祁富軍，任鵬程，劉盼盼，閆曉東，趙建奎

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty, THA）是一種骨科常見術(shù)式，可用于治療股骨頸骨折、緩解晚期骨關(guān)節(jié)炎與股骨頭壞死患者疼痛，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，可顯著改善患者髖關(guān)節(jié)功能[1]。隨著居民平均預期壽命不斷增加，接受THA的老年患者人數(shù)也逐年增加[2]。由于醫(yī)療條件的不斷進步，THA術(shù)后的死亡率也得到有效改善，然而有文獻報道，部分老年THA患者術(shù)后仍存在恢復不良、肌力不足、步態(tài)異常等情況[3]，限制了手術(shù)的預期效果。因此，改善老年患者髖關(guān)節(jié)功能預后具有重要的臨床意義。

營養(yǎng)不良是一種常見的老年綜合征，既往研究報道，住院老年人營養(yǎng)不良的患病率為11%~45%，且該比例逐年增高[4]。營養(yǎng)不良導致的蛋白質(zhì)合成率和肌肉分解代謝降低，致使肌肉質(zhì)量和力量下降、身體功能下降，理論上可影響老年患者術(shù)后恢復[5]。老年營養(yǎng)風險指數(shù)（geriatric nutrition risk index, GNRI）是一種基于身高、體重和血清白蛋白水平以客觀評估老年營養(yǎng)狀態(tài)的便捷指標[6]，與老年患者的住院時間、感染和心血管事件等不良預后具有顯著相關(guān)性[7-9]。然而，關(guān)于GNRI和THA預后的相關(guān)研究甚少。本研究將探討GNRI與老年THA患者術(shù)后預后的關(guān)系，并分析該指標對患者髖關(guān)節(jié)功能預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①均為首次行單側(cè)THA；②年齡≥60歲；③臨床資料完整。排除標準：①病理性骨折患者；②行雙側(cè)THA患者；③患側(cè)髖部有既往手術(shù)史者；④合并急慢性感染、嚴重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤的患者；⑤臨床資料不全、失訪或死亡病例。

根據(jù)上述納入與排除標準，回顧性分析2021年1月至2022年6月于空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院接受THA的87例老年患者的臨床資料。男38例，女49例。年齡60~82歲，平均（69.7±6.6）歲。手術(shù)原因：股骨頸骨折43例，骨關(guān)節(jié)炎24例，股骨頭壞死20例。收集患者的年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、文化程度、手術(shù)原因、術(shù)前合并癥、術(shù)前Harris評分等一般資料，并記錄患者術(shù)后肺部感染、延遲愈合、深靜脈血栓、假體松動等并發(fā)癥。

本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（TDLL-第202212-08號），患者均簽署知情同意書。

1.2 GNRI的計算與分組

患者入院后收集其體重、身高和血清白蛋白水平。囑患者拖鞋、著輕便衣物，使用標準體重秤測量體重并精確至0.5 kg。使用長度秤測量身高并記錄并精確至0.1 cm。抽取患者清晨空腹靜脈血測定其血清白蛋白水平。根據(jù)公式GNRI=［1.489×白蛋白（g/L）+41.7×實際體重/理想體重］。理想體重根據(jù)Lorenz方程計算，男性：身高-100 cm-［（身高-150 cm）/4］；女性：身高-100 cm-［（身高-150 cm）/2.5］[10]。根據(jù)GNRI將患者分為GNRI＞98分組（n=31），92分≤GNRI≤98分組（n=43）、GNRI＜92分組（n=13）[11]。

1.3 預后的判定標準

于術(shù)后6個月再次對患者進行Harris評分評定，該量表包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)畸形和活動度4個維度，是我國目前廣泛用于評估患者THA術(shù)后功能的綜合性量表。將Harris評分≥80分作為預后良好，Harris評分＜80分為預后不良[12]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（率）表示，組間比較采用χ2檢驗。建立受試者操作特征（receive operating charactoristic, ROC）曲線分析GNRI對預后的預測效能，采用Cox回歸模型單因素和多因素分析影響老年THA患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)預后不良的危險因素。以P小于0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同GNRI分組患者的一般資料比較

結(jié)果所示，不同GNRI分組患者的年齡、Harris評分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，GNRI＜92分組患者的年齡顯著高于GNRI＞98分組（P＜0.05），Harris評分顯著低于GNRI＞98分組（P＜0.05），詳見表1。

表1 不同GNRI組患者的一般資料比較

2.2 不同GNRI分組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

結(jié)果所示，三組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為6.5%、6.9%與30.8%，GNRI＜92分組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于GNRI＞98分組和92分≤GNRI≤98分組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 不同GNRI分組并發(fā)癥比較

2.3 影響THA患者預后的單因素、多因素分析

根據(jù)Harris評分分為≥80分的預后良好組63例，＜80分的預后不良組24例。結(jié)果所示，兩組患者的年齡、BMI、合并糖尿病、GNRI的差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。將上述單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量納入logistics多因素分析，結(jié)果顯示年齡和GNRI是影響老年THA患者預后不良的獨立危險因素（P＜0.05，表4）。

表3 影響THA患者預后的Cox回歸模型單因素分析

表4 影響THA患者預后的Cox回歸模型多因素分析

2.4 GNRI預測THA患者預后的ROC曲線分析

結(jié)果顯示，GNRI對于THA患者預后具有一定的預測價值（P＜0.05），其ROC曲線下面積（area underthe curve, AUC）為0.805（95%CI：0.701~0.909），根據(jù)約登指數(shù)（約登指數(shù)=敏感度+特異度-1）最大點對應的臨界值定義為最佳截斷值（cut-off值）為77.5，敏感度為79.2%，特異度為71.4%，見圖1。

