鄭偉,廖蕓楚,周宜,楊吉勇,陳偉堅(jiān),張家媛,姜濤,劉文剛

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510095;2.廣東省第二中醫(yī)院,廣東 廣州 510095)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量的慢性退行性疾病,病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎軟無力等[1]。雖然全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療KOA的終極方法[2-3],但KOA的治療重點(diǎn)仍在于早期干預(yù)以推遲或避免TKA[4]。中醫(yī)藥治療KOA具有一定的優(yōu)勢(shì),但多從肝腎論治,而忽視了對(duì)KOA不同階段核心病機(jī)的把握,導(dǎo)致治療用藥缺乏靶向性和精準(zhǔn)性,影響療效。態(tài)靶辨證是仝小林院士率先提出的一種新型辨證思維模式,強(qiáng)調(diào)在疾病診療過程中要多方面把握疾病勢(shì)態(tài),找準(zhǔn)疾病各階段的核心病機(jī),積極探尋疾病治療的靶點(diǎn)、靶方,以提高中醫(yī)藥治療的靶向性和精準(zhǔn)性[5-7]。KOA作為慢性退行性疾病,病程復(fù)雜,要提高中醫(yī)藥治療KOA的有效性須全面把握KOA各階段的核心病機(jī),精準(zhǔn)辨證,找到干預(yù)的靶點(diǎn)或靶組織,探尋治療的靶方、靶藥。為探索中醫(yī)藥高效、精準(zhǔn)治療KOA的新思路,本文對(duì)態(tài)靶辨證進(jìn)行了概述,并基于態(tài)靶辨證對(duì)健脾法在KOA早期治療中的應(yīng)用進(jìn)行了探討。

1 態(tài)靶辨證

態(tài)靶辨證是契合中醫(yī)精準(zhǔn)化治療理念的一種辨證思維模式,“態(tài)”即“狀態(tài)、動(dòng)態(tài)、態(tài)勢(shì)”,是不斷變化的,體現(xiàn)了疾病各階段矛盾的主要方面,是對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展過程中某一階段核心病機(jī)的歸納,隸屬宏觀層面;“靶”是借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)框架,基于“態(tài)”所尋獲的靶點(diǎn)、靶方及靶藥,隸屬微觀層面。態(tài)靶辨證以“病”為緯,以“態(tài)”為經(jīng),將宏觀調(diào)態(tài)、微觀打靶有機(jī)結(jié)合,實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的動(dòng)態(tài)全面認(rèn)識(shí)及精準(zhǔn)靶向治療[5]。

2 態(tài)靶辨證理論指導(dǎo)下健脾法在KOA治療中的應(yīng)用

2.1 以病為緯,重視KOA的肌骨同病隨著KOA相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究的深入開展,人們認(rèn)識(shí)到KOA的病變部位并不局限于軟骨,而是包括了滑膜、韌帶、肌肉等組織的病變[1]。KOA的核心病變部位在軟骨,但其發(fā)病與膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉密切相關(guān),甚至肌肉的退變較軟骨退變出現(xiàn)得更早[8]。Kraus等[9]提出骨骼肌病變是KOA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且其可預(yù)測KOA相關(guān)癥狀的進(jìn)展。Slemenda等[10]通過研究股四頭肌力量、骨關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)疼痛之間的關(guān)聯(lián),發(fā)現(xiàn)股四頭肌無力可能是膝關(guān)節(jié)功能障礙和關(guān)節(jié)退化進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素。Egloff等[11]比較了肌無力和關(guān)節(jié)炎癥對(duì)KOA發(fā)病和進(jìn)展的影響,發(fā)現(xiàn)相比于關(guān)節(jié)炎癥,肌肉無力引起的關(guān)節(jié)力學(xué)改變是KOA發(fā)病和進(jìn)展的重大危險(xiǎn)因素。Becker等[12]明確指出肌肉功能障礙是KOA的病因,股四頭肌無力先于KOA出現(xiàn)。股四頭肌肌力下降,下肢穩(wěn)定性與本體感覺變差,股四頭肌肌張力及彈性模量發(fā)生退變等是KOA患者普遍出現(xiàn)的現(xiàn)象[13-17]。肌少癥與KOA關(guān)系密切,是誘發(fā)KOA并加速其發(fā)展的因素,同時(shí)也是加重KOA患者疼痛的重要因素[18]。肌肉對(duì)軟骨損傷修復(fù)也有影響,與肌肉細(xì)胞共培養(yǎng)的軟骨細(xì)胞能抵抗白細(xì)胞介素-1β和腫瘤壞死因子-α導(dǎo)致的細(xì)胞損傷并促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成,且肌肉細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子可抑制軟骨退變[19-22]。因此,在早期KOA的治療過程中不僅要關(guān)注軟骨退變,更要重視肌骨同病。

