霍永峰，殷照陽(yáng)，孫宏，于健，徐剛，顧光學(xué)，孟祥圣，孫曉，鄒俊

Schaztker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折常合并膝關(guān)節(jié)脫位，并發(fā)癥較多，處理不當(dāng)容易遺留嚴(yán)重的功能障礙，一直是創(chuàng)傷骨科研究的熱點(diǎn)。經(jīng)典的手術(shù)入路是內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)入路，部分聯(lián)合外側(cè)入路，外側(cè)松解，內(nèi)側(cè)復(fù)位固定。大部分可獲得較好的復(fù)位效果，但仍有部分患者預(yù)后較差。對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁的研究發(fā)現(xiàn)，Schaztker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折在骨折脫位的同時(shí)，多累及脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁，發(fā)生率為48%~64%[1-2]。部分合并較為嚴(yán)重的后外側(cè)髁劈裂塌陷，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不匹配，使得骨性不穩(wěn)而影響療效[3]，需要同時(shí)手術(shù)復(fù)位固定后外側(cè)髁。常用于脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁修復(fù)的Calson及Frosch入路由于體位擺放等因素，與內(nèi)側(cè)入路聯(lián)用相對(duì)困難。部分學(xué)者采用漂浮體位后側(cè)倒L入路聯(lián)合前外側(cè)入路手術(shù)，取得了較好的骨折復(fù)位結(jié)果，但也發(fā)現(xiàn)體位擺放導(dǎo)致透視難度增加、軟組織并發(fā)癥較多、內(nèi)固定難以取出等不足[4]。而傳統(tǒng)的前外側(cè)入路需要游離髂脛束止點(diǎn)或橫向切開髂脛束，術(shù)畢縱向縫合張力大，通常無(wú)法完全覆蓋外側(cè)接骨板，導(dǎo)致其直接暴露于皮下，增加了內(nèi)植物感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用仰臥位改良腓骨頭上入路Gerdy結(jié)節(jié)截骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路治療累及后外側(cè)髁的Schaztker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折，評(píng)估其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)《脛骨平臺(tái)骨折診斷與治療的專家共識(shí)》[5]，納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線檢查證實(shí)內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)存在非邊緣撕脫骨折，伴股骨脛骨關(guān)系不匹配，符合Schaztker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折診斷；②CT三維重建證實(shí)后外側(cè)髁的骨折移位，塌陷＞4 mm和皮質(zhì)骨折；③脛骨前外側(cè)髁皮質(zhì)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不全骨折或后外側(cè)髁塌陷＜4 mm者；②年齡＜17歲或年齡＞65歲者；③合并需急診手術(shù)處理的腘血管或神經(jīng)損傷患者；④Gustilo Ⅱ度及以上開放骨折患者；⑤隨訪＜12個(gè)月或失隨訪患者；⑥合并糖尿病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病控制不佳，傷后3周內(nèi)未能進(jìn)行手術(shù)者。

回顧性分析2016年1月至2021年3月收治的63例累及后外側(cè)髁的Schaztker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折患者。根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入52例患者。本研究已通過(guò)連云港市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（KY-20210823001），患者均簽署知情同意書。

改良腓骨頭上入路組27例，男15例，女12例；年齡18~64歲，平均（45.9±11.0）歲；交通傷20例，重物砸傷7例，其中1例為Gustilo Ⅰ型開放骨折，2例合并同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折；接受改良腓骨頭上入路Gerdy結(jié)節(jié)截骨手術(shù)，應(yīng)用內(nèi)側(cè)支撐接骨板及外側(cè)排筏接骨板固定骨折。后內(nèi)側(cè)倒L入路組25例，男11例，女14例；年齡17~63歲，平均（42.0±12.4）歲；交通傷23例，重物砸傷1例，高處摔傷并合并對(duì)側(cè)鎖骨骨折1例；接受后內(nèi)側(cè)倒L入路聯(lián)合前外側(cè)入路手術(shù)，應(yīng)用內(nèi)側(cè)支撐接骨板及后外側(cè)支持接骨板固定骨折。兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后立即行跟骨結(jié)節(jié)牽引、冰敷、抬高等物理治療，監(jiān)測(cè)踝臂指數(shù)，使用七葉皂甙鈉等藥物消腫治療，預(yù)防血栓治療，合并開放性傷口者預(yù)防性使用抗生素。完善CT三維重建，對(duì)牽引后主要骨折塊位置及伴隨韌帶損傷進(jìn)行重新評(píng)估，確定手術(shù)方案，術(shù)前血管彩超檢查排除下肢深靜脈血栓。52例患者受傷至手術(shù)時(shí)間為5~16 d，平均（7.3±2.8） d。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，所有患者均采用全身麻醉。