圖1 GNRI預測THA患者預后的ROC曲線

3 討論

THA可改善患者髖關(guān)節(jié)狀態(tài)，但手術(shù)本身帶來的關(guān)節(jié)周圍軟組織創(chuàng)傷會影響患者術(shù)后肌力與肢體功能的恢復[3]，而營養(yǎng)不良帶來的肌細胞合成障礙會進一步阻礙患者恢復，致使老年患者術(shù)后恢復不良。老年患者的營養(yǎng)不良常導致免疫抑制，造成術(shù)后并發(fā)癥多發(fā)[13]。據(jù)統(tǒng)計，老年住院患者營養(yǎng)不良的患病率為11%~45%，且呈現(xiàn)遞增趨勢[4]。我國老年人群中存在營養(yǎng)不良風險的比例為31.0%~70.4%[14]。老年患者由于退行性改變致使其生理儲備功能下降，影響其代謝水平及營養(yǎng)狀態(tài)，再加上術(shù)后患者仍處于應激狀態(tài)，胃腸消化和吸收功能隨之減弱[15]，其營養(yǎng)狀況可能會進一步惡化。GNRI是Bouillanne等[16]于2005年提出的基于身高、體重和血清白蛋白水平來評估老年患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標，由于其納入客觀指標、不需要患者過度參與等便捷性，現(xiàn)已在老年住院患者營養(yǎng)評估中得到廣泛應用。本研究探討GNRI與老年THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復的相關(guān)性，并發(fā)現(xiàn)GNRI是影響老年THA術(shù)后預后不良的獨立危險因素。

不同GNRI分組患者的年齡、Harris評分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），低GNRI患者具有更高的年齡和更低的Harris評分，證明了患者的機體營養(yǎng)狀態(tài)與年齡關(guān)系密切，且會影響其術(shù)后的髖關(guān)節(jié)恢復。本研究也再次探討影響老年THA患者髖關(guān)節(jié)預后不良的危險因素，發(fā)現(xiàn)年齡和GNRI是其預后不良的獨立危險因素（P＜0.05）。老年人營養(yǎng)不良狀態(tài)受機體老齡化影響，隨著年齡的增長，老年患者骨密度降低和肌細胞減少，導致骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮與肌肉質(zhì)量損失的風險增高。此外，高齡會使胃酸分泌減少，導致鐵、維生素B12等微量元素的吸收受限，阻礙了包括結(jié)締組織和膠原蛋白形成等傷口愈合的多個階段[17]。此外，不同GNRI分組患者并發(fā)癥總發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義，GNRI越低并發(fā)癥發(fā)生率越高，且GNRI對于老年THA患者預后也具有一定的預測價值（P＜0.05），其AUC為0.830（95%CI：0.736~0.923），提示老年患者術(shù)前的營養(yǎng)狀態(tài)會不同程度地影響THA術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，可通過觀察患者術(shù)前GNRI進一步預測患者術(shù)后的恢復情況，有利于臨床方案的個性化調(diào)整。既往研究顯示，營養(yǎng)不良會影響機體炎癥水平[18]。為對抗這種炎癥狀態(tài)，抗炎細胞因子白細胞介素-4、白細胞介素-10和白細胞介素-13的通路被激活，從而誘導下丘腦-垂體-腎上腺軸的應激反應，增加皮質(zhì)醇的合成，這會導致機體蛋白質(zhì)分解代謝、糖異生和免疫功能障礙，對代謝、骨密度、肌肉質(zhì)量和力量、運動耐受性、血管系統(tǒng)、認知等方面均產(chǎn)生負面影響[19]，會導致傷口愈合不良、肌力不足等情況，從而影響患者術(shù)后恢復。

此外，GNRI＜92分組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于其他兩組（P＜0.05），提示患者營養(yǎng)狀態(tài)也會影響到患者術(shù)后并發(fā)癥情況。而營養(yǎng)不良會導致免疫功能低下，使患者更易感染。而GNRI＜92分組患者中僅1例發(fā)生肺部感染，延遲愈合的發(fā)生率較高。既往研究也報道了患者營養(yǎng)狀態(tài)會顯著影響髖關(guān)節(jié)手術(shù)愈合狀態(tài)[20]。老年患者常由于心肺功能退化而導致組織缺氧、新陳代謝減慢，并被認為是傷口愈合的不良因素，此外營養(yǎng)不良使肌纖維代謝增加，進而造成脂肪組織堆積使脂肪組織血運較差，再加上術(shù)中損傷，常導致脂肪液化而增加傷口滲液。

本研究結(jié)果提示，老年THA術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)的恢復狀態(tài)受其機體營養(yǎng)水平的影響，因此術(shù)前通過對老年患者進行GNRI評分有助于臨床判斷其預后情況，并進一步根據(jù)GNRI為患者提供個性化臨床、護理干預手段，以提高老年THA患者的術(shù)后效果。然而，本研究為回顧性研究，納入樣本量有限，存在一定偏倚。因此，有待大樣本量的前瞻性研究進一步驗證GNRI對老年THA患者髖關(guān)節(jié)恢復的影響，并建立影響患者術(shù)后恢復的預測模型。

4 結(jié)論

GNRI可顯著影響老年THA患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)預后情況，且術(shù)前可通過觀察患者術(shù)前GNRI進一步預測患者術(shù)后的恢復情況，有利于臨床方案的個性化調(diào)整。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突