胡鋮波,閻偉,李金松,丁丑,劉浩,閆德志

(1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,山東 濟南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,山東 濟南 250014)

米粒體滑囊炎是臨床罕見病,可見于肩、膝、腕、肘和踝關(guān)節(jié),以肩、膝關(guān)節(jié)最為常見[1],多繼發(fā)于類風濕關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、血清陰性關(guān)節(jié)炎等疾病[2]。米粒體滑囊炎可導致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限,但其臨床表現(xiàn)具有隱匿性和非特異性,易被誤診或漏診,導致治療延誤。為了提高臨床醫(yī)師對米粒體滑囊炎的認識,本文對米粒體進行了概述,并從診斷和治療兩個方面對米粒體滑囊炎的研究進展進行了綜述。

1 米粒體的概述

1.1 米粒體的命名與特征米粒體是由Riese于1895年在1例結(jié)核性膝關(guān)節(jié)炎患者的滑囊中首次發(fā)現(xiàn)并報道[3]。米粒體的外形類似拋光后的白米,故得此名。米粒體多見于關(guān)節(jié)滑囊中,但亦有關(guān)于紅斑狼瘡患者的胸膜、腱鞘中發(fā)現(xiàn)米粒體的報道[4-5]。米粒體是大小和形狀不一的松散纖維顆粒,或漂浮在關(guān)節(jié)液中,或附著在滑膜上;大部分米粒體由纖維蛋白和少量的膠原蛋白組成,小部分米粒體僅由纖維蛋白組成,有些米粒體的表面還含有神經(jīng)氨酸酶和脂質(zhì)[6]。

1.2 米粒體形成的機制米粒體形成的機制尚未明確。Berg等[7]發(fā)現(xiàn)部分米粒體表面存在微血管,認為米粒體曾附著在滑膜上,并提出無血管米粒體可能是由有血管米粒體退化而來。Wynne-Roberts等[8]發(fā)現(xiàn),類風濕關(guān)節(jié)炎患者米粒體中的細胞與B型滑膜細胞相似,且含有大量的脂質(zhì)和糖原。Cheung等[9]從類風濕關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)得到米粒體和滑膜組織,組成成分分析發(fā)現(xiàn),米粒體和滑膜含有等比例的Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白,認為米粒體的形成可能與滑膜微梗死相關(guān)。Popert等[10]認為米粒體并非來源于滑膜,但其形成依賴于滑膜;B型滑膜細胞能同時合成纖維蛋白和膠原蛋白,可能與米粒體的形成有關(guān)。Kassimos等[11]報道了1例僅在胸腔積液中存在大量米粒體的類風濕關(guān)節(jié)炎患者,認為米粒體的形成可能并非只源自滑膜,滑膜和胸膜可能通過不同的機制形成米粒體。目前學者們普遍認為米粒體為滑膜炎癥、增生和繼發(fā)性退變的非特異性反應(yīng)產(chǎn)物,而米粒體的形成與滑膜微梗死關(guān)系密切,且B型滑膜細胞在米粒體形成過程中發(fā)揮重要作用[6]?；の⒐Ｋ篮蟮慕M織脫落到滑膜液中,形成了米粒體的雛形——包含炎癥細胞、B型滑膜細胞和血管組織的滑膜碎片;B型滑膜細胞分泌的纖維蛋白和滑膜液中的纖維蛋白在滑膜碎片中不斷沉積,進而逐漸形成米粒體。該機制假說與Kurra等[12]對米粒體的組織病理學檢查結(jié)果相印證。

1.3 米粒體形成的影響因素Fury等[13]報道了1例采用肩峰下球囊墊片手術(shù)治療的肩袖損傷患者,患者在術(shù)后4個月出現(xiàn)肩部疼痛,MRI檢查顯示肩關(guān)節(jié)滑囊有米粒體形成。Barad[14]也報道了1例肩袖損傷患者術(shù)后出現(xiàn)米粒體的典型病例。Ramirez等[15]報道了1例在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3年出現(xiàn)米粒體的患者。這些報道均提示異物可能誘發(fā)米粒體的形成。Forse等[16]報道了1例米粒體滑囊炎患者,該患者有30年化學品接觸史,且氧化蛋白產(chǎn)物水平較高,提示環(huán)境因素也是米粒體產(chǎn)生的影響因素之一。因此,除炎癥因素外,異物、環(huán)境刺激也可能是導致米粒體形成的重要因素。