改良腓骨頭上入路組：患者仰臥位，先行腓骨頭上入路，自脛骨嵴外側(cè)1 cm向近段延伸，自Gerdy結(jié)節(jié)弧行向后上方，于腓骨頭水平繼續(xù)向近段延伸，皮膚切口呈S形。于Gerdy結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端切開筋膜，連同骨膜及髂脛束止點(diǎn)縱向切開并與骨面銳性剝離，向近端延伸于髂脛束前方切開髂脛束，形成髂脛束-遠(yuǎn)端筋膜復(fù)合體（圖1）。在髂筋束深面與關(guān)節(jié)囊之間銳性分離，屈膝放松髂脛束，將髂脛束-遠(yuǎn)端筋膜復(fù)合體一同向外后側(cè)翻轉(zhuǎn)牽開，顯露膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊，并可與關(guān)節(jié)囊后方捫及外側(cè)副韌帶。于關(guān)節(jié)軟骨上方橫向切開關(guān)節(jié)囊及半月板脛骨韌帶，注意避免損傷外側(cè)副韌帶。向近段掀起外側(cè)半月板（常見半月板邊緣桶柄樣撕裂），屈膝向后方牽開外側(cè)副韌帶，可顯露部分外側(cè)脛骨平臺(tái)及骨折間隙。松解外側(cè)卡入骨折間隙的半月板等組織。沿脛骨內(nèi)側(cè)嵴做縱向切口，切開皮下及筋膜，骨膜下銳性剝離顯露脛骨內(nèi)側(cè)骨折線。參照內(nèi)側(cè)較完整的骨皮質(zhì)為復(fù)位標(biāo)志復(fù)位內(nèi)側(cè)骨折，克氏針臨時(shí)固定，恢復(fù)內(nèi)側(cè)平臺(tái)高度。若內(nèi)側(cè)髁系冠狀面骨折可縱向劈開內(nèi)側(cè)副韌帶，經(jīng)內(nèi)側(cè)副韌帶顯露復(fù)位內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面[6]。于內(nèi)側(cè)或內(nèi)后側(cè)放置合適的接骨板行Buttress固定，近段可使用1~2枚短螺釘穩(wěn)定內(nèi)側(cè)骨塊。再次轉(zhuǎn)外側(cè)切口，證實(shí)單純改良腓骨頭上入路復(fù)位后外側(cè)髁困難，于Gerdy結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)沿脛骨髁間棘外緣對(duì)脛骨前外側(cè)髁非負(fù)重區(qū)行L形截骨，向外側(cè)翻轉(zhuǎn)截開的骨塊，注意保持外側(cè)軟組織鉸鏈的完整。顯露后外側(cè)塌陷骨折及損壞的半月板，縫合修復(fù)半月板，于塌陷骨塊關(guān)節(jié)面下方2 cm處使用銳利骨刀松解并抬起塌陷骨塊，可與塌陷骨塊軟骨下置入1.5 mm克氏針輔助Joystick技術(shù)控制骨塊位置及旋轉(zhuǎn)。參照股骨外髁及內(nèi)側(cè)髁恢復(fù)后外側(cè)骨塊高度，橫向克氏針臨時(shí)固定后外側(cè)骨塊。通過(guò)外側(cè)副韌帶前緣向塌陷骨塊后下方插入骨膜起子行后方阻擋，避免游離的后外側(cè)骨皮質(zhì)后移，骨缺損區(qū)域置入同種異體骨支撐。滿意后內(nèi)旋復(fù)位截骨塊，觀察外側(cè)平臺(tái)高度恢復(fù)后于軟骨下縱向置入1枚2.0 mm克氏針前后向固定外側(cè)平臺(tái)。選擇合適長(zhǎng)度的L形排筏接骨板靠后放置于腓骨頭上方，克氏針臨時(shí)固定。脛骨平臺(tái)雙髁間經(jīng)接骨板使用骨折復(fù)位鉗加壓，復(fù)位增寬的平臺(tái)，X線透視滿意后，內(nèi)外側(cè)接骨板間安裝螺釘?？蓪⑼鈧?cè)平臺(tái)軟骨下置入的前后向克氏針更換為2.4 mm直徑的螺釘與外側(cè)接骨板形成交叉螺釘固定以增加后外側(cè)髁的固定強(qiáng)度。X線透視滿意后，屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)檢查骨塊穩(wěn)定度，伸直位內(nèi)外翻膝關(guān)節(jié)檢查關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性，若發(fā)現(xiàn)存在前向不穩(wěn)定，則增加髕腱內(nèi)側(cè)小切口，通過(guò)前內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)向前交叉韌帶止點(diǎn)骨折處制作2個(gè)2.5 mm骨隧道，2根Ethibond 2號(hào)縫線纏繞前交叉韌帶止點(diǎn)，縫線自前內(nèi)側(cè)骨隧道引出于伸直位收緊打結(jié)固定。大量生理鹽水沖洗切口，放置引流管，將外側(cè)剝離的髂脛束-小腿筋膜復(fù)合體覆蓋外側(cè)接骨板后與前方筋膜做連續(xù)縫合，保護(hù)接骨板，逐層關(guān)閉切口，無(wú)菌敷料包扎。手術(shù)模式圖見圖2。

