張軍，朱偉偉，王濤，馮仕明，馬超，滿家政

目前全球范圍內(nèi)有3億膝骨關節(jié)炎患者[1]。全膝關節(jié)置換術是治療終末期膝骨關節(jié)炎的金標準，其可以緩解患者疼痛，改善患肢功能[2-3]。全膝關節(jié)置換術的發(fā)展一直以改善膝關節(jié)功能和延長假體使用壽命為目標。目前，臨床醫(yī)師不斷改進手術技術，以提高臨床治療效果。在重視外科技術發(fā)展的同時，我們常忽視了患者膝關節(jié)周圍肌肉的力量，而膝關節(jié)周圍肌肉的力量與患者的日?；顒用懿豢煞?。

終末期膝骨關節(jié)炎患者常表現(xiàn)為下肢行走困難、膝關節(jié)僵硬、周圍肌肉萎縮、股四頭肌及腘繩肌的肌力下降等[4]?？陀^分析患者年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index, BMI）、活動能力、結(jié)構(gòu)損傷等因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患肢疼痛程度和膝關節(jié)運動困難程度與股四頭肌和腘繩肌的力量呈正相關[5]。另有研究表明，增加股四頭肌和腘繩肌的力量有助于減輕膝關節(jié)疼痛，改善終末期膝骨關節(jié)炎患者的活動能力[6-7]。

在全膝關節(jié)置換術中應用止血帶是大多數(shù)骨科醫(yī)師的必備選擇，它可以減少術中失血、提供清晰的手術視野[8]，并保證骨水泥在截骨面的良好滲透[9]。也有文獻報道，術中應用止血帶存在一系列潛在的不良反應，包括圍手術期疼痛增加[10]、傷口愈合延遲[11]、周圍神經(jīng)損傷[12]、下肢深靜脈血栓形成[13]等。Ejaz等[10]進行了一項隨機對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全膝關節(jié)置換術中非止血帶組術后8周膝關節(jié)損傷與骨關節(jié)炎評分（knee injury and osteoarthritis score, KOOS）及膝關節(jié)活動范圍優(yōu)于止血帶組，術后6個月比較差異無統(tǒng)計學意義，原因為止血帶對組織造成局部缺血，引起下肢肌力減退、疼痛增加、活動范圍減少，從而導致術后膝關節(jié)功能恢復不良。

既往文獻中很少采用等速肌力檢測系統(tǒng)研究全膝關節(jié)置換術中止血帶使用對膝關節(jié)功能及周圍肌肉力量的影響。因此，本研究納入終末期膝骨關節(jié)炎行全膝關節(jié)置換術患者，旨在明確術中應用止血帶是否對股四頭肌和腘繩肌肌力及膝關節(jié)功能有影響，為臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡55~75歲，BMI＜35 kg/m2；②經(jīng)X線檢查診斷為膝骨關節(jié)炎；③Kellgren-Lawrence[14]Ⅲ、Ⅳ級骨關節(jié)炎經(jīng)保守治療無效，擬行全膝關節(jié)置換術；④單側(cè)膝骨關節(jié)炎；⑤術前炎癥指標正常，無感染征象；⑥生活能自理，有溝通能力。排除標準：①風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎患者；②膝關節(jié)活動度＜90°的患者；③既往有膝關節(jié)外傷史或手術史者；④術前6個月內(nèi)進行過關節(jié)腔注射激素或玻璃酸鈉治療者；⑤肌?。ㄈ缰匕Y肌無力、進行性肌營養(yǎng)不良、周期性癱瘓等）患者；⑥周圍血管疾病患者；⑦術前口服阿司匹林、利伐沙班等抗血小板、抗凝藥的患者；⑧失隨訪患者。

根據(jù)納入及排除標準，前瞻性納入2019年6月至2020年6月東南大學附屬徐州市中心醫(yī)院收治的60例終末期膝骨關節(jié)炎患者，分為止血帶組和非止血帶組各30例。本研究獲徐州市中心醫(yī)院倫理委員會批準（XZXY-LJ-20190519-001），患者均簽署知情同意書。

