《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（0）》工作組，中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松分會，中國醫(yī)療保健國際交流促進會骨質(zhì)疏松病學(xué)分會，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會，老年常見臨床問題防控技術(shù)綜合示范研究課題組，王亮，陶天遵，楊惠林，李春霖，楊乃龍，程曉光，陳伯華，鄧廉夫，朱平，唐佩福0，秦嶺，邱貴興

2018年1月，中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松分會按照國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)指南制訂標準化方法開始撰寫《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2018）》（簡稱《2018指南》），并于同年10月發(fā)布。

《2018指南》涵蓋老年骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險篩查、骨折風(fēng)險評估、診斷、基礎(chǔ)措施、治療及療效監(jiān)測等方面。為確保指南推薦的質(zhì)量及時效性，中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松分會聯(lián)合中國醫(yī)療保健國際交流促進會骨質(zhì)疏松病學(xué)分會、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會和老年常見臨床問題防控技術(shù)綜合示范研究課題組，基于近5年發(fā)表的相關(guān)文獻，對《2018指南》進行更新。本指南更新包括以下內(nèi)容：①基于《2018指南》的臨床問題，如發(fā)現(xiàn)臨床研究證據(jù)的質(zhì)量優(yōu)于《2018指南》的相關(guān)證據(jù)，則對證據(jù)進行更新，并對相關(guān)推薦進行再評估，以決定原有推薦意見是否需要更新，或增加新的推薦；②針對老年骨質(zhì)疏松癥最新的臨床熱點問題進行推薦。

本指南更新中的推薦/證據(jù)等級的界定方法與《2018指南》保持一致，采用GRADE方法對系統(tǒng)評價的證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級（表1）。

表1 證據(jù)質(zhì)量與推薦強度分級

1 老年骨質(zhì)疏松癥背景

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。2001年美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health, NIH）指出骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降和骨折風(fēng)險增加為特征的骨骼疾病[2]。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥兩大類。其中，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型）。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝疾病和/或藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松癥。本指南更新只涉及原發(fā)性老年骨質(zhì)疏松癥。

骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，隨著年齡增長發(fā)病率增高[3]。聯(lián)合國（United Nations,UN）召開的“老齡問題世界大會”及中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會將60歲作為老年人口界定年齡[4]。據(jù)2022年國家統(tǒng)計年鑒，截至2021年底，我國60歲以上人口已超過2.64億，約占總?cè)丝?8.7%；65歲以上人口已達到2.0億，約占總?cè)丝?4.2%[5]。

目前，我國骨質(zhì)疏松癥的防治面臨患病率高，知曉率、診斷率、治療率低（“一高三低”）的嚴峻挑戰(zhàn)[6-7]；同時，我國骨質(zhì)疏松癥診療水平在地區(qū)間和城鄉(xiāng)間尚存在明顯差異[6]。

國家衛(wèi)生健康委員會2018年10月公布首個中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：骨質(zhì)疏松癥已成為我國中老年人群的重要健康問題，50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，其中女性患病率達32.1%，男性6.0%；城市地區(qū)為16.2%，農(nóng)村地區(qū)為20.7%。65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達到32.0%，其中女性為51.6%，男性為10.7%；城市地區(qū)為25.6%，農(nóng)村地區(qū)為35.3%。我國男性骨質(zhì)疏松癥患病率與其他各國差異不大，但女性患病率水平顯著高于歐美國家，與日韓等亞洲國家相近。

骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果是脆性骨折。數(shù)據(jù)顯示2010年我國脆性骨折患者達233萬，其中髖部骨折36萬，椎體骨折111萬，其他脆性骨折86萬，為此醫(yī)療支出649億元。預(yù)測2035年我國主要脆性骨折（腕部、椎體及髖部）將達到483萬例次，至2050年，該人數(shù)將達599萬，相應(yīng)的醫(yī)療支出高達1 745億元[8]。約20%的老年髖部骨折患者1年內(nèi)死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘[9-10]。值得注意的是，老年脆性骨折術(shù)后再骨折問題嚴峻，老年脆性骨折術(shù)后再骨折多見于女性，骨折部位以椎體最常見。研究證實，有脆性骨折史是原骨折部位愈合后再骨折或其他部位發(fā)生骨折的獨立危險因素，有脆性骨折史的患者脊柱骨折的風(fēng)險可增加5倍，髖部骨折風(fēng)險可增加2.8倍，四肢骨折的風(fēng)險將增加1.9倍[11-13]。摔倒是老年脆性骨折術(shù)后再骨折的主要致傷原因，受到骨質(zhì)情況、患肢功能障礙、高齡導(dǎo)致的下肢神經(jīng)肌肉功能下降及步態(tài)異常、反應(yīng)及平衡能力下降、基礎(chǔ)疾病等多種因素影響。此外，首次骨折后患者進行抗骨質(zhì)疏松治療的依從性較差，因此加強針對老年骨質(zhì)疏松人群的健康宣教及采用多學(xué)科聯(lián)合制定鍛煉計劃具有重要意義。

老年骨質(zhì)疏松癥的病理特征是：骨礦含量下降，骨微細結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為骨小梁變細、骨小梁數(shù)量減少、骨小梁間隙增寬。由于男性峰值骨量高于女性，出現(xiàn)骨丟失的年齡遲于女性，而且雄激素水平的下降是漸進式，而非斷崖式，故老年男性骨丟失的量與速度都低于老年女性，老年男性骨質(zhì)疏松的程度輕于女性。進入老年期后，破骨細胞和成骨細胞的活性都下降，骨代謝處于低轉(zhuǎn)換狀態(tài)，故老年骨質(zhì)疏松癥是低轉(zhuǎn)換型。雄激素缺乏所致的老年男性骨質(zhì)疏松癥可以是高轉(zhuǎn)換型[14-15]。

老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病因素和發(fā)病機制是多方面的，增齡造成的器官功能減退、組織細胞老化是主要因素。除內(nèi)分泌因素外，多種細胞因子也影響骨代謝，降低成骨活性。鈣和維生素D的攝入不足，皮膚中維生素D的合成底物向維生素D的轉(zhuǎn)化不足，肝、腎功能減退，維生素D的羥化不足，骨髓間充質(zhì)干細胞成骨分化能力下降；肌肉衰退，對骨骼的應(yīng)力刺激減少，對骨代謝調(diào)節(jié)障礙，均影響骨代謝，導(dǎo)致成骨不足，破骨有余，骨丟失，骨結(jié)構(gòu)損害，形成骨質(zhì)疏松。此外，老年人常并存多器官疾病，這些疾病及相關(guān)的治療藥物，都可能引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥[16-21]。近年來，針對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機制的研究有了長足發(fā)展，細胞衰老、腸道菌群和骨免疫紊亂、骨血管生成-骨吸收-骨形成偶聯(lián)的三元調(diào)控、骨形態(tài)發(fā)生蛋白9、成骨細胞能量代謝及鐵穩(wěn)態(tài)、鐵死亡等在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生發(fā)展中均發(fā)揮重要作用[22-41]。

老年骨質(zhì)疏松癥的防治是健康中國國家戰(zhàn)略層面骨健康管理的核心部分，必須加大力度，尤其是在廣大農(nóng)村地區(qū)。農(nóng)村地區(qū)老齡人口的比例、數(shù)量，老年骨質(zhì)疏松癥及其骨折的患病率均高于城市地區(qū)；而縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村老年骨質(zhì)疏松癥的知曉率、診療率卻明顯低于城市地區(qū)，設(shè)備條件和藥物供應(yīng)狀況也存在很大差距。未來，我國老年骨質(zhì)疏松癥的防治重點在廣大農(nóng)村地區(qū)。