圖1 改良腓骨頭上入路Gerdy結(jié)節(jié)截骨治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折的術(shù)中所見

圖2 改良腓骨頭上入路Gerdy結(jié)節(jié)截骨治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折手術(shù)模式圖

后內(nèi)側(cè)倒L入路組：患者采用側(cè)俯臥漂浮體位或仰臥位“out-in”體位[7]，使用后內(nèi)側(cè)倒L入路聯(lián)合前外側(cè)入路，首先采用常規(guī)前外側(cè)入路，自Gerdy結(jié)節(jié)剝離髂筋束，橫向切開關(guān)節(jié)囊，清理骨折內(nèi)卡入軟組織，修復(fù)半月板等組織，然后行后內(nèi)側(cè)倒L入路，向外側(cè)牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭并向外側(cè)剝離，顯露內(nèi)側(cè)及后側(cè)骨折。首先復(fù)位內(nèi)側(cè)骨塊，后內(nèi)側(cè)安裝Buttress接骨板臨時(shí)固定，參照后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面高度及股骨外髁位置復(fù)位后外側(cè)髁，骨缺損處填充同種異體骨，視后外側(cè)骨皮質(zhì)情況可以于后外側(cè)放置斜T型接骨板固定。大量生理鹽水沖洗后，放置引流，逐層關(guān)閉切口，無(wú)菌敷料加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理及隨訪計(jì)劃

術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流至連續(xù)24 h引流量小于50 mL，彈力繃帶加壓包扎至切口完全干燥無(wú)滲出，抬高患肢，拔除引流后復(fù)查X線片及CT。預(yù)防性使用抗生素24 h，使用低分子肝素等預(yù)防血栓。術(shù)后第3日，在膝關(guān)節(jié)固定保持器保護(hù)下行膝關(guān)節(jié)部分屈伸訓(xùn)練，術(shù)后6周內(nèi)限制在屈曲0°~90°，6周后完全伸屈膝訓(xùn)練，8周開始足尖點(diǎn)地部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月棄拐完全負(fù)重。出院后按康復(fù)計(jì)劃堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后第1、2、3、6、12個(gè)月復(fù)查，并于術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)根據(jù)美國(guó)特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用R語(yǔ)言程序（3.4.4版）輔助易侕統(tǒng)計(jì)軟件（EmpowerStats）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述和分析。連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用線性模型比較，以t值計(jì)算統(tǒng)計(jì)量；分類變量采用計(jì)數(shù)或者百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)算統(tǒng)計(jì)量。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