2.2 以態(tài)為經(jīng),辨明KOA早期核心病機(jī)中醫(yī)學(xué)中并無與KOA對(duì)應(yīng)的病名,多將其歸于“痹證”范疇。但KOA的病程呈階段性進(jìn)展,不同階段的核心病機(jī)不同,簡單套用痹證的辨證模式對(duì)KOA進(jìn)行論治,無法整體把握其發(fā)生發(fā)展規(guī)律。KOA發(fā)病隱匿,早期臨床表現(xiàn)不典型,下肢肌肉乏力或無力往往較膝關(guān)節(jié)疼痛及典型的影像表現(xiàn)更早出現(xiàn)?！端氖バ脑础吩?“肌肉者,脾土之所生也,脾氣盛則肌肉豐滿而充實(shí)。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃為后天之本,營衛(wèi)氣血均由脾胃運(yùn)化水谷精氣化生,膝關(guān)節(jié)功能的正常發(fā)揮需要脾胃所運(yùn)化的水谷精微物質(zhì)的充養(yǎng),而關(guān)節(jié)周圍肌肉力量是否強(qiáng)健也與脾的功能是否健運(yùn)密切相關(guān)[23]。脾失健運(yùn)會(huì)導(dǎo)致肌肉筋骨失去營養(yǎng),癥見膝關(guān)節(jié)屈伸無力,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肌肉萎縮[24]。KOA患者膝關(guān)節(jié)屈伸受限、行走乏力甚至肌肉萎縮的表現(xiàn),就是患者的脾虛之“態(tài)”,為脾氣虧虛、運(yùn)化功能失常致四肢肌肉不得水谷精微充養(yǎng)而失用所致。故脾虛是早期KOA的核心病機(jī)[25]。

2.3 從脾打靶,靈活健脾肌肉是早期KOA治療的靶點(diǎn)。現(xiàn)代藥理研究表明健脾中藥可以通過多通路多靶點(diǎn)發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎、抗衰老、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫等功效[26-29]。針對(duì)KOA的脾虛之態(tài),健脾中藥正是從脾打靶的理想藥。段永強(qiáng)等[30]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)益氣健脾中藥可以通過提高肌肉組織Ca2+含量,促進(jìn)肌肉細(xì)胞生理功能的正常發(fā)揮。具有益氣健脾功效的方劑參苓白術(shù)散中可提取出活木犀草素、山奈酚和β-谷甾醇等活性藥物化學(xué)成分109個(gè),這些藥物化學(xué)成分可通過抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)控細(xì)胞凋亡及抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)防治KOA[31]。但要實(shí)現(xiàn)高效、精準(zhǔn)的治療,應(yīng)用健脾法治療KOA時(shí)仍需隨癥把握,靈活用藥。脾虛之態(tài)亦有氣血陰陽虧虛的差別,健脾法可分益氣健脾、養(yǎng)血健脾、溫陽健脾等具體方法。在早期KOA患者中,表現(xiàn)以四肢倦怠、腿軟無力為主,而未見關(guān)節(jié)腫脹或彈響者,為脾氣虧虛,治法當(dāng)以益氣健脾為主,方選補(bǔ)中益氣湯之類,重用黨參、黃芪、升麻之品升補(bǔ)脾氣;表現(xiàn)以形體瘦削、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)彈響、屈伸不利為主者,則為脾之陰血生化不足,治法當(dāng)以養(yǎng)血健脾為主,方選歸脾湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯之類,加用熟地黃、雞血藤、麥冬等品補(bǔ)血養(yǎng)陰;表現(xiàn)以關(guān)節(jié)腫脹、不耐寒涼為主者,為脾陽不振、水濕不化,治法當(dāng)以溫陽健脾為主,方選參苓白術(shù)散,加用干姜、附子、桂枝等品溫脾散寒運(yùn)濕。