兩組患者的年齡、性別、側(cè)別、BMI、術前血紅蛋白（hemoglobin, Hb）、術前紅細胞比容（hematocrit,Hct）和Kellgren-Lawrence分級差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法

所有手術均由同一組醫(yī)師完成。術前30 min予氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注；患者取仰臥位，靜吸復合麻醉后。止血帶組患肢大腿根部上氣囊止血帶，氣壓調(diào)至60 kPa；非止血帶組患肢大腿根部也放置止血帶，但不充氣，作為安全裝置預防不可控出血。兩組患者常規(guī)消毒、鋪巾后驅(qū)血帶驅(qū)血，采用膝關節(jié)皮膚正中切口+內(nèi)側(cè)髕旁入路進入關節(jié)腔，外翻髕骨，行髕骨成型+去神經(jīng)化處理；屈曲膝關節(jié)，切除部分髕下脂肪墊，松解脛骨內(nèi)側(cè)邊緣關節(jié)囊，咬除關節(jié)周圍增生骨贅，切除前后交叉韌帶及半月板，暴露脛骨平臺；模具依次截骨后，沖洗槍沖洗骨面及周圍軟組織，膝關節(jié)假體采用后穩(wěn)定型（posterior stabilizing,PS）假體（春立公司），予骨水泥固定，置入襯墊。放置1根引流管，膝關節(jié)屈曲位縫合切口，無菌敷料加壓包扎。

1.2.2 術后處理及康復鍛煉

術后每12 h予100 mL 生理鹽水+頭孢尼西1.0 g靜脈滴注，預防應用到術后第3日；術后6 h開始每日皮下注射依諾肝素4 000 IU及穿彈力襪預防下肢深靜脈血栓形成，出院后繼續(xù)口服利伐沙班至術后35 d；術后24 h兩組患者均拔除引流管，拔除尿管鍛煉排尿功能；術后予依托考昔和鹽酸曲馬多聯(lián)合鎮(zhèn)痛；術后1 d和術后3 d復查血常規(guī)、肝功能、腎功能、糖代謝檢查及電解質(zhì)檢查等指標，根據(jù)結(jié)果進行相應處理；術后3 d復查膝關節(jié)正側(cè)位X線片，檢查假體是否處于良好位置。

術后將患肢抬高，麻醉蘇醒后進行膝關節(jié)伸直訓練、踝泵訓練、股四頭肌收縮訓練；術后第1日拔除引流管后進行適度的下地負重活動，以臥床患肢直腿抬高訓練、膝關節(jié)屈曲訓練為主，每次伸屈運動后冷敷20 min。術后均由團隊康復醫(yī)師指導患者進行統(tǒng)一的康復訓練。

1.3 隨訪計劃及評價指標

1.3.1 主要指標

等速肌力值測量（圖1）：采用等速肌力測試和訓練系（廣州一康公司，A8型）對兩組患者進行術前、術后1個月及術后3個月患肢股四頭?。ㄉ旒。┖湍N繩?。ㄇ。┑募×z測。檢測時間為上午9~12時；檢測前指導患者適當活動，調(diào)整座椅使膝關節(jié)旋轉(zhuǎn)解剖軸與測力計旋轉(zhuǎn)軸對齊，肌肉收縮過程中膝關節(jié)和髖關節(jié)均彎曲90°；將胸部和對側(cè)肢體固定在試驗臺上，對側(cè)肢體用1根桿支撐，以避免測試過程中來自臀部和軀干肌肉組織的干擾；囑患者用最大力氣進行膝關節(jié)伸展和屈曲，記錄患者膝關節(jié)60°/s（即活動膝關節(jié)角速度為每秒60°）速度下屈、伸的峰值力矩（peak torque, PT）、總功量（total work, TW），每次試驗后要求患者休息10 min，重復3次后取平均值并記錄。