2 本指南相關(guān)臨床問題推薦意見及依據(jù)

臨床問題1：骨轉(zhuǎn)換標志物（bone turnover biochemical marker, BTM）在老年骨質(zhì)疏松癥診療中的應(yīng)用價值及其選擇。

推薦意見1：

（1）BTM能反映骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)（高轉(zhuǎn)換或低轉(zhuǎn)換），具有靈敏度、特異度高的特點，可用于評定老年骨質(zhì)疏松癥的骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，鑒別是否為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，預(yù)測骨折風(fēng)險，評價抗骨質(zhì)疏松藥物療效及用藥依從性。推薦Ⅰ型膠原N端前肽（aminoterminal prepoptide typeⅠ procollagen, PⅠNP）和血清Ⅰ型膠原C末端交聯(lián)肽（C-terminal telopeptide of typeⅠcollagen, CTX）作為首選的骨形成和骨吸收標志物。BTM檢測較骨密度檢測能更早地反映藥物療效，可在用藥后3個月開始檢測，每隔3~6個月檢測1次。（1B）

（2）應(yīng)預(yù)先檢測BTM的基線水平，作為對照。復(fù)測時應(yīng)采用相同測量方法，并與最小有意義變化值（least significant change, LSC）比較，以便除外系統(tǒng)誤差，正確判斷BTM改變的臨床意義。（2C）

推薦依據(jù)：

BTM靈敏度、特異度強，可用于骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險預(yù)測、判斷骨轉(zhuǎn)換類型、治療監(jiān)測、療效評估和鑒別診斷。此外，BTM對于骨質(zhì)疏松的機制研究、藥物研發(fā)和流行病學(xué)研究也具有重要意義。BTM在抗骨質(zhì)疏松治療3個月后即可檢測出變化，遠早于骨密度監(jiān)測1年后變化，因此對早期診斷及療效監(jiān)測更為有利。高骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥患者在抗骨吸收治療初期，骨吸收標志物和骨形成標志物水平都呈現(xiàn)快速下降趨勢；而低骨轉(zhuǎn)換型患者，骨形成標志物和骨吸收標志物水平在促骨形成治療過程中表現(xiàn)出上升趨勢。同時，骨轉(zhuǎn)換被抑制提示抗骨吸收治療有效[42]。

2010年國際骨質(zhì)疏松基金會骨轉(zhuǎn)化標志物用于骨折風(fēng)險預(yù)測和骨質(zhì)疏松癥治療監(jiān)測的共識及2012年美國骨健康聯(lián)盟骨轉(zhuǎn)化標志物共識均推薦將血清PⅠNP和CTX為首選的骨吸收和骨形成標志物[43-44]。

在療效監(jiān)測過程中，至少選擇一個骨形成及骨吸收標志物，PⅠNP是首選的骨形成標志物，而β-CTX是首選的骨吸收標志物。這兩種BTM能夠早期反映抗骨質(zhì)疏松藥物的療效。在使用抗骨質(zhì)疏松藥物前，建議測量BTM的基線水平。治療后3、6、12個月，再次檢測BTM水平，以了解BTM的變化、評估患者對藥物的反應(yīng)及治療依從性，并據(jù)此調(diào)整治療方案。在使用BTM評估抗骨質(zhì)疏松藥物療效時，建議采用LSC來判斷BTM變化的臨床意義。BTM的變化大于LSC表示治療有反應(yīng)，且患者依從性良好。各醫(yī)院實驗室應(yīng)建立自己的BTM LSC。如果還未建立，可參考權(quán)威研究中的界值，如英國謝菲爾德大學(xué)在TRIO Study中的結(jié)果。電化學(xué)發(fā)光法測定BTM時，抗骨吸收藥物（雙膦酸鹽）治療后β-CTX改變應(yīng)＞30%或100 ng/L，PⅠNP改變應(yīng)＞20%或10 mg/L。促骨形成藥物（如特立帕肽）PⅠNP改變應(yīng)＞10 mg/L。對于抗骨吸收藥物治療的患者，如果已經(jīng)開始治療，但基線BTM數(shù)值不明，可以通過觀察BTM水平下降幅度是否達到健康人群參考值的一半以下來判斷治療反應(yīng)和患者依從性[44-48]。

臨床問題2：定量計算機斷層掃描（quantitative computed tomography, QCT）如何用于老年骨質(zhì)疏松癥的診斷？

推薦意見2：

（1）QCT在老年人群中的診斷標準為：通常取2個腰椎椎體松質(zhì)骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度絕對值＞120 mg/cm3為骨密度正常，80~120 mg/cm3為低骨量，＜80 mg/cm3為骨質(zhì)疏松。（2B）

（2）建議QCT與臨床影像檢查的胸、腹部或髖部等CT掃描同時進行，單獨掃描時應(yīng)盡可能采用低劑量CT掃描技術(shù)。（2C）

推薦依據(jù)：

QCT是利用臨床CT掃描的數(shù)據(jù)，經(jīng)過QCT體模校準和專業(yè)軟件分析，對人體骨骼進行骨密度測量的方法[49]。QCT能分別測量松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的體積密度，可以較早反映骨質(zhì)疏松骨量的丟失，該方法通常與臨床CT掃描同時進行，利用CT三維容積數(shù)據(jù)進行分析[50]。QCT通常測量的是腰椎和/或股骨近端的松質(zhì)骨骨密度，與雙能X射線吸收法（dual energy X-ray absorptiometry, DXA）相比，可以避免因脊柱增生退變、血管鈣化或體重等引起的測量誤差，從而更敏感地反映骨質(zhì)疏松情況[51]，尤其是QCT通常與臨床CT掃描同時進行，可以利用現(xiàn)有CT數(shù)據(jù)來診斷骨質(zhì)疏松癥[52-53]。

QCT測量可用于女性絕經(jīng)后和老年骨質(zhì)疏松癥的診斷，還可用于骨折風(fēng)險評估、藥物療效監(jiān)測分析及手術(shù)方案的規(guī)劃。推薦QCT測量骨密度與臨床其他測量（例如胸、腹部或髖部CT等）同步進行，并應(yīng)用低劑量技術(shù)。在必須明確診斷，而DXA檢測又有困難，或者對其檢測結(jié)果存有疑義的情況下，推薦QCT檢測。QCT檢測對術(shù)前的骨量判斷、術(shù)前規(guī)劃、術(shù)后內(nèi)植物的穩(wěn)定性預(yù)測有價值，建議QCT檢測作為術(shù)前骨量測定的方法。

中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會健康管理分會聯(lián)合11家學(xué)組的專家組根據(jù)國際臨床骨測量學(xué)會（International Society for Clinical Densitometry,ISCD）2007年發(fā)表的關(guān)于成人骨質(zhì)疏松癥管理中QCT的臨床應(yīng)用共識和美國放射學(xué)會（American College of Radiology, ACR）2008年發(fā)表的關(guān)于肌肉骨骼QCT骨密度性能實踐參數(shù)的指南及其2013年的修訂版[54-55]，并結(jié)合基于中國的大數(shù)據(jù)論證結(jié)果制訂出了適合中國人群的診斷標準，QCT在絕經(jīng)后女性和老年男性人群中診斷骨質(zhì)疏松癥的標準為：通常取2個腰椎椎體松質(zhì)骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度值＞120 mg/cm3為骨密度正常，80~120 mg/cm3為低骨量，＜80 mg/cm3為骨質(zhì)疏松[51,56]?；谥袊巳旱挠^察性研究顯示，利用低劑量CT的機會性篩查可識別大量腰椎骨小梁低骨密度的患者，預(yù)測椎體骨折風(fēng)險并預(yù)防骨折的發(fā)生。2021年1篇中國多中心橫斷面研究顯示[57]，中國50歲以上人口中，QCT對女性骨質(zhì)疏松癥檢出率為29.0%，男性為13.5%，女性中檢出率與DXA相當(dāng)，但在男性中患病率增加了1倍?；贚DCT的機會性篩查可以識別更多的腰椎低骨密度患者，有利于骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療。2021年發(fā)表的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，QCT的骨質(zhì)疏松癥檢出率明顯高于DXA（40.3%vs.13.2%，P＜0.001），在中國老年男性人群中，脊柱QCT的骨質(zhì)疏松癥檢出率高于DXA，而髖關(guān)節(jié)部位的DXA結(jié)果在預(yù)測脆性骨折風(fēng)險方面更有效[58]。2018年發(fā)表的1篇病例對照研究顯示，DXA（腰椎和髖關(guān)節(jié)）的骨質(zhì)疏松癥檢出率為10.9%，QCT的檢出率為45.1%，DXA（腰椎正位、髖部）對老年人群骨質(zhì)疏松的檢出率低于腰椎QCT，利用腰椎QCT測量骨密度對老年人群骨質(zhì)疏松的診斷具有重要價值[59]。