52例患者術(shù)后隨訪12~24個(gè)月，平均（14.1±1.9）個(gè)月。改良腓骨頭上入路組手術(shù)時(shí)間、出血量及住院天數(shù)均顯著少于后內(nèi)側(cè)倒L入路組（P＜0.05）。改良腓骨頭上入路組術(shù)后即刻骨折復(fù)位質(zhì)量Rasmussen評(píng)分、術(shù)后1年HSS評(píng)分高于后內(nèi)側(cè)倒L入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。改良腓骨頭上入路組1例內(nèi)側(cè)皮緣局部壞死，經(jīng)換藥延遲愈合，無(wú)切口感染。后內(nèi)側(cè)倒L入路組4例后內(nèi)側(cè)弧形皮緣局部壞死，3例經(jīng)換藥延遲愈合，1例出現(xiàn)急性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，予以再次清創(chuàng)靜脈使用萬(wàn)古霉素后愈合。后內(nèi)側(cè)倒L入路組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于改良腓骨頭上入路組（16.0%vs.3.7%，χ2=4.316，P=0.038）。詳見表1，典型病例見圖3。

表1 兩組患者的結(jié)果比較（±s）

表1 兩組患者的結(jié)果比較（±s）

項(xiàng)目t值P值住院天數(shù)（d）手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（h）出血量（mL）Rasmussen評(píng)分（分）HSS評(píng)分（分）改良腓骨頭上入路組16.0±6.5 2.5±0.3 379±115 17.2±1.1 88.0±2.7后內(nèi)側(cè)倒L入路組20.2±8.2 2.9±0.5 537±205 16.2±1.7 86.3±3.5 0.249 0.004 0.005 0.034 0.225 0.025 0.004 0.001 0.013 0.033

圖3 患者，女，41歲，交通傷，術(shù)前影像學(xué)檢查明確損傷為Schaztker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折累及后外側(cè)髁塌陷，后交叉韌帶止點(diǎn)未撕脫，采用改良腓骨頭上入路前外側(cè)Gerdy結(jié)節(jié)截骨治療

3 討論

3.1 累及后外側(cè)髁的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折特點(diǎn)

Schatzker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折在排除血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥后，一般需擇期手術(shù)治療，預(yù)后不良發(fā)生率在脛骨平臺(tái)骨折中相對(duì)較高[8]。經(jīng)典的Schatzker分型是基于X線的分型，定義為以脛骨內(nèi)髁為主造成內(nèi)外側(cè)髁分離的骨折[9]。馬卓等[10]研究表明Schatzker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折常合并后外側(cè)髁的骨折，其治療要點(diǎn)主要是糾正關(guān)節(jié)的脫位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的匹配，并使之穩(wěn)定。由于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)相對(duì)堅(jiān)硬和完整，一般較易獲得內(nèi)側(cè)髁的復(fù)位和穩(wěn)定，部分復(fù)位不良的患者影像學(xué)常表現(xiàn)為脛骨平臺(tái)的增寬或持續(xù)半脫位。復(fù)位不良的常見因素主要有3個(gè)：①脛骨平臺(tái)的寬度未得到恢復(fù)，較早的研究提示外側(cè)半月板等軟組織卡入骨折線是骨折復(fù)位不良的主要因素，近來(lái)有報(bào)道顯示后方骨折塊卡入骨折間也是術(shù)后脛骨平臺(tái)增寬的主要因素[3]；②后外側(cè)關(guān)節(jié)面的塌陷未得到良好糾正，造成關(guān)節(jié)的不匹配，這也是Schatzker Ⅳ脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后仍存在半脫位的常見原因[11]；③合并韌帶的損傷或撕脫骨折未得到有效固定，術(shù)后仍存在明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[12]。若想進(jìn)一步提高療效，手術(shù)必須解決以上幾個(gè)問(wèn)題。

