姬攀云 黃廷耀

基金項目：河南省第二批中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)項目（豫衛(wèi)中醫(yī)函〔2021〕16號）；國家中醫(yī)藥管理局全國基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目（國中醫(yī)藥人教函〔2022〕28號）

作者簡介：姬攀云，女，本科，主治醫(yī)師。

通信作者：黃廷耀

【摘要】 黃連阿膠湯出自漢代張仲景的《傷寒論》，由黃連、黃芩、阿膠、白芍、雞子黃組成，為治療虛煩不得眠的經(jīng)典方劑。對帕金森病睡眠障礙的病因病機、黃連阿膠湯方義解析及黃廷耀教授運用黃連阿膠湯治療帕金森病睡眠障礙的臨證經(jīng)驗進行了介紹，并附典型案例1則以供探討。

【關(guān)鍵詞】帕金森??；睡眠障礙；黃連阿膠湯；臨證經(jīng)驗

中圖分類號：R256.46? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）31-0123-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.31.041

睡眠障礙（sleep disorder，SD）是帕金森?。≒arkinson's disease，PD）常見的非運動癥狀之一，主要包括失眠、白天過度嗜睡、睡眠紊亂相關(guān)的呼吸障礙等，其中失眠的發(fā)生率高達25%～80%，并隨著PD病情進展而波動[1]。由于患者長期不能獲得充足有效的睡眠，給日常生活帶來極大困擾，如注意力不集中、健忘乏力、免疫力低下、焦慮抑郁等，嚴重者還會誘發(fā)心腦血管疾病，變證叢生[2]。研究表明，PDSD發(fā)病機制是由于參與睡眠覺醒調(diào)控的丘腦皮質(zhì)通路受累和多個腦干神經(jīng)核團變性所致[3]。治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥、褪黑素及多巴胺受體激動劑等為主要治療手段[4]，近期療效尚可，但長期應(yīng)用有藥物依賴、日間疲乏困倦、停藥后反跳現(xiàn)象等不良反應(yīng)[5]。

黃廷耀教授是河南省中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)項目指導(dǎo)教師，從事中醫(yī)藥臨床工作30余載，精研岐黃之術(shù)，在治療PDSD方面積累了豐富的經(jīng)驗。他認為，PD和SD同屬腦系疾病，雖“病”各異，但“證”相同，均屬本虛標實之證，臨證遵循辯病辯證、異病同治相結(jié)合原則，運用黃連阿膠湯加減化裁，多取得良好療效。現(xiàn)將黃廷耀教授運用黃連阿膠湯治療PDSD的臨證治驗體會闡述如下。

1? ?病因病機

帕金森病引起的睡眠障礙屬于繼發(fā)性失眠類型，祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于“顫證”“不寐”“目不瞑”“不得臥”范疇。黃廷耀教授認為，PD屬于神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以中老年人群為高發(fā)，患病率與年齡呈正相關(guān)，發(fā)病源于年老體虛、久病消耗、勞倦傷正、情志不遂、飲食不節(jié)等，致使肝腎不足、髓海空虛、氣血耗損、筋脈失約。PD患者由于臟腑氣血陰陽失調(diào)，痰濁、血瘀、水飲內(nèi)生，病久化火成毒，虛風(fēng)內(nèi)生，擾及肢體筋脈，故行動遲緩、動作笨拙，震顫不能自控，頭傾視深，步態(tài)前沖，面部表情呆板；邪擾心神，腦失所養(yǎng)，則入睡困難、多夢早醒、輾轉(zhuǎn)難眠。PD病位在腦竅，與肝脾腎密切相關(guān)，病機以肝脾腎虧虛為本，邪擾肢體經(jīng)絡(luò)為標，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理機制黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性缺失（虛）、路易小體形成（邪）、線粒體功能障礙、氧化應(yīng)激損傷、神經(jīng)免疫炎癥、鈣離子超載及鐵死亡（實）等不謀而合。

由于生活節(jié)奏加快、工作及生活壓力增加、環(huán)境污染等因素，PD的發(fā)病人群漸趨年輕化。黃廷耀教授在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，顫證不寐合而為病，以心腎不交證多見，癥見步履蹣跚，肢體震顫，動作遲緩，心煩躁擾，夜寐不安，眩暈耳鳴，面色潮紅，咽干口渴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)等一派腎陰不足、心火擾神之象。該類患者五臟俱虛，腎水不足虧于下，心火獨盛亢于上，心腎不交，水火不濟，故發(fā)為不寐。心腎不交證不寐屬少陰熱化證范疇，心腎為少陰之臟、水火之宅，心主血脈藏神，腎主水藏精，精神相合，水火相濟，則陰平陽秘，寤寐如常。其基本病機為心腎陰虛，虛火內(nèi)生，神失所養(yǎng)。針對此證，黃廷耀教授善用仲景之黃連阿膠湯滋陰降火、交通心腎。研究亦證實了PDSD患者的中醫(yī)證候要素以陰虛、髓減為主，正虛是PD引起SD的先決條件，風(fēng)、火、痰、瘀是PD誘導(dǎo)SD的關(guān)鍵病理因素[6]，常見的復(fù)合證型包括陰虛陽亢、腎虛髓減[7]。