盡管QCT診斷的敏感度更高，但要注意采用低劑量QCT或與臨床常規(guī)CT檢查相結(jié)合，以避免額外的輻射，因此建議在無DXA的醫(yī)療機構(gòu)或DXA不適用的老年骨質(zhì)疏松癥患者中使用[51]。

臨床問題3：老年骨質(zhì)疏松癥患者如何補充鈣劑？

推薦意見3：

（1）老年骨質(zhì)疏松癥患者普遍存在鈣與維生素D不足或缺乏。聯(lián)合補充鈣與維生素D可以增加腰椎和股骨頸的骨密度，小幅降低髖部骨折風(fēng)險。老年骨質(zhì)疏松每日攝入元素鈣的總量為1 000~1 200 mg，可耐受最高量為2 000 mg，除飲食補充外，每日尚需補充元素鈣500~600 mg，鈣劑選擇需要考慮元素鈣含量、安全性、有效性和依從性。（1B）

（2）高鈣血癥或高尿鈣癥的患者禁用鈣劑。（1C）

（3）建議多曬太陽促進皮膚內(nèi)生維生素D的形成，進而促進腸道內(nèi)的鈣吸收。（2B）

推薦依據(jù)：

鈣和維生素D是維持骨骼健康的重要元素。《中國居民膳食指南（2022）》[60]建議老年人（＞65歲）每日鈣的攝入量為1 000 mg?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》[61]建議50歲以上中老年人每日元素鈣攝入量為1 000~1 200 mg。然而，中國人群日常飲食中的鈣含量通常偏低。因此可通過飲用牛奶或補充鈣劑來增加鈣攝入量，使鈣總攝入量達800~1 200 mg/d。

研究表明，乳制品、鈣和維生素D的攝入對于提高骨密度和降低骨折風(fēng)險有積極影響。乳制品的攝入與腰椎、股骨頸、全髖關(guān)節(jié)和全身骨密度的增加有關(guān)[62]。鈣和富含維生素D的牛奶可以增加絕經(jīng)后女性的維生素D濃度和股骨頸的骨密度[63]。鈣和維生素D聯(lián)合補充顯著增加絕經(jīng)后婦女的總骨密度及腰椎、手臂和股骨頸的骨密度，并降低髖部骨折的風(fēng)險[64]。鈣或維生素D補充劑可降低社區(qū)老年人髖部骨折和任何類型骨折的風(fēng)險[65]。

如果膳食鈣攝入不足，可以補充鈣制劑。但要注意各種鈣劑的吸收率和可能的副作用，詳見表2[66-67]。

表2 老年骨質(zhì)疏松癥患者鈣制劑補充的建議

除了食物和藥物補充，多曬太陽也可促進鈣和維生素D的吸收。日光照射下，皮膚中的7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化為維生素D3，再羥化后形成25-羥基維生素D3，能夠促進鈣元素的吸收，進而促進鈣鹽在骨骼中的沉積，提升骨密度，改善骨質(zhì)疏松[68]。但需防止強烈陽光照射灼傷皮膚。同時，活性維生素D能夠明顯升高腰椎骨密度，改善不同部位的骨密度，降低骨折風(fēng)險[69]?；钚跃S生素D代表藥物有：α-骨化醇、骨化三醇、艾地骨化醇。鈣劑、維生素D制劑（普通維生素D、骨化三醇、α-骨化醇、艾地骨化醇等）治療均可使BTM輕度下降，尤其是骨吸收指標。與α-骨化醇相比，艾地骨化醇能夠更大程度地抑制骨轉(zhuǎn)換標志物NTX的表達[70]。

臨床問題4：老年骨質(zhì)疏松癥患者如何預(yù)防跌倒？

推薦意見4：

（1）推薦對老年骨質(zhì)疏松癥和脆性骨折患者進行跌倒風(fēng)險評估，對有風(fēng)險的患者應(yīng)提供改善平衡和/或包含綜合運動方案的干預(yù)措施。（1B）

（2）老年骨質(zhì)疏松癥患者預(yù)防跌倒的措施有：規(guī)律鍛煉、選擇合適的服裝和鞋子、科學(xué)選擇和使用適老輔助器具、進行家居環(huán)境適老化改造、定期進行防跌倒評估和遵醫(yī)囑用藥等。（2B）

推薦依據(jù)：

跌倒已成為我國65歲以上老年人因傷致死的首位原因。每年約有1/3的65歲以上社區(qū)居民會發(fā)生跌倒，并且隨著年齡的增長而增加[71-72]。跌倒除造成身體損傷，還會引起老年人心理障礙，對摔倒產(chǎn)生持續(xù)性的心理恐懼，限制自己的行動，進一步增加跌倒的風(fēng)險，形成惡性循環(huán)。預(yù)防跌倒是降低骨折發(fā)生率、致殘率和致死率的重要舉措。研究顯示，在中國老年人中，與跌倒顯著相關(guān)的危險因素包括高齡、女性、助行器使用、生活環(huán)境、慢性疾病、藥物使用、視力障礙等[73]。

蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish intercollegiate guidelines network, SIGN）于2021發(fā)布的骨質(zhì)疏松管理和脆性骨折預(yù)防指南和英國國家骨質(zhì)疏松癥指南工作組（the national osteoporosis guideline group,NOGG）2020年發(fā)布的骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療臨床指南均建議：對于所有骨質(zhì)疏松癥和脆性骨折患者都應(yīng)進行跌倒評估，對有風(fēng)險的患者應(yīng)提供改善平衡和/或包含綜合運動方案的運動方案[74-76]。預(yù)防跌倒的措施有[77]：①規(guī)律鍛煉：力量訓(xùn)練可以改善腿部肌肉的強度，進而提高行走時的穩(wěn)定性[78]。特別要加強對下肢肌肉力量的鍛煉，可以通過提踵、直腿后抬等方法進行鍛煉。老年人應(yīng)科學(xué)選擇適合自身的運動形式和強度，停止運動可使本就處于衰老階段的身體功能加速衰退，進一步增加跌倒風(fēng)險[79-80]。②穿合身的衣褲，穿低跟、防滑、合腳的鞋有助于預(yù)防跌倒。運動時穿適合運動的衣褲和鞋。老年人在挑選鞋時應(yīng)更多考慮其安全性。鞋底要紋路清晰、防滑，鞋跟不宜太高。鞋面的材質(zhì)應(yīng)柔軟，有較好的保暖性和透氣性。鞋的固定以搭扣式為佳。鞋的足弓部位略微增厚，可在走路時起到一定支撐和緩沖作用。最好選擇堅固防滑并且為踝部提供支撐的低跟鞋[81-82]。③科學(xué)選擇和使用適老輔助器具，主動使用手杖。老年人應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下，選擇和使用適合自己的輔助工具。常用適老輔助器具包括：手杖、輪椅、適老座便器、適老洗浴椅、適老功能護理床、視力補償設(shè)施和助聽器等。手杖可發(fā)揮輔助支撐行走的作用，是簡便有效的防跌倒工具[83]。④進行家居環(huán)境適老化改造，減少環(huán)境中的跌倒危險因素。地面選用防滑材質(zhì)，保持地面干燥；室內(nèi)照度合適，避免大面積使用反光材料，減少眩光。燈具開關(guān)位置應(yīng)方便使用。擺放座凳，方便老年人換鞋和穿衣。床、坐具不要過軟，高度合適。淋浴間、座便器、樓梯、床、椅等位置安裝扶手[84]。⑤防治骨質(zhì)疏松癥，降低跌倒后骨折風(fēng)險。老年人應(yīng)均衡飲食，選擇適量蛋白質(zhì)、富含鈣、低鹽的食物；避免吸煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。天氣條件允許時，日照至少20 min/d。體育鍛煉對于防治骨質(zhì)疏松癥具有積極作用；應(yīng)定期進行骨質(zhì)疏松風(fēng)險評估、骨密度檢測，及早發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松。一旦確診骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下規(guī)范、積極治療[85]。⑥遵醫(yī)囑用藥，關(guān)注藥物導(dǎo)致的跌倒風(fēng)險。就診開處方前，老年人要向醫(yī)師說明正在服用的藥物；如果處方中有新藥，要咨詢新藥是否會增加跌倒風(fēng)險。遵醫(yī)囑用藥，不要隨意增減藥物；避免重復(fù)用藥；了解藥物的副作用；應(yīng)用作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等的藥物后，動作宜緩慢，預(yù)防跌倒[86]。

臨床問題5：如何對老年骨質(zhì)疏松癥患者進行運動干預(yù)？

推薦意見5：

（1）推薦老年骨質(zhì)疏松癥患者遵循個體化（運動方式、頻率、時間及強度）、量力而行、循序漸進的原則，有規(guī)律地進行一些中、低強度的多元化運動（有氧運動、肌肉強化、平衡訓(xùn)練等），以維持現(xiàn)有功能的適度提高為目的。（1B）

（2）身體條件允許的情況下，定期進行一些負重運動來增強肌肉強度和預(yù)防跌倒。（2C）

（3）建議老年骨質(zhì)疏松癥患者每周至少進行150~300 min中等強度運動，或者每周75~150 min高強度有氧運動。（2C）

（4）老年骨質(zhì)疏松癥患者多合并下肢骨關(guān)節(jié)炎，不建議進行下蹲、登樓梯、爬山等運動，避免彎腰、扭腰等過度運動或不恰當(dāng)運動帶來的副損傷。（2C）

推薦依據(jù)：

運動對骨質(zhì)疏松癥患者是有益的，運動可以刺激骨骼生長并保持骨量，老年人在日常生活中可以通過適當(dāng)?shù)倪\動來改善健康狀況[87]。

多項系統(tǒng)評價證實了運動強度、運動方式、運動類型對絕經(jīng)后婦女骨骼的積極影響。運動強度方面：與中低強度運動相比，高強度運動與更高的骨密度相關(guān)，中低強度運動可以增加股骨頸骨密度，中等強度運動可以增加全髖關(guān)節(jié)骨密度，阻力訓(xùn)練與沖擊訓(xùn)練相結(jié)合是脊柱和髖關(guān)節(jié)最有效的成骨刺激，高強度運動對增加腰椎骨密度有效。運動方式方面：聯(lián)合運動干預(yù)可有效保護絕經(jīng)后婦女，在腰椎、股骨頸、全髖關(guān)節(jié)和全身的骨密度。運動類型方面：所有類型的運動都對腰椎、股骨頸或全髖關(guān)節(jié)的骨密度有積極影響，負重運動和動態(tài)阻力運動可顯著增加腰椎、股骨頸或全髖關(guān)節(jié)的骨密度[88-90]。

針對老年人群，系統(tǒng)評價結(jié)果顯示：低強度活動干預(yù)即可改善老年人的骨骼健康，從而預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。高強度活動干預(yù)可以改善腰椎骨密度，高強度運動、組合運動形式及阻力運動更有效。同時，運動顯著降低了老年人跌倒相關(guān)損傷的風(fēng)險，也減少了損傷導(dǎo)致的醫(yī)療護理事件或骨折的發(fā)生，聯(lián)合運動方案和平衡訓(xùn)練是減少跌倒相關(guān)損傷的最有效運動類型[91]。運動相關(guān)的有益效果在老年人（≥80歲）中更明顯[91-92]。

2021年的1篇系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，漸進式阻力訓(xùn)練可改善“起立-行走”計時測試結(jié)果和健康相關(guān)生活質(zhì)量、緩解疼痛并增加股骨頸骨密度，但對跌倒風(fēng)險及腰椎和全髖關(guān)節(jié)骨密度的影響尚不明確[93]。

對于前臂骨量干預(yù)，2020年的1篇系統(tǒng)評價結(jié)果表明，高強度和低強度阻力訓(xùn)練適度增加前臂骨量[94]。

《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的營養(yǎng)和運動管理專家共識》[64]建議老年骨質(zhì)疏松癥患者每周至少進行150~300 min中等強度運動，或者每周75~150 min高強度有氧運動。鼓勵進行包括有氧運動、肌肉強化和平衡訓(xùn)練活動在內(nèi)的多元身體活動。有慢性病或其他不便于運動的情況下，應(yīng)盡其能力和條件允許進行身體活動[95]。

綜上，低強度運動干預(yù)可以改善老年人的骨骼健康，從而預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。高強度運動干預(yù)可改善腰椎骨密度。高強度運動、組合運動形式及阻力運動更有效。聯(lián)合運動方案和平衡訓(xùn)練是減少跌倒損傷的最有效運動類型。所有類型的運動對腰椎、股骨頸、全髖關(guān)節(jié)的骨密度都有正性影響，負重運動、動態(tài)阻力運動可以增加腰椎、股骨頸、全髖關(guān)節(jié)的骨密度。步行適合于所有老年人，慢走、中速走、快走，因人而異。雖然短期步行不能增加骨密度，但可以保持骨密度并防止其下降[96]。應(yīng)避免彎腰、扭腰等過度運動，或不恰當(dāng)運動帶來的負損傷。老年骨質(zhì)疏松癥患者多合并下肢關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。運動前，應(yīng)先做熱身活動；運動中，應(yīng)防止跌倒。強調(diào)運動方式、頻率、時間、強度的個體化，以保持好現(xiàn)有功能為度，適度提高即可。

臨床問題6：是否推薦地舒單抗用于老年骨質(zhì)疏松癥患者的抗骨質(zhì)疏松治療？

推薦意見6：

（1）對于老年骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進行治療。（2B）

（2）雙膦酸鹽進入藥物假期或特立帕肽停藥后的患者，建議使用地舒單抗進行序貫治療。（2B）

（3）應(yīng)用地舒單抗5~10年后需重新評估骨折風(fēng)險，并根據(jù)骨折風(fēng)險情況決定是否停用。（2C）

（4）建議在地舒單抗停用后，序貫使用雙膦酸鹽等其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以預(yù)防停藥后的快速骨量流失和降低骨折風(fēng)險。（2C）

（5）腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者可以使用地舒單抗進行抗骨質(zhì)疏松治療。（2B）