2 米粒體滑囊炎的診斷與鑒別診斷

2.1 米粒體滑囊炎的診斷米粒體的形成具有隱匿性,無特異性臨床表現(xiàn)。米粒體形成早期患者無明顯癥狀,觸診柔軟,可無觸痛;中后期以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛為主要臨床表現(xiàn),會出現(xiàn)可觸及腫塊,嚴重者可導致關(guān)節(jié)活動受限。此外,米粒體的形成與疾病的發(fā)展、嚴重程度及預后無明顯的相關(guān)性[10]。米粒體滑囊炎患者的實驗室檢查結(jié)果無明顯特異性,血沉、C反應(yīng)蛋白、類風濕因子、抗核抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等指標均可表現(xiàn)為正常[17]。因此,臨床上很難通過臨床表現(xiàn)及實驗室檢查診斷米粒體滑囊炎。米粒體通常由纖維蛋白和膠原蛋白組成,常規(guī)X線片僅能顯示患部軟組織腫脹,難以發(fā)現(xiàn)米粒體。但Bucki等[18]報道了4例非炎癥性關(guān)節(jié)炎患者,在這4例患者的關(guān)節(jié)液中發(fā)現(xiàn)了含有磷灰石晶體的米粒體,而這類米粒體能夠在X線片上顯影。然而,這類米粒體相對少見。在超聲檢查中,米粒體滑囊炎表現(xiàn)為低回聲的球形囊內(nèi)結(jié)節(jié),但與滑膜軟骨瘤病幾乎沒有區(qū)別[19]。因此,超聲診斷米粒體缺少特異性。但超聲能夠明確顯示滑囊的位置和大小,可用于引導活檢及術(shù)前定位[20]。目前,MRI仍是診斷米粒體滑囊炎的重要影像學方法。MRI能清晰的顯示炎性膨脹滑囊的輪廓,且米粒體在T2加權(quán)序列上與肌肉呈等強度信號,可以與周圍的液體明確區(qū)分。因此,臨床上對于可能為米粒體滑囊炎的患者,應(yīng)優(yōu)先選擇MRI檢查。

2.2 米粒體滑囊炎的鑒別診斷米粒體滑囊炎應(yīng)與滑膜骨軟骨瘤病、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、痛風性關(guān)節(jié)炎相鑒別?；す擒浌橇霾≡赬線片上呈現(xiàn)典型的軟組織骨化,能與米粒體滑囊炎相鑒別;但對于表現(xiàn)為軟組織腫脹、僅存在無鈣化顆粒物的滑膜骨軟骨瘤病,難以通過X線檢查與米粒體滑囊炎相鑒別[21]?；す擒浌橇霾〗Y(jié)節(jié)是由透明軟骨組成的,在T1加權(quán)序列上與肌肉呈等信號或略高信號,而在T2加權(quán)序列上與肌肉呈高信號。因此,通過這2個序列上的信號特征難以將滑膜骨軟骨瘤病結(jié)節(jié)與周圍的液體區(qū)分開。米粒體由纖維組織組成,在T2加權(quán)序列上與肌肉呈等信號,可以與周圍的液體明確區(qū)分。米粒體滑囊炎和滑膜骨軟骨瘤病結(jié)節(jié)可以通過MRI信號特征相鑒別。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的病變中含鐵血黃素沉積,而含鐵血黃素具有順磁性效應(yīng),導致其在T2加權(quán)序列和梯度回波序列上均呈低信號,可由此影像特征與米粒體滑囊炎相鑒別[22-23]。痛風性關(guān)節(jié)炎早期僅表現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍腫脹,在X線片上無明顯特征;痛風性關(guān)節(jié)炎中期會出現(xiàn)痛風石,其在T1加權(quán)序列上呈等或低信號、在T2加權(quán)序列上呈混雜信號[24]。雙能CT診斷痛風性關(guān)節(jié)炎的敏感性較高,其能夠可視化痛風性關(guān)節(jié)炎的病理特征,且與解剖病理特征高度一致[25]。臨床上結(jié)合患者病史、實驗室檢查及影像學特征,易將痛風性關(guān)節(jié)炎和米粒體滑囊炎相鑒別。

