張碧磊，陳有信（通信作者）

（1 湖南省人民醫(yī)院<湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院>眼科 湖南 長(zhǎng)沙 410000）

（2 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院眼科 北京 100010）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy, DR）是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一[1]。當(dāng)視網(wǎng)膜處于受到高血糖損傷但尚未產(chǎn)生DR典型臨床表現(xiàn)的亞臨床階段，可被稱為臨床前期DR（preclinical diabetic retinopathy,PCDR）。檢測(cè)糖尿病患者眼的亞臨床微血管改變，有助于早期識(shí)別DR 高?；颊撸瑥亩鴮?shí)現(xiàn)早期干預(yù)和治療。

光相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography angiography, OCTA）通過(guò)測(cè)量血管內(nèi)紅細(xì)胞的移動(dòng)從而對(duì)視網(wǎng)膜血流進(jìn)行分層顯示和精準(zhǔn)測(cè)量。然而，既往OCTA 掃描范圍較為局限，最大僅能實(shí)現(xiàn)6 mm×6 mm 區(qū)域成像[2-3]。而一般認(rèn)為DR 相關(guān)病變最早產(chǎn)生于視網(wǎng)膜的中周部[4]。因此近年來(lái)新出現(xiàn)的廣角OCTA 極大地推動(dòng)了DR 的早期診斷[5]。但目前的廣角OCTA 研究主要聚焦在對(duì)DR 視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜病灶的定性評(píng)估[6]，尚缺乏進(jìn)行定量檢測(cè)，尤其是直接關(guān)注臨床前期改變的研究。

因此，本研究擬使用12 mm 廣角OCTA 定量測(cè)量無(wú)DR 的糖尿病患者眼的視網(wǎng)膜血管密度（vessel density,VD），以探究其后極部，特別是黃斑以外區(qū)域的亞臨床微血管改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選自2020 年9 月—12 月于北京協(xié)和醫(yī)院眼科連續(xù)性入組。僅納入2 型糖尿病患者。健康對(duì)照組為空腹血糖正常者，按照性別、年齡（±5 歲）與研究組進(jìn)行1:1 匹配入組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①等效球鏡度在-6 到+4D 之間；②能夠自主簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①任何視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)疾病或內(nèi)眼手術(shù)史；②可能引起視網(wǎng)膜微循環(huán)改變的全身病史；③OCTA 信號(hào)強(qiáng)度＜8/10；④眼底檢查發(fā)現(xiàn)任何DR 臨床表現(xiàn)或其他視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜病灶。由于本研究為雙眼入組，排除只有單眼符合入組條件的患者。

1.2 方法

對(duì)所有受試者進(jìn)行常規(guī)眼部檢查，包括眼壓、眼軸、最佳矯正視力、歐堡超廣角眼底照相。統(tǒng)計(jì)受試者年齡。

采用廣角掃頻OCTA 系統(tǒng)（視微VG200）。每只眼在中心注視眼位進(jìn)行12 mm×12 mm 廣角掃描。測(cè)量時(shí)由系統(tǒng)內(nèi)置軟件對(duì)視網(wǎng)膜血流按淺層毛細(xì)血管叢（superficial capillary plexus, SCP）和深層毛細(xì)血管叢（deep capillary plexus, DCP）兩層進(jìn)行自動(dòng)分層分割。定量測(cè)量黃斑區(qū)及黃斑區(qū)外SCP 及DCP 的VD。仿照糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯縀TDRS 分區(qū)，采用直徑分別為1、3、6、9、12 mm 的五個(gè)同心圓作為VD 的分區(qū)評(píng)估工具。圓內(nèi)區(qū)域按照ETDRS 網(wǎng)格同樣等分為上、下、鼻、顳4 個(gè)象限。1 mm 圈內(nèi)的圓形區(qū)定義為中心凹區(qū)，1、3 mm 的2 個(gè)圈之間的環(huán)形區(qū)域?yàn)榕灾行陌紖^(qū)，3、6 mm圈之間為中心凹周圍區(qū)，6 和9 mm 之間為環(huán)區(qū)6-9，9 和12 mm 之間則為環(huán)區(qū)9-12。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。采用圖形法與統(tǒng)計(jì)分析法（Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)）來(lái)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；否則采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入了50 只PCDR 眼和50 只對(duì)照眼。每組各含13 名男性和12 名女性。表1 顯示兩組的年齡及常規(guī)眼部檢查結(jié)果均具有可比性（P＞0.05）。

表1 年齡及常規(guī)眼部檢查（±s）

表1 年齡及常規(guī)眼部檢查（±s）

注：均采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。

指標(biāo)PCDR 組對(duì)照組P年齡/歲55.48±9.8254.62±10.380.710眼軸/mm23.72±0.6623.51±1.060.649最佳矯正視力/logMAR-0.01±0.040.00±0.060.354眼壓/mmHg15.76±2.7715.49±2.430.383

表2 顯示了VD 對(duì)比結(jié)果。兩組在SCP 的血管密度無(wú)顯著差異（P＞0.05）。值得注意的是，深層毛細(xì)血管叢兩組之間存在顯著差異。在PCDR 組，旁中心凹區(qū)的顳側(cè)、下方、鼻側(cè)和平均的深層VD 均明顯降低（P＜0.05）。而兩組在周圍區(qū)和環(huán)區(qū)6-9 的顳側(cè)深層VD 亦存在顯著差異（P= 0.011 和P= 0.021）。

表2 PCDR 組與對(duì)照組的血管密度結(jié)果（±s）

表2 PCDR 組與對(duì)照組的血管密度結(jié)果（±s）

注：①獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；②Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；③表示P ＜0.05。