推薦依據(jù)：

地舒單抗（denosumab）是針對核因子κB受體活化因子配體（receptor activator of NF-κB ligand,RANKL）的全人源化單克隆抗體，可以抑制破骨細胞的形成，減少骨吸收，增加骨礦物質(zhì)密度，并降低骨折的風(fēng)險[97]。地舒單抗于2010年首次在歐盟上市，被批準用于治療骨折高風(fēng)險的絕經(jīng)后女性和男性骨質(zhì)疏松癥，于2020年6月在中國上市[98]。

2021年1篇系統(tǒng)評價研究地舒單抗治療骨質(zhì)疏松癥的有效性及安全性，結(jié)果顯示，地舒單抗可有效提高橈骨下1/3、股骨頸、腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨轉(zhuǎn)子和全身的骨密度，顯著降低臨床骨折、椎體骨折、非椎體骨折和髖部骨折風(fēng)險，未發(fā)現(xiàn)不良事件風(fēng)險[99]。

與雙膦酸鹽療效對比，地舒單抗提高腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨頸骨密度的效果更優(yōu)，兩組用藥12個月時的骨折風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義，用藥24個月時地舒單抗組脆性骨折發(fā)生率低于阿侖膦酸鹽組[100-101]。綜上所述，對于高骨折風(fēng)險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進行治療。劑量-反應(yīng)meta研究顯示，地舒單抗60 mg持續(xù)用藥6個月的給藥方案對骨密度的增加效果最佳[102]。

安全性方面，地舒單抗與安慰劑或其他治療相比，不會增加原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的復(fù)合心血管結(jié)局風(fēng)險、3P和4P主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACE）[103]。

一項10年隨訪的隨機對照研究（randomized controlled trial, RCT）將絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者隨機分為長期治療組（10年地舒單抗，60 mg皮下注射，每6個月1次）和交叉治療組（3年安慰劑+7年地舒單抗，60 mg皮下注射，每6個月1次），結(jié)果發(fā)現(xiàn)長達10年的治療過程中，地舒單抗治療的不良事件發(fā)生率逐漸下降，嚴重不良事件發(fā)生率隨時間穩(wěn)定，新發(fā)椎體和非椎骨骨折的年發(fā)病率較低[104]。長期治療組中，腰椎骨密度比基線值增加了21.7%，全髖關(guān)節(jié)骨密度增加了9.2%，股骨頸骨密度增加了9.0%，橈骨1/3處骨密度增加了2.7%；交叉治療組中，腰椎骨密度比基線值增加了16.5%，全髖關(guān)節(jié)骨密度增加了7.4%，股骨頸骨密度增加了7.1%，橈骨1/3處骨密度增加了2.3%。10年隨訪的不良事件發(fā)生率較低[104]。

腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者同樣可使用地舒單抗進行抗骨質(zhì)疏松治療。系統(tǒng)評價顯示，對于慢性腎臟病患者（2~5期），特立帕肽、地舒單抗、阿侖膦酸鹽和雷洛昔芬均可著降低骨折風(fēng)險，特立帕肽在椎骨骨密度改善方面最好，地舒單抗在股骨頸骨密度改善方面最好[105-106]。在密切監(jiān)測下，可考慮在慢性腎臟病患者中使用地舒單抗。

停藥方面，對FREEDOM試驗及其擴展研究發(fā)現(xiàn)接受了地舒單抗后又停藥的患者，椎體骨折率將增高（從治療期間的1.2/100人年增加到停止治療后的7.1/100人年），與接受安慰劑后停藥的參與者相似（8.5/100人年）；停用地舒單抗者發(fā)生1次或多次椎體骨折的比例高于安慰劑，停用地舒單抗后多發(fā)性椎骨骨折的發(fā)生率比未停用高3.9倍，每增加1年的治療期隨訪，其發(fā)生率增加1.6倍[107]。因此，應(yīng)謹慎停用地舒單抗，如停藥需進行序貫性抗骨吸收治療。應(yīng)用地舒單抗治療5~10年后應(yīng)重新評估骨折風(fēng)險，對于仍然處于骨折高風(fēng)險的患者可換用其他抗骨松藥物或繼續(xù)應(yīng)用地舒單抗治療[108]。成本效益分析研究表明[109]，地舒單抗在年齡較大、有既往骨折史、骨密度-T評分較低和危險因素較多的患者中成本效益更理想。

臨床問題7：是否推薦羅莫舒單抗用于老年骨質(zhì)疏松癥的治療？

推薦意見7：

（1）針對老年女性有脆性骨折史、骨折極高風(fēng)險或嚴重的骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用羅莫舒單抗治療，以降低椎體、非椎體和髖部骨折發(fā)生的風(fēng)險。用藥前，應(yīng)評估心血管疾病的風(fēng)險。（2C）

（2）羅莫舒單抗使用時間應(yīng)限制在1年以內(nèi)，停藥后應(yīng)序貫使用其他抗骨吸收抑制劑以維持骨密度。（2C）

推薦依據(jù)：

硬骨抑素單抗體，如羅莫舒單抗（romosozumab）和布索組單抗（blosozumab），能與硬骨抑素結(jié)合，增強成骨細胞功能，提升骨量，減少骨折[110]。羅莫舒單抗已獲美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準用于治療骨折風(fēng)險較高的絕經(jīng)后女性的嚴重骨質(zhì)疏松癥，但還未被批準用于男性，且目前尚未在國內(nèi)上市[111]。一些指南推薦羅莫舒單抗治療有脆性骨折史、骨折風(fēng)險高或嚴重的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性，以降低骨折發(fā)生的風(fēng)險[112-114]。

2022年發(fā)表的一項系統(tǒng)評價研究表明，羅莫舒單抗顯著降低了用藥24個月時的椎體骨折風(fēng)險、非椎體骨折風(fēng)險和臨床骨折風(fēng)險，并顯著增加腰椎、全髖關(guān)節(jié)和股骨頸的骨密度[115]。2022年發(fā)表的一項網(wǎng)狀meta分析表明，羅莫舒單抗在降低骨折風(fēng)險方面效果最好[116]。既往RCT研究顯示，羅莫舒單抗能顯著降低新發(fā)生的椎體骨折率、臨床骨折風(fēng)險及非椎體骨折風(fēng)險[117-118]。盡管羅莫舒單抗有效，但由于臨床經(jīng)驗有限且長期副作用不確定，其治療時間不超過1年。

此外，心血管風(fēng)險是一個關(guān)注點。一項系統(tǒng)評估發(fā)現(xiàn)，羅莫舒單抗治療未增加復(fù)合心血管結(jié)局和3P MACE的風(fēng)險，可能會增加4P MACE的風(fēng)險[119]。一項RCT研究顯示，羅莫舒單抗治療的心血管不良事件的發(fā)生率比阿侖膦酸鈉組高[118]。因此，歐洲藥品管理局建議，有心肌梗死或卒中史的女性應(yīng)禁用羅莫舒單抗[113]。

臨床問題8：如何對老年骨質(zhì)疏松癥患者進行營養(yǎng)干預(yù)？

推薦意見8：

（1）推薦老年骨質(zhì)疏松癥患者攝入含有優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、豐富礦物質(zhì)和維生素的均衡膳食，攝入足量蛋白質(zhì)。（1B）

