究及臨床研究甚少,中醫(yī)藥防治肌少癥還有很大的研究空間。