2? ?黃連阿膠湯方義解析

黃連阿膠湯又名黃連阿膠雞子黃湯，出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，是仲景治療虛煩不眠之少陰熱化證的代表方，目前廣泛應(yīng)用于失眠[8]、焦慮[9]、糖尿病[10]等，臨床療效確切?！秱摗?03條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，內(nèi)膠烊盡，小冷，內(nèi)雞子黃，攪令相得，溫服七合，日三服?！毙臒┦邽樵摲絼?yīng)用的首要指征。黃連阿膠湯由黃連、黃芩、白芍、阿膠、雞子黃組成，方中黃連、黃芩為君，清心降火除煩，使心火下降于腎，二者相配，清瀉實火斂真陰。故《本草崇原》言：“黃連者，久服令人不能忘，水精上滋，瀉心火而養(yǎng)身。陰中有陽，能濟君火而養(yǎng)神也。”白芍味酸性微寒，助阿膠滋陰補腎，二者為伍，固護真陰抑虛陽，共為臣藥。佐雞子黃滋腎陰、養(yǎng)心血，使上亢虛陽潛降，虧損真陰恢復(fù)，是交通心腎的關(guān)鍵藥物。全方有扶陰散熱、交通心腎之效，是“瀉南補北”法在不寐中的具體應(yīng)用。

黃廷耀教授指出，黃連阿膠湯中黃連用量偏大，取“陽有余以苦除之”之意，但因黃連性味苦寒易傷陰耗液，用量宜根據(jù)患者火熱擾神程度化裁，待不寐心煩癥狀改善即可減量。黃芩、黃連配伍常見于《傷寒論》之瀉心湯類方，有調(diào)暢中焦氣機樞紐作用，但在黃連阿膠湯中二者配伍取交通心腎樞機之意。雞子黃為血肉有情之品，藥食同源，其味甘性平，入心、腎、脾經(jīng)，為“安奠中焦之圣品”，在黃連阿膠湯中發(fā)揮“陰不足以甘補之”的作用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，雞子黃中富含膽堿（卵磷脂的主要成分），可加速腦內(nèi)乙酰膽堿合成，興奮毒蕈堿型膽堿受體，使膽堿感受性睡眠發(fā)生器神經(jīng)元興奮性增加，進而誘發(fā)深睡眠[11]。研究證實，黃連阿膠湯可改善失眠大鼠的睡眠節(jié)律，縮短入睡潛伏期，延長睡眠時間，提高5-羥色胺、5-羥吲哚乙酸水平，降低去甲腎上腺素及白細胞介素-６水平[12]。

3? ?黃連阿膠湯辯治PDSD證治分析

心腎不交一詞最早見于《嚴氏濟生方·虛損論治》，“芡實圓，治思慮傷心，疲勞傷腎，心腎不交，精元不固”。黃廷耀教授指出，心腎不交證PDSD的病機關(guān)鍵在于陰虛和內(nèi)熱，由于患者素體陰虛，復(fù)感陽邪，邪從熱化，化火傷陰。腎水不足，心陰無以滋養(yǎng)，心火獨亢于上，水火不濟，火盛神動，心腎不交而虛煩不寐。心火因邪從熱化，上擾神明，腎水因熱邪消灼而虧于下，故該類患者多出現(xiàn)心煩不寐，失眠多夢，咽干喉燥，潮熱盜汗，兩目干澀，視物昏花，健忘乏力，腰膝酸軟，舌體瘦小，舌紅少苔或花剝，脈象細數(shù)。其中，男性多伴遺精、早泄，女性多伴月經(jīng)不調(diào)。由于陽氣亢盛，陽不入陰，陰液虧耗又不能納陽，患者即使有睡意，依舊明顯入睡困難。該類患者舌苔多花剝少苔或光紅無苔，亦或裂紋舌，多為陰液耗傷，津不上乘所致。辨證施治時，黃廷耀教授多從調(diào)和陰陽平衡的角度出發(fā)，遵循“補其不足，瀉其有余”之理，提出清心瀉火，滋腎養(yǎng)陰為主要治法，常選用黃連阿膠湯加減。