（2）推薦老年骨質(zhì)疏松癥患者多攝入富鈣食物，如奶類及其制品、大豆類及其制品、水產(chǎn)類、堅果、深綠色蔬菜等。（1B）

（3）建議老年骨質(zhì)疏松癥患者戒煙限酒。（2C）

推薦依據(jù)：

《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的營養(yǎng)和運動管理專家共識》[64]建議均衡膳食，包括富鈣、低鹽（5 g/d）和適量蛋白質(zhì)（每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0~1.2 g/kg，進行抗阻訓(xùn)練的老年人為1.2~1.5 g/kg）。動物性食物每日攝入120~150 g，每日攝入牛奶300~500 mL或同等蛋白質(zhì)的奶制品[120]?！吨袊用裆攀持改希?022）》[60]建議一般老年人（65~79歲）每日蛋白質(zhì)攝入量為男性65 g，女性55 g。健康的膳食模式（多水果、蔬菜、魚、家禽、堅果和全谷物）降低骨折風(fēng)險。老年骨質(zhì)疏松癥患者加強營養(yǎng)，均衡膳食，戒煙限酒，嚴控食鹽，避免過量飲用咖啡、濃茶及碳酸飲料可降低骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險[121]。

蛋白質(zhì)是骨合成膠原蛋白的主要營養(yǎng)物質(zhì)，充足的蛋白質(zhì)攝入有助于維持骨骼和肌肉功能，降低骨質(zhì)疏松性骨折后并發(fā)癥的風(fēng)險[122]。健康的膳食模式有助于降低骨折風(fēng)險，特別在老年人和東方國家中更顯著[123]。高蛋白質(zhì)攝入量與較高的股骨頸和全髖關(guān)節(jié)骨密度之間呈正相關(guān)，高蛋白質(zhì)攝入量顯著降低髖部骨折風(fēng)險，并可能維持老年人的骨密度[124]。

老年骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)戒煙限酒。吸煙女性的髖部骨折風(fēng)險顯著增加，尤其是高劑量吸煙者，而在戒煙≥10年后風(fēng)險顯著下降[125]。術(shù)前戒煙的患者中，術(shù)后并發(fā)癥的總體風(fēng)險較低[126]。與不飲酒者相比，每日3杯酒精飲品與更高的髖部骨折風(fēng)險相關(guān)，酒精攝入量與髖部骨折風(fēng)險呈正相關(guān)[127]。此外，2021年的1篇系統(tǒng)評價研究顯示，飲食結(jié)構(gòu)與骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率相關(guān)，適量的乳制品、蔬菜、水果和微量營養(yǎng)素，以及減少酒精和濃咖啡、濃茶的攝入量，可降低骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險[128]。老年骨質(zhì)疏松合并營養(yǎng)不良進行臨床營養(yǎng)評估時，如果存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)及時給予腸內(nèi)腸外營養(yǎng)干預(yù)。

臨床問題9：如何對老年骨質(zhì)疏松癥患者進行健康教育與心理干預(yù)？

推薦意見9：

（1）推薦對老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者進行系統(tǒng)性、經(jīng)常性健康宣教，增加對疾病的認識，包括告知骨質(zhì)疏松癥的危險因素、危害及防范，改善生活方式的重要性，用藥常識與監(jiān)測等，提高治療依從性。（1B）

（2）建議對老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者進行持續(xù)性的心理溝通和心理支持，幫助患者緩解焦慮，克服患者對跌倒和骨折的恐懼，提高患者治療依從性及生活質(zhì)量。推薦根據(jù)情況給予抗抑郁及焦慮藥物。（2C）

推薦依據(jù)：

骨質(zhì)疏松癥患者常因駝背畸形、驅(qū)干變短、疼痛、骨折、生活能力下降等諸多問題而遭受巨大的身心壓力。對患者進行恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)與教育，可改善患者的恐懼、焦慮、抑郁等消極心態(tài)，從而以積極態(tài)度應(yīng)對疾病帶來的變化。心理干預(yù)措施會降低患者的痛苦閾，減少鎮(zhèn)痛藥的使用，并改善身體活動和功能，減少對跌倒的恐懼，改善患者的生活質(zhì)量[129-131]。

2017年和2021年發(fā)表的2篇系統(tǒng)評價，研究支持性干預(yù)措施在女性骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者中的治療效果，結(jié)果表明非醫(yī)療干預(yù)措施可能會降低疼痛水平，減少鎮(zhèn)痛藥的使用，并促進改善身體活動和功能[132-133]。此外，適當(dāng)運動和健康教育課程可以減少患者對跌倒的恐懼，改善患者生活質(zhì)量。一項RCT研究將椎體骨折的老年女性隨機分為接受運動訓(xùn)練+健康教育組和健康教育組，干預(yù)6個月后發(fā)現(xiàn)兩組間的軀干伸展強度和心理癥狀有顯著差異，6個月以后進入自我維持階段，對照組顯示軀干伸展強度和心理癥狀與基線相比發(fā)生了顯著變化。疼痛隨活動的變化不顯著，結(jié)果提示使用團體治療的老年女性可以改善軀干伸展強度，并降低與椎體骨折相關(guān)的心理癥狀，且心理改善可保留至少6個月[134]。此外，2020年的1篇系統(tǒng)評價評估教育干預(yù)預(yù)防老年人骨質(zhì)疏松的有效性，結(jié)果顯示與對照組相比，通過教育干預(yù)，患者對骨質(zhì)疏松癥的認識明顯提高[135]。另一項研究進一步提出，若要提高抗骨質(zhì)疏松藥物的依從性和/或持久性，基于患者健康教育和心理咨詢的多成分干預(yù)是最有效的干預(yù)措施[136]。心理干預(yù)的方法包括認知治療、園藝治療、音樂治療、芳香療法、森林治療等。

臨床問題10：老年骨質(zhì)疏松癥患者如何進行中醫(yī)及康復(fù)治療？

推薦意見10：

（1）老年骨質(zhì)疏松癥患者可考慮選用經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration,NMPA）批準的中成藥（詳見國家基本藥物目錄）。（2C）

（2）老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者應(yīng)進行積極的康復(fù)治療，常見的康復(fù)治療措施有生活方式干預(yù)（膳食、戶外活動、改善不良生活習(xí)慣等）和醫(yī)療干預(yù)（康復(fù)訓(xùn)練和理療）。（2C）

（3）老年骨質(zhì)疏松癥患者可選擇適合自身狀況的運動形式和運動強度來進行康復(fù)訓(xùn)練。建議采用太極拳、八段錦和五禽戲等傳統(tǒng)運動方式來緩解疼痛、增強肌力、改善步態(tài)和增強肢體功能。（2C）

推薦依據(jù)：

老年骨質(zhì)疏松癥患者可考慮選用的經(jīng)NMPA批準的中成藥。①脾腎陽虛型可考慮中成藥：右歸丸、全杜仲膠囊、仙靈骨葆膠囊；②肝腎陰虛型可考慮使用中成藥：左歸丸、金天格膠囊；③腎虛血瘀型可考慮使用中成藥：骨疏康顆粒/膠囊、壯骨止痛膠囊；④對骨質(zhì)疏松伴有骨折患者強力推薦分型辯證論治。

老年骨質(zhì)疏松癥患者的康復(fù)治療極為重要，并有其特殊性?？祻?fù)治療方式主要分為生活方式干預(yù)和醫(yī)療干預(yù)。在生活方式干預(yù)中，建議老年骨質(zhì)疏松癥患者進行低強度運動增強肌肉強度和預(yù)防跌倒。推薦太極拳、八段錦和五禽戲，以及游泳、廣場舞等運動方式。此外，骨質(zhì)疏松癥患者除了遵醫(yī)囑在飲食、運動方面注意調(diào)整外，還可通過電療、磁療等理療方式減緩患者疼痛，改善軀體運動功能，促進骨鈣沉積。骨質(zhì)疏松癥的治療過程漫長且復(fù)雜，康復(fù)作為預(yù)防和治療的措施，對患者健康有積極的影響[137]。