淺層毛細(xì)血管叢PCDR 組對(duì)照組P中心凹區(qū)12.05±5.3910.64±3.490.241②旁中心凹區(qū)53.42±5.5652.26±4.030.233②上側(cè)56.30±5.2855.12±3.960.054②顳側(cè)48.49±6.5547.03±3.740.142②下側(cè)56.90±6.5356.45±4.860.654②鼻側(cè)52.00±6.2650.42±6.310.213①中心凹周圍區(qū)55.87±5.0855.28±3.760.994②上側(cè)57.44±5.7056.51±4.530.659②顳側(cè)41.96±6.4041.17±4.180.596②下側(cè)57.46±6.0757.32±5.340.863②鼻側(cè)66.64±4.6166.11±4.220.554①環(huán)區(qū)6-954.87±3.9754.83±4.680.664②上側(cè)54.30±5.1853.74±6.220.710②顳側(cè)27.54±6.4427.23±3.550.820②下側(cè)56.88±6.0158.65±7.350.150②鼻側(cè)80.77±4.1479.68±4.670.223①環(huán)區(qū)9-1242.69±5.3842.33±4.370.718①上側(cè)43.56±8.5744.43±7.250.777②顳側(cè)21.19±5.5321.35±2.680.282②下側(cè)35.85±8.9733.87±7.020.223①鼻側(cè)70.14±5.4469.67±6.050.683①血管密度/%血管密度/%深層毛細(xì)血管叢PCDR 組對(duì)照組P中心凹區(qū)27.94±7.1327.31±6.570.651①旁中心凹區(qū)56.36±3.5157.83±2.700.014②③上側(cè)56.61±3.5257.79±3.670.054②顳側(cè)56.59±4.2258.63±2.530.010②③下側(cè)55.41±5.3257.03±4.300.039②③鼻側(cè)56.84±3.6257.86±3.560.049②③中心凹周圍區(qū)53.23±5.1054.84±3.320.179②上側(cè)52.93±5.8954.95±4.090.128②顳側(cè)58.70±5.2960.84±2.430.011①③下側(cè)49.92±7.9251.69±4.780.436②鼻側(cè)51.38±5.0451.88±5.660.352②環(huán)區(qū)6-937.67±6.2338.72±4.470.563②上側(cè)43.05±8.9144.54±5.700.772②顳側(cè)55.02±8.4758.09±3.750.021①③下側(cè)34.41±8.0233.71±8.550.674①鼻側(cè)18.21±7.3818.53±7.480.793②環(huán)區(qū)9-1236.09±4.0837.24±3.590.137①上側(cè)41.02±6.0641.36±4.760.761①顳側(cè)49.50±8.5451.33±5.320.261②下側(cè)36.46±7.3038.83±6.820.156②鼻側(cè)17.36±6.8417.43±6.960.955①

3 討論

相較傳統(tǒng)的眼底熒光血管造影檢查，除了安全無(wú)創(chuàng)以外，OCTA 的主要優(yōu)勢(shì)在其定量檢測(cè)視網(wǎng)膜血流的能力。目前研究表明DR 的VD 降低始于臨床前期[7]。關(guān)于旁中心凹和中心凹周圍區(qū)的血流密度的研究較多，相對(duì)缺乏針對(duì)黃斑以外區(qū)域的研究[2-3]。本文發(fā)現(xiàn)除了旁中心凹區(qū)域的血管密度明顯降低之外，一項(xiàng)關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)是在對(duì)后極部區(qū)域進(jìn)行詳細(xì)劃分后，發(fā)現(xiàn)VD 的下降多集中在顳側(cè)區(qū)域，提示PCDR 眼中的微血管改變可能始于后極部的顳側(cè)。

精準(zhǔn)分層顯示視網(wǎng)膜循環(huán)結(jié)構(gòu)是OCTA 的另一個(gè)巨大優(yōu)勢(shì)。依照視網(wǎng)膜血管分布的解剖層次，VD 的檢測(cè)通常分為深淺血管叢兩個(gè)層面。本研究發(fā)現(xiàn)PCDR 與對(duì)照組之間VD 的顯著差異均位于DCP 層，而淺層血管則無(wú)顯著差異。Meshi 等[8]同樣報(bào)道了DCP 層VD 下降而淺層血管并無(wú)改變。也有研究者將這種深淺兩層產(chǎn)生不同表現(xiàn)的范圍具體到旁中心凹區(qū)[9]。而Nesper 等[10]進(jìn)一步提出深層微循環(huán)改變與DR 嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性最強(qiáng)。這種病變層次的差異或許源于糖尿病引起的微循環(huán)障礙，始自脈絡(luò)膜層，逐步向內(nèi)擴(kuò)散而累及DCP 及SCP[11]。另一種可能的原因是兩層解剖結(jié)構(gòu)的差異：相較于淺層，DCP 內(nèi)小血管的密度一般更高，血管解剖結(jié)構(gòu)也更加復(fù)雜，故而對(duì)局部缺血缺氧的反應(yīng)更為敏感[12]。

本研究也難免存在一些局限性：①?gòu)V角OCTA 掃描的分辨率相對(duì)低于窄范圍OCTA 掃描；②未消除血管管徑代償性增粗或大血管對(duì)于VD 測(cè)量的潛在干擾。

綜上所述，本研究提示臨床前期糖尿病視網(wǎng)膜病變的微循環(huán)改變可能產(chǎn)生于后極部顳側(cè)區(qū)域的深層血管叢，且可以由12 mm 廣角OCTA 實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)。