3 米粒體滑囊炎的治療

臨床上治療米粒體滑囊炎多依據(jù)病因、部位、嚴重程度等情況選擇相應(yīng)的治療方法。目前,臨床上常用的治療方法有類固醇激素注射、灌洗抽吸及手術(shù)等。然而,由于米粒體滑囊炎屬于罕見病,相關(guān)療法多為個案報道。因此,不同療法的有效性和安全性尚缺乏有力證據(jù)。

3.1 類固醇激素局部注射Vyas等[26]報道了1例采用局部注射類固醇激素治療類風濕關(guān)節(jié)炎合并肩峰下三角肌米粒體滑囊炎患者,患者分2次在肩部注射醋酸甲潑尼龍,每次注射80 mg,2次間隔1個月,結(jié)果顯示,注射后6個月肩部腫脹完全消失,米粒體的數(shù)量明顯減少。類固醇激素局部注射治療米粒體滑囊炎,具有不影響皮膚外觀的優(yōu)點,能為臨床上米粒體滑膜炎的治療提供一定的借鑒。但采用該方法治愈米粒體滑膜炎的報道較少,因此其有效性和安全性尚需更多臨床試驗進行驗證。

3.2 灌洗抽吸Dumonde等[27]的研究表明,自體纖維蛋白的長期存在能夠引起持續(xù)的炎癥反應(yīng)。Glynn[28]也表示,纖維蛋白沉積可能會刺激機體持續(xù)產(chǎn)生炎性物質(zhì),而米粒體由纖維蛋白和膠原蛋白組成,其存在能夠影響類風濕關(guān)節(jié)的滑膜慢性炎癥。灌洗抽吸能夠去除已形成的米粒體及炎癥組織,進而改善臨床癥狀。Popert等[10]采用灌洗抽吸治療類風濕關(guān)節(jié)炎患者36例及血清陰性關(guān)節(jié)炎12例,治療后患者臨床癥狀顯著改善。因此,對于米粒體滑囊炎患者,采用灌洗抽吸治療對于緩解炎癥反應(yīng)、改善預后具有重要意義。

3.3 手 術(shù)

3.3.1關(guān)節(jié)鏡清理術(shù) 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)能夠較為徹底地清除病變組織,且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點。桑鵬等[29]采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療8例肩峰下米粒體滑囊炎患者,術(shù)后患者癥狀明顯減輕,且隨訪期間均未復發(fā)。Guo等[2]采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療2例肩關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎患者,療效顯著;該作者強調(diào)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)中徹底清除炎性組織及已形成的米粒體對患者預后非常重要。鄭維蓬等[30]采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎1例,術(shù)后療效良好。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)多用于肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等較大關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎的治療,但也有采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合開放手術(shù)治療腕關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎的報道[31]。

3.3.2開放手術(shù) 開放手術(shù)創(chuàng)傷大,不利于術(shù)后康復。但對于神經(jīng)血管復雜或病變嚴重的部位,不適宜采用關(guān)節(jié)鏡操作,開放手術(shù)則更為合適。手指、掌部、腕部的米粒體滑囊炎以及形成巨大囊腫的米粒體滑囊炎,則以開放手術(shù)治療為主。李靈晶等[32]報道了1例采用開放手術(shù)治療的腕關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎患者,趙嵌嵌等[33-34]報道了采用開放手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎的案例,丁偉等[35]采用開放手術(shù)治療了 1例中指屈肌肌腱周圍米粒體滑囊炎患者,均取得良好療效。

4 小 結(jié)

米粒體的形成可能與滑膜微梗死關(guān)系密切,且B型滑膜細胞在米粒體形成過程中發(fā)揮重要作用。除炎癥因素外,異物、環(huán)境刺激也可能是導致米粒體形成的重要因素。由于米粒體的形成具有隱匿性,無特異性臨床表現(xiàn)及實驗室檢查指標,臨床上很難通過臨床表現(xiàn)及實驗室檢查診斷米粒體滑囊炎。目前,臨床上多通過MRI檢查診斷米粒體滑囊炎,并可通過該檢查方法與滑膜骨軟骨瘤病、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、痛風性關(guān)節(jié)炎等疾病相鑒別。臨床上常用的治療方法有類固醇激素注射、灌洗抽吸及手術(shù)等,相關(guān)個案報道顯示這些方法治療米粒體滑囊炎療效顯著,但其有效性和安全性均缺乏有力的循證醫(yī)學證據(jù)。因此,對于米粒體的形成機制及米粒體滑囊炎的診治方法仍需進一步深入研究。