張來波，孫水，李偉，王健，王先泉

膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)已經(jīng)成為治療年輕骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis, OA）患者的常用方法，近年來受到越來越多的關(guān)注[1]。根據(jù)畸形的來源，可以行脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy, HTO）[2-3]、股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)（distal femur osteotomy, DFO）[4]、脛骨髁外翻截骨術(shù)（tibial condylar valgus osteotomy, TCVO）[5]和雙水平截骨術(shù)（double level osteotomy, DLO）[6]。由于外傷或運動損傷，年輕OA患者通常合并前交叉韌帶（anterior cruciate ligament, ACL）損傷，除了疼痛還會有關(guān)節(jié)不穩(wěn)的癥狀，會加速膝關(guān)節(jié)軟骨的磨損，從而形成惡性循環(huán)，以致快速發(fā)展為重度膝OA[7-8]。單純的ACL重建可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但ACL重建術(shù)后OA的發(fā)展似乎很少受到延緩[7,9]，于是ACL重建聯(lián)合HTO成為治療年輕OA患者合并ACL損傷的首選方法。O'Neill和James[10]最先于1992年報道了此種手術(shù)方法，之后的文獻(xiàn)報道均取得了良好的效果[11-13]。但是對于畸形來源于股骨的膝OA合并ACL損傷患者，不適合采用ACL重建聯(lián)合HTO的手術(shù)方式，應(yīng)行DFO合并ACL重建術(shù)?，F(xiàn)報道收治的1例畸形來源于股骨的膝OA合并ACL損傷的年輕患者，行DFO并ACL重建術(shù)的治療效果。本文經(jīng)山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審批通過（省醫(yī)倫批第SWYX：NO.2023-525），患者豁免知情同意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，47歲，左膝疼痛7年余，摔傷后疼痛加重半年伴左膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，行走時自覺“打軟腿”，不能完成急轉(zhuǎn)、急停動作，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左膝OA”，行口服消炎鎮(zhèn)痛藥及外用膏藥治療的效果不佳。本院就診的X線片示左膝OA、左膝內(nèi)翻（圖1A、B），MRI示左膝ACL損傷、左膝退行性變（圖1C），門診以“左膝OA+左膝ACL損傷”收入院。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料

患者既往無高血壓病、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、感染及手術(shù)史，無服用激素、吸煙及飲酒史。術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、C反應(yīng)蛋白水平、紅細(xì)胞沉降率均正常；雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查未見異常。

查體：雙下肢略內(nèi)翻，左膝皮膚無發(fā)紅、破潰，左膝無明顯腫脹，皮溫不高。左膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，左膝活動度正常，浮髕征（-），髕骨摩擦試驗（-），前抽屜試驗（+），Lachman試驗（+），軸移試驗（低度軸移），杠桿試驗（+），過伸過屈試驗（-），側(cè)方應(yīng)力試驗（-），左下肢感覺正常、肌力Ⅴ級，遠(yuǎn)端血運正常。Lysholm膝關(guān)節(jié)評分38分，國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會（International Knee Documentation Committee, IKDC）43分，疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）8分。

結(jié)合患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，診斷：①左膝原發(fā)性O(shè)A（內(nèi)翻膝）；②左膝ACL損傷。

1.2 術(shù)前規(guī)劃

術(shù)前測量脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibial angle, MPTA）為85.2°（圖2A），股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角（lateral distal femoral angle, LDFA）為93.3°（圖2B），考慮脛骨側(cè)角度基本正常，畸形主要來源于股骨側(cè)，遂決定行股骨遠(yuǎn)端楔形閉合截骨，術(shù)前測量股骨外側(cè)需要截取8 mm楔形骨塊。考慮ACL重建股骨骨道和股骨外側(cè)接骨板釘?shù)烙锌赡軟_突，遂決定行經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路建立ACL重建的股骨骨道，骨道位置盡量靠后并略低一些。