PD為多因素參與的世界疑難病癥，極為難治，現(xiàn)有藥物以改善臨床癥狀、延緩病情進展為主。隨著病情進展，以SD為主的非運動癥狀日益顯現(xiàn)，漸成本虛標實之證，致使病程遷延難愈。對于久病患者，黃廷耀教授在扶正固本的同時，尤其重視治標使邪有出路。黃連阿膠湯組方原則即體現(xiàn)了扶正與祛邪兼顧，清熱與養(yǎng)陰并行的理念?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃連阿膠湯具有良好的抗焦慮、改善睡眠等作用，其作用機制可能與改善腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)[13]。故尤在涇在《傷寒貫珠集》言：“故用黃連、黃芩之苦，合阿膠，芍藥、雞子黃之甘，并入血中，以生陰氣而除邪熱，成所謂陽有余，以苦除之，陰不足，以甘補之也。”

4? ?分期論治及加減應(yīng)用

PD病因未明，病機復(fù)雜，隨著病情發(fā)展病機亦出現(xiàn)動態(tài)演變。治療中黃廷耀教授結(jié)合患者的年齡、病情、病程及病機特點分期論治。疾病初期，患者的非運動癥狀尚不明顯，未影響其日常生活及工作，病機特點以痰濁血瘀等邪實阻絡(luò)為主，治療上以滌痰逐瘀通絡(luò)為基本原則；發(fā)展至病程中期，患者的運動及非運動癥狀皆顯現(xiàn)，呈漸進性加重趨勢，其正氣漸虛，邪氣仍盛，肝脾腎虧虛、痰瘀毒壅滯脈絡(luò)為主要病機，治療以祛邪與扶正并舉，同時聯(lián)合左旋多巴制劑或多巴胺受體激動劑綜合治療；疾病晚期，患者正氣大傷，氣血陰陽俱虛，機體處于正虛邪戀狀態(tài)，日常生活均需家屬照料，且伴隨著病情進展，藥物療效衰減，抗PD藥物不良反應(yīng)漸趨凸顯，治療時在固護正氣基礎(chǔ)上，酌情使用解毒通絡(luò)藥物。基于此，黃廷耀教授提出，論治PD的基本治則為祛邪解毒通絡(luò)治其標，滋肝健脾補腎療其本，緩解動作遲緩、肢體震顫、轉(zhuǎn)身起坐困難、動作笨拙等運動癥狀的同時，改善失眠、焦慮、便秘、多汗等非運動癥狀，延緩病程進展，提高患者日常生活能力及幸福指數(shù)。

PD除了合并SD之外，多數(shù)患者同時疊加焦慮、抑郁、多汗、便秘、體位性低血壓、嗅覺減退、認知障礙等非運動癥狀。黃廷耀教授在辨明顫證病機特點的基礎(chǔ)上，對不寐的類型及程度、兼證的輕重緩急，結(jié)合患者個體化情況隨證治之。如心虛膽怯，夜不能寐者，加桂枝、炙甘草、生龍骨、生牡蠣以溫通心陽，重鎮(zhèn)安神；或配伍茯神、酸棗仁、柏子仁、首烏藤養(yǎng)心安神。若患者神疲乏力、面色萎黃，心血不足甚者，加熟地、當(dāng)歸補血養(yǎng)心；兼見納呆脘悶，苔膩者，加半夏、陳皮，茯苓、厚樸健脾燥濕，理氣化痰；頭脹痛不舒者，加夏枯草、谷精草，通經(jīng)止痛。PD病程長、病情遷延，基于“久病入絡(luò)、久病必瘀”的病機特點，對于中晚期PD患者，肢體拘攣，屈伸不利，轉(zhuǎn)身起坐困難，嚴重影響睡眠者，可酌情給予蟲類藥物如地龍、全蝎、僵蠶以蕩滌絡(luò)脈瘀滯。對于形體肥胖，氣促口臭，腹脹噯氣，舌體胖大，苔黃膩，脈滑數(shù)的痰熱內(nèi)盛證患者，可聯(lián)用黃連溫膽湯加減；對于頭部有外傷史患者，其面色晦暗，毛發(fā)焦枯，口唇發(fā)紫，舌質(zhì)暗，舌邊瘀點瘀斑，脈細澀，聯(lián)用血府逐瘀湯加減；對于面色潮紅，手足心熱，煩躁汗出，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細數(shù)的陰虛陽亢證患者，聯(lián)用天麻鉤藤飲或知柏地黃湯加減。