3.2 手術(shù)入路的選擇

累及后外側(cè)髁的Schaztker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)修復(fù)時(shí)，常需內(nèi)側(cè)與外側(cè)切口聯(lián)合。內(nèi)側(cè)切口根據(jù)內(nèi)側(cè)髁骨折的形態(tài)來(lái)選擇偏前或偏后，對(duì)于后外側(cè)髁的顯露存在較多爭(zhēng)議。修復(fù)后外側(cè)髁骨折常用的手術(shù)入路可分為兩大類：截骨與非截骨[13-14]。有關(guān)截骨入路，文獻(xiàn)報(bào)道較多的主要有腓骨截骨、前外側(cè)髁截骨、股骨外髁截骨等。腓骨頭截骨及腓骨二腹肌截骨可以較好地顯露脛骨后外側(cè)髁，具有自后方向前方置入內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)，但也存在腓骨截骨不愈合、腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[15]。股骨外髁截骨治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折[16]的相關(guān)研究較少，仍未獲得廣泛應(yīng)用。非截骨入路常用Calson入路、Frosch入路、腓骨頭上入路及后側(cè)倒L入路。俯臥位顯露后外側(cè)的改良Calson入路難以兼顧內(nèi)側(cè)及前方的損傷，較少用于處理Schaztker Ⅳ型骨折。而Frosch入路主要是同一皮膚切口兩個(gè)間隙顯露修復(fù)整個(gè)外側(cè)髁的骨折[17]，其切口要求較長(zhǎng)，組織分離較多，對(duì)軟組織條件要求高，與內(nèi)側(cè)切口聯(lián)用的軟組織風(fēng)險(xiǎn)較大，且仍存在腓總神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)等弊端[18]。后內(nèi)側(cè)倒L入路聯(lián)合前外側(cè)入路在累及后側(cè)髁的復(fù)雜脛骨平臺(tái)手術(shù)中較為常用[19]，本研究的后內(nèi)側(cè)倒L入路組即采用此手術(shù)方式，優(yōu)點(diǎn)是顯露范圍大，可以同時(shí)處理后內(nèi)及后外側(cè)髁的損傷包括后交叉韌帶止點(diǎn)的撕脫骨折，并在后方放置內(nèi)置物，對(duì)后側(cè)破裂的骨皮質(zhì)進(jìn)行有效支撐固定。但后內(nèi)側(cè)倒L入路對(duì)后外側(cè)髁的顯露不夠充分，存在盲區(qū)[20]，后外側(cè)關(guān)節(jié)面難以直視下復(fù)位，常通過(guò)軟骨下方皮質(zhì)破裂處向塌陷區(qū)域撐頂來(lái)間接復(fù)位后外側(cè)髁，有時(shí)對(duì)于翻轉(zhuǎn)的骨塊難以控制，對(duì)盲區(qū)骨塊也還需輔助其他切口處理。本研究的后內(nèi)側(cè)倒L入路組中1例即是骨折塊翻轉(zhuǎn)致復(fù)位不良，研究還發(fā)現(xiàn)應(yīng)用漂浮體位倒L入路治療脛骨平臺(tái)骨折術(shù)中透視較為不便，常需多次調(diào)整以獲得標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位透視片，這也是后內(nèi)側(cè)倒L入路組平均手術(shù)時(shí)間及出血量高于改良腓骨頭上入路組的原因之一。后內(nèi)側(cè)倒L入路組的軟組織并發(fā)癥發(fā)生率亦較高，本研究為16%（4/25），主要為倒L形切口拐角處的皮緣壞死，雖大部分經(jīng)換藥可自行愈合，但亦導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)。

3.3 改良腓骨頭上入路聯(lián)合Gerdy結(jié)節(jié)截骨的優(yōu)點(diǎn)