既往研究表明太極拳、八段錦和五禽戲等低強度運動能有效改善骨質(zhì)疏松，增強肌肉強度和預(yù)防跌倒。研究發(fā)現(xiàn)，與空白對照組、常規(guī)對照組相比，太極運動可增加骨密度[138]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，五禽戲和八段錦可增加受試者的腰椎骨密度和股骨頸骨密度[139]。此外，一篇系統(tǒng)評價研究了五禽戲?qū)υl(fā)性骨質(zhì)疏松癥的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)五禽戲可顯著改善腰椎骨密度。五禽戲聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物對股骨骨密度有較好療效。單獨運用五禽戲或與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)用時可有效緩解患者疼痛[140]。此外，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可使用多波段光譜、低頻脈沖電磁場（pulsed electromagnetic fields, PEMFs）等治療措施減輕患者疼痛和提高生活質(zhì)量。1篇系統(tǒng)評價顯示與常規(guī)藥物相比，PEMFs聯(lián)合常規(guī)藥物可顯著提高腰椎、股骨的骨密度并緩解疼痛[141]。另一項研究發(fā)現(xiàn)PEMFs對骨密度的積極影響不劣于一線藥物治療，在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥老年人的平衡功能方面優(yōu)于安慰劑[142]。一項meta分析也同樣提示，PEMFs可有效緩解骨質(zhì)疏松癥患者疼痛，安全性較好[143]。

臨床問題11：老年骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生脆性骨折的治療。

推薦意見11：

（1）建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下進行包括營養(yǎng)、運動、康復(fù)、心理、藥物、手術(shù)等在內(nèi)的綜合治療。（2B）

（2）建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者根據(jù)骨折的部位、類型、移位程度、患者全身情況、預(yù)期壽命及患者需求等因素選擇非手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)治療。（2C）

（3）老年骨質(zhì)疏松性骨折患者要高度重視抗骨質(zhì)疏松治療。強調(diào)依據(jù)骨折風(fēng)險分層選擇抗骨質(zhì)疏松藥物。發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后，應(yīng)選擇強效抗骨質(zhì)疏松藥物。在基礎(chǔ)治療措施（調(diào)整生活方式、預(yù)防跌倒和補充鈣劑、維生素D等）上，建議在骨折圍手術(shù)期及骨折后的長期治療中選用雙膦酸鹽、甲狀旁腺素類似物（特立帕肽、阿巴洛肽）、地舒單抗等抗骨質(zhì)疏松藥物。（2B）

（4）老年骨質(zhì)疏松性骨折中重度疼痛及骨折圍手術(shù)期的患者，建議使用降鈣素類藥物，減輕疼痛，避免快速骨丟失，促進骨折愈合。使用時間不超過3個月。（2C）

推薦依據(jù)：

脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥常見并發(fā)癥之一，也是再骨折的重要危險因素[144-145]。脆性骨折是指站立位或更低位置跌倒的低能量非暴力所導(dǎo)致的骨折，常發(fā)生在脊柱（椎體壓縮性骨折）、髖部、腕部、肩部和骨盆部位的骨折或任何部位的骨密度評分T≤-2.5的狀態(tài)，多發(fā)生于50歲以上的人群[144,146]。

發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者根據(jù)骨折的部位、類型、移位程度、癥狀體征、患者全身情況、預(yù)期壽命及患者需求等選擇保守治療、微創(chuàng)或開放手術(shù)治療。對于非手術(shù)治療無效，疼痛嚴重、椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死、不宜長時間臥床的患者，高齡患者宜考慮早期手術(shù)，可有效縮短臥床時間，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生[147]。為了防止再骨折，發(fā)生骨折的患者應(yīng)開始使用常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物進行治療，以維持或增加骨密度，改善骨強度。常規(guī)的抗骨質(zhì)疏松藥物包括：雙膦酸鹽、特立帕肽、地舒單抗、雷洛昔芬和羅莫舒單抗（中國未上市）等[147]。既往多項研究發(fā)現(xiàn)，使用抗骨質(zhì)疏松藥物后椎體再骨折風(fēng)險顯著降低[148-149]。1篇系統(tǒng)評價比較了預(yù)防脆性骨折的藥物療效，結(jié)果顯示特立帕肽、雙膦酸鹽和地舒單抗對降低脆性骨折的風(fēng)險最有效，單獨使用鈣和維生素D沒有降低骨折風(fēng)險的效果，與其他藥物聯(lián)合使用能降低髖部骨折風(fēng)險[150]。此外，國內(nèi)外多部指南均建議，脆性骨折發(fā)生后應(yīng)盡快緩解疼痛，恢復(fù)患者的活動功能[147,151-152]。急性期鎮(zhèn)痛可首選口服鎮(zhèn)痛藥并按照WHO的鎮(zhèn)痛階梯遞進治療，一般以非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID）為一線選擇，中度至重度的難治性疼痛使用阿片類藥物，對于合并癥較多的老年患者，考慮到不良反應(yīng)，需慎重考慮使用NSAID[153]。一項研究發(fā)現(xiàn)脊柱矯形器在緩解骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的中期疼痛緩解作用最好，并且能減少殘疾的發(fā)生，雙氯芬酸（NSAID）和曲馬多（阿片類藥物）在短期疼痛緩解方面效果較好[154]。另一項研究表明，降鈣素可作為口服鎮(zhèn)痛藥物的替代治療用于緩解脆性骨折所致的急性疼痛，還可減少骨折后急性骨丟失[155]。鑒于歐洲人用藥物委員會有關(guān)鮭魚降鈣素與腫瘤風(fēng)險相關(guān)性的報告有警示作用，建議降鈣素短期（不超過3個月）應(yīng)用，必要時可采用間歇性重復(fù)給藥[156]。

臨床問題12：老年骨質(zhì)疏松癥的三級預(yù)防策略。

推薦意見12：

（1）建議對骨折低風(fēng)險及中風(fēng)險老年人群進行骨質(zhì)疏松癥的一級預(yù)防，減少或延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。預(yù)防措施包括健康教育、生活方式指導(dǎo)、風(fēng)險人群篩查及危險因素控制、跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防、補充鈣與維生素D等。（2B）

（2）建議對骨折高風(fēng)險老年人群進行骨質(zhì)疏松癥的二級預(yù)防，降低骨折的發(fā)生率。具體措施包括在一級預(yù)防的基礎(chǔ)上規(guī)范使用抗骨質(zhì)疏松藥物與康復(fù)治療等。（2B）

（3）建議對骨折極高風(fēng)險人群或新發(fā)脆性骨折人群進行骨質(zhì)疏松癥的三級預(yù)防，減少骨折及再骨折的發(fā)生率，降低傷殘及病死率。采取包括強化管理、手術(shù)干預(yù)、規(guī)范使用強效抗骨質(zhì)疏松藥物（如地舒單抗、唑來膦酸、特立帕肽）及康復(fù)治療等綜合措施，以提高患者生活質(zhì)量和延長預(yù)期壽命。（2B）

推薦依據(jù)：

脆性骨折治療費用、致殘率及致死率均較高，嚴重影響老年人的身心健康。因此，建立老年骨質(zhì)疏松癥的三級防控體系，采取預(yù)防為主、防治結(jié)合、分層診療、全周期管理的策略對降低骨質(zhì)疏松癥及其骨折的危害等有重要意義。

2022年的《建立中國老年骨質(zhì)疏松癥三級防控體系專家共識》[157]根據(jù)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險人群判定方法，分為骨折低風(fēng)險、中風(fēng)險、高風(fēng)險及極高風(fēng)險人群：