圖2 術(shù)前規(guī)劃

1.3 手術(shù)治療

全身麻醉后，患者取平臥位，左大腿根部綁止血帶，左下肢常規(guī)碘伏消毒。先行左膝關(guān)節(jié)鏡探查，見ACL自股骨端撕裂，取自體腘繩肌肌腱，編織后測量肌腱直徑為7 mm，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路以偏心距5 mm在9點半位置建立股骨骨道，再作股骨遠(yuǎn)端外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織及髂脛束，自股外側(cè)肌后方分離顯露股骨，可見到ACL重建的股骨隧道外側(cè)口（圖3A），將接骨板放在股骨外側(cè)，見ACL重建的股骨隧道外側(cè)出口在接骨板后方，且在遠(yuǎn)端截骨線的遠(yuǎn)端。采用7 mm鉆頭制備股骨隧道，探查見后壁骨質(zhì)完整，再以55°定位器定位脛骨，打通脛骨骨道，拉入袢接骨板和自體肌腱，直視下翻袢固定。

X線透視下自股骨外側(cè)向內(nèi)收肌結(jié)節(jié)打入2枚2.0 mm克氏針，定位股骨截骨線（圖3B），2枚克氏針之間的距離為8 mm，行楔形截骨、取出骨塊后逐漸閉合股骨外側(cè)（圖3C），見截骨線閉合良好，使用1塊TomoFix接骨板及9枚螺釘固定股骨外側(cè)（圖3D）。反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)20次后，拉緊肌腱遠(yuǎn)端后脛骨側(cè)骨道使用Intrafix固定，探查見重建的ACL張力佳（圖3E）。

1.4 圍手術(shù)期處理及術(shù)后康復(fù)

術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛及預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中使用雞尾酒（羅哌卡因、腎上腺素及酮咯酸氨丁三醇）鎮(zhèn)痛，術(shù)后使用抗生素1次，采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后當(dāng)日教會患者進(jìn)行患肢肌肉等長收縮鍛煉，術(shù)后第2日拔除引流管，患肢行X線檢查，患肢帶支具，活動范圍調(diào)整為0°~90°，可早期進(jìn)行屈伸活動，給予利伐沙班口服預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

囑患者拄拐帶支具下地，患肢不負(fù)重，術(shù)后1、3、6個月復(fù)查X線片?；颊咭騻€人原因只進(jìn)行了術(shù)后6個月復(fù)查，見截骨線已基本愈合，下肢力線恢復(fù)良好（圖4），患者可正常行走?；颊咝g(shù)后6個月查體見前抽屜試驗（-），Lachman試驗（-），軸移試驗（-），杠桿試驗（-），過伸過屈試驗（-），側(cè)方應(yīng)力試驗（-）。Lysholm膝關(guān)節(jié)評分87分，IKDC評分83分，VAS評分1分。

圖4 術(shù)后6個月隨訪影像學(xué)資料

2 討論

合并ACL損傷的膝內(nèi)翻OA患者并非罕見，隨著保膝觀念的普及，這部分患者逐漸被大家發(fā)現(xiàn)并識別。早期關(guān)于ACL重建和內(nèi)翻畸形矯正是分期進(jìn)行還是同時進(jìn)行存在爭議[14-15]，目前認(rèn)為同期進(jìn)行HTO并ACL重建是一種安全有效的治療方法[12,16-17]。然而，膝內(nèi)翻OA的畸形不僅來源于脛骨，也有可能來源于股骨或同時來源于兩者[18]。如果股骨起源的內(nèi)翻畸形通過HTO將下肢力線矯正到正常，必然會導(dǎo)致關(guān)節(jié)線的過度傾斜[19]。三維有限元模型分析表明，關(guān)節(jié)線傾斜超過5°將會對脛骨軟骨產(chǎn)生過大的剪切應(yīng)力[20]。當(dāng)然，畸形來源于股骨相對來源于脛骨要少一些，本例患者就是屬于畸形來源于股骨。雖然脛骨側(cè)MPTA也偏小，但不小于85°，認(rèn)為不需要做脛骨高位截骨，只需要進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨。同時，患者還有ACL損傷，存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的癥狀，考慮到患者較年輕，為了徹底解決疼痛及不穩(wěn)的癥狀，也為了給患者減少創(chuàng)傷及花費，最終決定進(jìn)行同期的股骨截骨矯形并重建ACL。