本研究中，Gerdy結(jié)節(jié)截骨是對(duì)腓骨頭上入路顯露不足的進(jìn)一步顯露，類似于髖臼后路手術(shù)中二腹肌截骨與Kocher-Langenbeck入路的關(guān)系，二者存在先后順序，并非同時(shí)進(jìn)行。對(duì)于后外側(cè)髁骨折塊移位及塌陷程度較輕的患者，單純腓骨頭上入路如能較滿意地處理后外側(cè)髁骨折，則無(wú)需進(jìn)一步截骨。由于外側(cè)副韌帶等軟組織的限制，單純腓骨頭上入路對(duì)靠近髁間棘的的后外側(cè)髁骨塊（靠近中央?yún)^(qū)的后外側(cè)骨塊）顯露和操作較為困難[21]。Gerdy結(jié)節(jié)截骨更適合顯露和復(fù)位后外側(cè)靠近髁間棘的區(qū)域，二者結(jié)合可以處理全范圍的后外側(cè)髁骨折。Gerdy結(jié)節(jié)截骨前方是在脛骨平臺(tái)外側(cè)髁靠近髁間棘的裸區(qū)進(jìn)行，向后方延伸至骨折線，對(duì)直接與股骨髁接觸的負(fù)重關(guān)節(jié)面影響小。截骨后外旋翻開前外側(cè)骨塊，即可在肉眼直視下顯露后外側(cè)髁骨折冠狀面的全貌，對(duì)于后外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎和塌陷嚴(yán)重的患者，Gerdy結(jié)節(jié)截骨可以在骨折前下方創(chuàng)造充足的空間顯露骨折的深面，進(jìn)而直視下自遠(yuǎn)離塌陷的區(qū)域整體截開健康的松質(zhì)骨并進(jìn)行整體抬高復(fù)位，避免了粉碎骨塊的分離和復(fù)位不良，這也是Gerdy結(jié)節(jié)截骨的主要優(yōu)點(diǎn)。部分學(xué)者認(rèn)為經(jīng)Gerdy結(jié)節(jié)截骨可能將Schaztker Ⅳ型變成Ⅴ型骨折，一定程度上加重了骨折損傷。典型的Schaztker Ⅴ型骨折外側(cè)髁的骨折線是接近縱向的，復(fù)位后仍不穩(wěn)定，需專門的支撐接骨板固定外側(cè)髁骨折。本研究中Gerdy結(jié)節(jié)截骨全部位于松質(zhì)骨區(qū)域內(nèi)，先縱向至脛骨結(jié)節(jié)水平轉(zhuǎn)為橫向截骨，完成后形成L形截骨面。L形截骨面精確復(fù)位后進(jìn)行早期活動(dòng)時(shí)，截骨區(qū)存在的縱向剪切力轉(zhuǎn)化為橫向截骨面的加壓力，骨折復(fù)位后較為穩(wěn)定，加之外側(cè)接骨板螺釘?shù)妮o助，骨塊穩(wěn)定性得以保證，進(jìn)一步規(guī)避了骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，這與Schaztker Ⅴ型骨折的特點(diǎn)顯著不同。此外，Schaztker Ⅴ型骨折常造成外側(cè)平臺(tái)主要的負(fù)重區(qū)劈裂塌陷，本研究中Gerdy結(jié)節(jié)截骨系在脛骨平臺(tái)非負(fù)重區(qū)截骨，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨影響較小[22]。操作區(qū)域內(nèi)無(wú)重要的血管神經(jīng)走行，相較于其他截骨入路，無(wú)知名血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的前外側(cè)入路需將髂脛束從Gerdy結(jié)節(jié)剝離或者部分切斷，用以顯露前外側(cè)髁，關(guān)閉切口時(shí)由于存在遠(yuǎn)近端的張力導(dǎo)致原位縫合困難，無(wú)法完全覆蓋接骨板。本研究在改良腓骨頭上入路組中對(duì)外側(cè)腓骨頭上入路進(jìn)行了改良：將髂脛束前方連同小腿前外側(cè)深筋膜一起縱向切開，自Gerdy結(jié)節(jié)連帶骨膜向后側(cè)剝離，保留深筋膜、與髂脛束的連續(xù)，形成髂筋束-遠(yuǎn)端筋膜復(fù)合體，向后翻轉(zhuǎn)顯露脛骨外髁；關(guān)閉切口時(shí)可使用強(qiáng)生PDSⅡ縫線直接與前方的筋膜做連續(xù)縫合，這樣縫合僅需對(duì)抗前后向的拉力，而無(wú)需對(duì)抗髂脛束與深筋膜上下方向的張力，可以完全覆蓋并保護(hù)外側(cè)接骨板，在膝關(guān)節(jié)早期屈伸活動(dòng)訓(xùn)練中更為安全，避免髂脛束回縮造成的接骨板暴露于皮下，減少外側(cè)傷口內(nèi)固定感染及軟組織并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并可有效縮短關(guān)閉切口的縫合時(shí)間。