（1）骨折低風(fēng)險人群：滿足以下4項條件：①無脆性骨折史；②無骨質(zhì)疏松性骨折的臨床危險因素；③DXA測量的骨密度T值≥-1.0或QCT骨密度值≥120 mg/cm3；④FRAX?骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具（fracture risk assessment tool, FRAX）預(yù)測10年主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率＜10%，髖部骨折概率＜1.5%。

（2）骨折中風(fēng)險人群：無脆性骨折史，存在以下3項中的任何1項：①有1~3項骨質(zhì)疏松性骨折的臨床危險因素；②DXA測量的骨密度T值為-2.5~-1.0或QCT測量的骨密度值在80~120 mg/cm3；③FRAX?預(yù)測10年主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率為10%~20%，髖部骨折概率為1.5%~3.0%。

（3）骨折高風(fēng)險人群：無椎體或髖部脆性骨折史，存在以下4項中的任何1項：①存在除椎體或髖部以外部位的脆性骨折史；②有骨質(zhì)疏松性骨折的臨床危險因素4~5項；③DXA測量的骨密度T值為-3.0~-2.5或QCT測量的骨密度值≤80 mg/cm3；④FRAX?預(yù)測10年主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率20%~30%或髖部骨折概率為3.0%~4.5%。

（4）骨折極高風(fēng)險人群：存在以下4項中的任何1項：①發(fā)生過椎體或髖部的脆性骨折；②骨質(zhì)疏松性骨折的臨床危險因素≥6項；③DXA測量的骨密度T值＜-3.0；④FRAX?預(yù)測10年主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率≥30%或髖部骨折概率≥4.5%。

對于骨折低風(fēng)險及中風(fēng)險人群，可以進行健康教育、維持骨骼健康的生活方式（如平衡膳食、充足日照、規(guī)律運動、控制風(fēng)險因素）、骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險人群篩查、跌倒風(fēng)險的評估和預(yù)防處理、補充鈣元素及其他（骨質(zhì)疏松性骨折中風(fēng)險人群可酌情選擇一些作用相對溫和的干預(yù)方式，如補充活性維生素D和維生素K、中醫(yī)中藥治療及物理治療等），預(yù)防性干預(yù)，減少或延緩老年人群隨增齡出現(xiàn)的骨量丟失進程，降低罹患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險[158-165]。

對于骨折高風(fēng)險人群，在一級預(yù)防干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，規(guī)律使用抗骨質(zhì)疏松藥物，開展康復(fù)治療?？构琴|(zhì)疏松藥物和康復(fù)治療可增加骨密度，改善骨質(zhì)量，降低骨折風(fēng)險?？构琴|(zhì)疏松藥物對不同部位骨折風(fēng)險的影響不同。能降低脊柱、髖部和非椎體骨折風(fēng)險的藥物稱之為“廣譜”抗骨質(zhì)疏松藥物，包括阿侖膦酸鈉、唑來膦酸和地舒單抗。地舒單抗、唑來膦酸、特立帕肽降低骨折風(fēng)險的作用更強，為強效抗骨質(zhì)疏松藥物。對于髖部骨折高風(fēng)險或極高風(fēng)險患者，建議首選地舒單抗或唑來膦酸；對椎體骨折高風(fēng)險或極高風(fēng)險患者，建議起始特立帕肽治療，也可以選擇地舒單抗或唑來膦酸治療[157,166-168]。

對于骨折極高風(fēng)險人群，避免骨折、再次骨折的發(fā)生及骨折導(dǎo)致的傷殘和死亡。未發(fā)生骨折或既往有脆性骨折史者：對骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險因素進行分析，盡可能去除或減少對骨骼代謝不利的因素。落實二級預(yù)防的措施，制定有效的防跌倒預(yù)案。規(guī)律使用強效抗骨質(zhì)疏松藥物如地舒單抗、唑來膦酸、特立帕肽。新發(fā)脆性骨折者：新發(fā)脆性骨折尤其是髖部或椎體骨折者進行快速評估、治療和康復(fù)，可明顯改善預(yù)后。有手術(shù)指征的盡早開展手術(shù)；非手術(shù)治療者采用包括強效抗骨質(zhì)疏松藥物、康復(fù)和心理治療，提高生活質(zhì)量，降低致殘率和病死率[169]。

3 指南形成方法

本指南由中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松分會發(fā)起和負責(zé)制訂，嚴格遵循循證指南制訂的方法學(xué)和中華醫(yī)學(xué)會《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》。指南的方法學(xué)及制作流程詳見《2018指南》。

《2018指南》和本指南的全部推薦意見詳見表3。

《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）》工作組

名譽主編

邱貴興 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院

顧問

王以朋 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院

王 莉 天津醫(yī)院

朱麗華 南京鼓樓醫(yī)院

沈 霖 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

秦 嶺 香港中文大學(xué)

邢小平 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院

鄧廉夫 上海市傷骨科研究所 上海市骨與關(guān)節(jié)病損重點實驗室

主編

王 亮 解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心

陶天遵 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

唐佩福 解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心

朱 平 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心

楊惠林 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

李春霖 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心

方法學(xué)專家

陳耀龍 蘭州大學(xué)健康數(shù)據(jù)科學(xué)研究院

羅旭飛 蘭州大學(xué)健康數(shù)據(jù)科學(xué)研究院

劉 蕭 蘭州大學(xué)健康數(shù)據(jù)科學(xué)研究院

編寫組（按姓氏筆畫排序）

于 龍 解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心

馬 勇 南京中醫(yī)藥大學(xué)

王 蕾 山西白求恩醫(yī)院

王永福 包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

王曉東 廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

仉建國 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院

方向前 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

尹香君 中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心

孔西建 河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）

孔清泉 四川大學(xué)華西醫(yī)院

厲小梅 安徽省立醫(yī)院

葉招明 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

申才良 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

史曉林 浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

冬 梅 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

司海朋 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

邊平達 浙江省人民醫(yī)院

朱 悅 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

劉宏建 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

齊 林 北京燕化醫(yī)院

關(guān)振鵬 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院

江 山 中日友好醫(yī)院

阮祥燕 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院

孫 強 南京市第一醫(yī)院

孫天勝 解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心

蘇佳燦 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院

李 玉 淄博市老年醫(yī)學(xué)會

李 鋒 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

李春霖 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心

李涯松 浙江省人民醫(yī)院

李淳德 北京大學(xué)第一醫(yī)院

李毅中 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

楊 操 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

楊乃龍 青島大學(xué)附屬醫(yī)院

楊俊華 莆田市第一醫(yī)院

吳 文 廣東省人民醫(yī)院

吳新寶 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院

沈慧勇 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院

宋 升 無錫市第九人民醫(yī)院

宋潔富 山西省人民醫(yī)院

張 巖 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院

張 萍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院

張東偉 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院

張潤云 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

陳 狄 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院

陳衛(wèi)衡 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

邵明建 北京北亞骨科醫(yī)院

羅世興 廣西北海市人民醫(yī)院

羅展鵬 解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心

羅湘杭 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

周 萍 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

周后德 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

周惠瓊 解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心

鄭麗麗 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

項良碧 中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

趙志剛 武漢市第四醫(yī)院

榮杰生 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

凃 玲 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

賀寶榮 西安市紅會醫(yī)院

晁愛軍 天津醫(yī)院

海 涌 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

陶 笙 解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心

黃宏興 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

銀和平 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

梁莉萍 海南省三亞市人民醫(yī)院

彭永德 上海市第一醫(yī)院

程 群 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院

程曉光 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院

曾玉紅 西安市紅會醫(yī)院

曾 強 解放軍總醫(yī)院健康管理研究院

熊小明 成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院

熊蠡茗 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

薛慶云 北京醫(yī)院

霍亞南 江西省人民醫(yī)院

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