5? ?驗案舉隅

陳某，女性，55歲，患者近7年來漸出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身、起坐、穿衣、吃飯動作緩慢，在外院擬診為“帕金森病”給予美多芭片（0.5片/次，3次/d）口服。而后漸出現(xiàn)右側(cè)肢體震顫，進食、持物時震顫明顯，伴心煩失眠，多夢早醒，烘熱汗出，情緒低落，郁郁寡歡，雙側(cè)脅肋部脹痛不適，因病情逐步進展，患者自行將美多芭加量至1片/次，4次/d。診時見患者慢性病容，表情呆板，面色憔悴，神情焦慮，頭部及身體前傾，肢體震顫，行動困難，步態(tài)不穩(wěn)，夜寐不安，胸悶不舒，兩目干澀，視物昏花，夜尿頻數(shù)，大便干結(jié)。舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細數(shù)。查體，雙上肢平舉可見細顫，伸舌不充分，舌體纖顫。四肢肌力5級，肌張力增高，腱反射存在，病理征未引出，雙側(cè)指鼻試驗、輪替試驗欠穩(wěn)準。黃廷耀教授詳細詢問病史及查體后指出，患者帕金森病史7年余，目前處于病程中晚期階段，除了運動癥狀外，失眠、抑郁、焦慮等非運動癥狀尤為突出，治療上調(diào)整美多芭用量，同時聯(lián)合普拉克索片改善肢體震顫、強直狀態(tài)。中醫(yī)治療以“交通心腎，寧心安神”，方藥以黃連阿膠湯加減，黃連9 g，黃芩6 g，阿膠（烊化）9 g，白芍9 g，山藥15 g，丹參12 g，合歡皮30 g，珍珠母30 g，生牡蠣30 g，炒枳實15 g，姜厚樸20 g，炙甘草6 g。9劑，水煎服，日1劑，待湯藥熬好后去滓加入阿膠烊化，稍冷卻后加入生雞子黃 1枚攪拌服用。囑患者忌食辛辣、油膩、五辛等傷陰之品。二診，患者連服7 d后諸癥有所減輕，仍感心煩躁擾，腰膝酸軟，步態(tài)前沖，舌紅少苔，脈細數(shù)。上方黃連減量至6 g，加醋龜甲（先煎）30 g，肉桂6 g。7劑，每日1劑，睡前服用。三診，患者訴失眠多夢改善，每晚可入睡4～5 h，身困乏力、腰酸減輕，效不更方，續(xù)服7劑，門診鞏固治療。

按語《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣。”《素問·上古天真論》：“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”黃廷耀教授認為，女性由于經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)及日常操勞等因素，臟腑功能漸衰，氣血陰精消耗，在絕經(jīng)后體質(zhì)多偏陰虛。該案患者年過七七，天癸已絕，陰氣衰少，心腎失交，腎陰虧虛，心火獨亢，故見失眠、多夢易醒；心為五臟六腑之大主，虛熱內(nèi)生，熱擾心神則心煩躁擾，入睡困難；熱邪迫津外泄，腸道失濡，故汗出較多，大便干結(jié)難解；舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細數(shù)，為肝腎不足、陰虛內(nèi)熱之象?；颊逷D病史7年余，肝腎漸虛，精血不足則水不涵木，引動肝風(fēng)，發(fā)為肢體震顫、舌體纖顫。腎為“作強之官，伎巧出焉”，腎精虧虛，伎巧難出則行動遲緩、身體前傾、腰膝酸軟、肢困乏力等。四診合參，本案患者為陰虛火旺、心腎不交證，治療上給予黃連阿膠湯加減。方中黃連、黃芩清心除煩，阿膠、白芍滋陰養(yǎng)血，加山藥益氣健脾，合歡皮解郁養(yǎng)心安神，丹參清心活血通絡(luò)，珍珠母、生牡蠣鎮(zhèn)潛安神，枳實、厚樸理氣導(dǎo)滯，同時可降低胃腸道及骨骼肌肌張力。二診時，患者癥狀減輕，藥證相符，但患者仍覺心煩不寐、腰膝酸軟，故于原方中黃連減量，加醋龜甲重鎮(zhèn)安神，提高安神療效，又加肉桂引火歸元，與原方中黃連組合又寓“交泰”之意。三診時，患者諸證明顯減輕，效不更方，繼服7劑，鞏固療效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃連阿膠湯除了治療不寐以外，對于焦慮、抑郁、神經(jīng)衰弱、認知障礙、圍絕經(jīng)期綜合征等疾病有確切的臨床療效[14]。在臨床辨證施治時，應(yīng)謹守心腎不交之病機，靈活應(yīng)用黃連阿膠湯加減。

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（收稿日期：2023-07-20）