3.4 技術(shù)要點(diǎn)

①內(nèi)側(cè)柱固定時(shí)，近側(cè)螺釘先使用1~2枚短螺釘臨時(shí)固定，避免影響外側(cè)髁螺釘?shù)闹萌?，最終完成后再更換為長(zhǎng)螺釘；②外側(cè)Gerdy結(jié)節(jié)截骨時(shí)應(yīng)注意在脛骨結(jié)節(jié)水平轉(zhuǎn)為橫向截骨，保留超過(guò)5 mm寬的橫向截骨面，避免直接縱向劈開，增加復(fù)位后前方骨塊的穩(wěn)定性；③截骨顯露后外側(cè)骨塊后，先于塌陷骨塊的軟骨下骨置入1枚1.5 mm克氏針，避免復(fù)位時(shí)關(guān)節(jié)面碎裂，同時(shí)可充當(dāng)Joystick把手輔助后外側(cè)復(fù)位；④后外側(cè)骨塊松解時(shí)可先用骨刀在軟骨下約2 cm處橫行截開下方健康的松質(zhì)骨，再根據(jù)骨塊范圍縱行截開周緣的松質(zhì)骨，避免在原始骨折處松解，致軟骨下骨與松質(zhì)骨分離，為排筏螺釘支撐提供基礎(chǔ)；⑤后外側(cè)髁骨缺損區(qū)植骨時(shí)，應(yīng)使用骨膜起子或半月板拉勾等置入后外側(cè)髁，以阻擋破裂的骨皮質(zhì)后移，由前向后置入交叉螺釘時(shí)也應(yīng)做同樣保護(hù)，避免后外側(cè)血管神經(jīng)的損傷；⑥內(nèi)側(cè)切口的選擇應(yīng)盡量偏后，保留內(nèi)外側(cè)切口間皮橋有足夠的寬度，外側(cè)選用長(zhǎng)接骨板時(shí)，遠(yuǎn)端盡量采用Mippo方法植入螺釘固定，以減少皮橋長(zhǎng)度，進(jìn)一步保護(hù)血運(yùn)。

累及后外側(cè)髁的Schaztker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的核心是糾正關(guān)節(jié)脫位，避免后外側(cè)的結(jié)構(gòu)性缺損或塌陷，恢復(fù)脛骨平臺(tái)的寬度和力線，并使之穩(wěn)定。改良腓骨頭上入路聯(lián)合Gerdy結(jié)節(jié)截骨可以在后外側(cè)髁骨折的冠狀面同時(shí)進(jìn)行全部直視下的關(guān)節(jié)軟骨上方與下方塌陷松質(zhì)骨的聯(lián)合操作，可同時(shí)修復(fù)半月板、脛骨髁間棘等前方結(jié)構(gòu)損傷，并提供足夠強(qiáng)度的內(nèi)固定以利于術(shù)后早期的功能訓(xùn)練。但對(duì)于合并孤立的需要手術(shù)修復(fù)的后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折，該手術(shù)入路顯露困難，建議后內(nèi)側(cè)倒L入路等后方直接入路修復(fù)。

3.5 本研究的不足之處

本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間偏短。此外，本研究未涉及對(duì)于應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助后外側(cè)髁的復(fù)位和固定，需要進(jìn)一步研究的深入探討。

4 結(jié)論

改良腓骨頭上入路聯(lián)合Gerdy結(jié)節(jié)截骨治療累及后外側(cè)髁的Schaztker Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折是經(jīng)典的內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路的改良，易于掌握。該術(shù)式在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)，減少并發(fā)癥，提高療效。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突