3 病案舉隅

患者,女,55歲。主訴:反復(fù)左膝酸痛3個(gè)月,加重伴乏力2周?，F(xiàn)病史:3個(gè)月前爬山后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)酸痛,自行外用“止痛膏”,用后可稍緩解,但左膝酸痛反復(fù)發(fā)作,遇陰雨天氣及上下樓或久行后酸痛癥狀明顯加重,近2周來左膝酸痛加重且伴左下肢乏力?；颊呱袂?精神稍疲倦,形體肥胖,喜食油膩,口淡無味,胃納不佳,易腹脹,大便黏膩不爽,舌淡胖邊有齒痕,苔白膩,脈沉細(xì)。體格檢查:左膝關(guān)節(jié)輕度腫脹,關(guān)節(jié)周圍肌肉較健側(cè)瘦削,皮膚溫度正常,關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度0°～130°,無內(nèi)外翻畸形,關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)按壓疼痛明顯,浮髕試驗(yàn)弱陽性,髕骨研磨試驗(yàn)陰性,左下肢肌力較健側(cè)減弱。X線片示:左膝關(guān)節(jié)退行性病變。西醫(yī)診斷:左膝骨關(guān)節(jié)炎?？紤]到患者形體肥胖,且素喜食肥甘厚味,加之久居嶺南濕地,所表現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)酸痛腫脹、下肢乏力、口淡無味、胃納不佳、腹脹、大便黏膩、苔白膩等癥狀皆為脾虛之態(tài),中醫(yī)診斷為膝痹病(脾虛濕阻證)。以關(guān)節(jié)周圍肌肉為靶點(diǎn),以溫陽健脾祛濕為法,方選參苓白術(shù)散加減:黨參20 g、茯苓 20 g、白術(shù)30 g、山藥10 g、白扁豆10 g、陳皮10 g、桔梗10 g、法半夏15 g、麥芽10 g、谷芽10 g、紅曲3 g、炙甘草10 g。每日1劑,早晚各1次口服,共服7劑。同時(shí)囑患者每日進(jìn)行踝泵、直腿抬高等鍛煉以加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量。一周后二診,患者左膝酸痛及下肢乏力癥狀有改善,左膝關(guān)節(jié)仍有輕度腫脹,大便形態(tài)好轉(zhuǎn)且次數(shù)較前增多,腹脹緩解,舌苔白膩程度明顯減輕,仍口淡無味,胃納一般。上方加牛膝15 g、麻黃 6 g、鹿角霜10 g、白芥子10 g,繼服7劑。又一周后三診,左膝酸痛、下肢乏力癥狀明顯緩解,關(guān)節(jié)腫脹消退,行走能力較前改善,胃納好轉(zhuǎn),大便通暢,舌淡苔薄白,齒痕不顯。繼續(xù)服上方7劑鞏固療效后,患者恢復(fù)良好未再復(fù)診。

4 小 結(jié)

基于態(tài)靶辨證理論,重視早期KOA的肌骨同病,辨明脾虛是早期KOA的核心病機(jī),以肌肉為治療的靶點(diǎn),健脾方劑為治療的靶方,將健脾法靈活應(yīng)用于早期KOA的治療,可提高治療的靶向性和精準(zhǔn)度,有利于提高療效。