術(shù)前規(guī)劃及術(shù)中操作時均應(yīng)注意ACL重建的股骨隧道可能和股骨遠(yuǎn)端螺釘相沖突，先打通ACL重建的股骨隧道，根據(jù)隧道出口位置調(diào)整接骨板位置，接骨板放置在隧道口前方，考慮到螺釘和股骨隧道的沖突及對股骨髁間窩的影響，接骨板遠(yuǎn)端靠近股骨隧道的2枚螺釘使用的是短一點的螺釘，對截骨處穩(wěn)定性影響不大。ACL單束重建對股骨螺釘?shù)挠绊懕入p束重建要小一些，有文獻(xiàn)報道ACL雙束重建的效果優(yōu)于單束[21-22]，但也有學(xué)者報道ACL雙束重建后的穩(wěn)定性不優(yōu)于單束重建[23-25]，考慮到ACL單束重建對股骨螺釘?shù)挠绊懕入p束重建要小一些，所以使用自體腘繩肌肌腱進(jìn)行了ACL的單束重建。

該患者脛骨平臺的后傾角度略偏大，重建ACL后存在一定的失敗風(fēng)險，這也是本操作的局限性所在。有文獻(xiàn)報道脛骨平臺后傾角大于12°，ACL重建術(shù)后失敗的風(fēng)險增加[26]，也有學(xué)者報道脛骨平臺后傾角大于15°會導(dǎo)致ACL失效[27]。最新的文獻(xiàn)報道脛骨平臺后傾角的臨界值為17°，如果脛骨后傾角（posterior tibial slope, PTS）大于17°，ACL重建一定失敗[28]。該患者的PTS為14°、略偏大，考慮到未達(dá)到17°的臨界值，且如果做HTO調(diào)整后傾，不僅會增加手術(shù)時間、增加感染等并發(fā)癥的風(fēng)險，也影響ACL的穩(wěn)定性，所以綜合考慮，未行HTO來調(diào)整脛骨平臺的后傾角度。

股骨遠(yuǎn)端外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)能準(zhǔn)確矯正畸形并明顯緩解患者的臨床癥狀[18]。目前最新文獻(xiàn)顯示開放和閉合楔形DFO之間的臨床效果相當(dāng)，包括存活率在內(nèi)的一些結(jié)果的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，然而通常需要額外的植骨或替代物來防止開放楔形截骨的延遲愈合或不愈合[29]。為了防止截骨處的延遲愈合或者不愈合，選擇外側(cè)閉合楔形截骨并ACL重建術(shù)。目前，僅有1篇外側(cè)閉合楔形截骨并ACL重建的相關(guān)文獻(xiàn)[30]。本例患者的力線由術(shù)前的內(nèi)翻調(diào)整至中立位，LDFA由術(shù)前的93.3°調(diào)整到術(shù)后的83.8°，MPTA術(shù)前為85.2°，術(shù)后為86.8°，術(shù)中未進(jìn)行脛骨側(cè)截骨，MPTA的變化考慮為不同醫(yī)院的X線檢查結(jié)果有誤差，尤其術(shù)后X線片是拼接而成的。目前該患者隨訪至術(shù)后6個月，日常行走和輕度運動都沒有問題，疼痛明顯緩解，患者非常滿意。以后需要進(jìn)一步比較同時行ACL重建并內(nèi)側(cè)撐開DFO與ACL重建并外側(cè)閉合DFO的臨床結(jié)果，以及對改善生活質(zhì)量和恢復(fù)運動方面的影響。

綜上所述，對于相對年輕的患者，股骨畸形導(dǎo)致的膝內(nèi)翻OA并ACL損傷可以同期行外側(cè)閉合DFO并ACL重建術(shù)進(jìn)行解決，雖然手術(shù)有一定難度，但對于熟悉股骨截骨和ACL重建的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師而言，無疑是年輕患者的最佳保膝選擇。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突