圖1 等速肌力值測量示意圖

1.3.2 次要指標

①記錄兩組患者的總失血量、術中出血量、術后24 h引流量、術后第3日的隱性失血量。根據(jù)Nadler方程[15]計算總血容量：總血容量（男）=0.366 9×身高（m3）+［0.032 19×體重（kg）+0.604 1］；總血容量（女）=0.356 1×身高（m3）+［0.033 08×體重（kg）+0.183 3］?？偧t細胞損失量=總血容量×（Hct術前-Hct術后第3日）。總失血量采用Gross[16]方程計算：總失血量=1 000×總紅細胞損失量/［（Hct術前+Hct術后第3日）/2］。隱性失血量=總失血量-引流量-術中失血量+輸血量。②記錄兩組患者的輸血率、輸血量、術后并發(fā)癥（如張力性水皰、感染、下肢麻木、下肢血栓等）。③記錄兩組患者術前、術后1個月和術后3個月的美國膝關節(jié)協(xié)會評分（American Knee Society knee score, KSS）[17]和疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）[18]。KSS評分包括疼痛、活動范圍、穩(wěn)定性和關節(jié)功能等4個方面，總分0~100分，分值越高表明膝關節(jié)功能越好，低于60分表明膝關節(jié)功能較差；VAS評分評估患者靜息狀態(tài)下疼痛情況，總分0~10分，得分越高表明疼痛越重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 等速肌力值比較

兩組患者術后1個月和術后3個月股四頭?。ㄉ旒。┑腜T、TW明顯優(yōu)于術前（P＜0.05），但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1個月腘繩?。ㄇ。┑腜T、TW與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后3個月結(jié)果優(yōu)于術前（P＜0.05），但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體情況見表2和表3。

表2 兩組患者的患肢股四頭肌（伸?。?0°/s的等速肌力值比較

表3 兩組患者的患肢腘繩肌（屈?。?0°/s的等速肌力值比較

2.2 總失血量、術中出血量、術后24 h引流量、術后第3日隱性失血量比較

兩組患者總失血量和術后24 h引流量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；止血帶組術中出血量明顯少于非止血帶組，但術后第3日隱性失血量止血帶組多于非止血帶組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的總失血量、術中出血量、術后24 h引流量、術后第3日隱性失血量比較（±s，mL）

表4 兩組患者的總失血量、術中出血量、術后24 h引流量、術后第3日隱性失血量比較（±s，mL）

組別非止血帶組（30例）止血帶組（30例）t值P值總失血量881±113 865±116 0.984 0.333術中出血量148±22 335±51-19.006 0.001術后24 h引流量234±49 212±55 1.449 0.158術后第3日隱性失血量414±74 384±50 2.490 0.019

2.3 KSS評分和VAS評分比較

兩組患者術前、術后1個月、術后3個月的KSS評分和VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者術前、術后1個月、術后3個月的KSS評分和VAS評分比較（±s，分）

表5 兩組患者術前、術后1個月、術后3個月的KSS評分和VAS評分比較（±s，分）

組別KSS評分術前VAS評分術前非止血帶組（30例）止血帶組（30例）t值P值43.9±6.7術后1個月61.9±7.7術后3個月73.6±7.0 7.1±1.1術后1個月5.1±1.0術后3個月2.7±0.9 42.5±4.7 62.8±8.5 72.8±7.9 7.0±1.0 5.0±1.1 2.3±0.8 0.870 0.392-0.445 0.660 0.797 0.432 0.538 0.595 0.528 0.601 1.439 0.161

2.4 術后輸血情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術后僅非止血帶組1例患者予紅細胞懸液2 U輸血治療，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1周復查下肢動靜脈彩色多普勒超聲檢查，止血帶組2例和非止血帶組1例出現(xiàn)下肢肌間靜脈血栓，予6 000 IU依諾肝素皮下注射、每12小時1次，1周內(nèi)禁止負重活動，1周后復查血栓消失，兩組患者發(fā)生下肢血栓風險無明顯差異（P＞0.05），見表6。兩組患者術后均未發(fā)生切口感染、張力性水皰和下肢麻木等情況。

表6 兩組患者術后輸血情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，膝骨關節(jié)炎患病率隨年齡的增長呈上升趨勢：40歲以上人群患病率為10%~17%，60歲以上人群患病率為50%以上，75歲以上人群患病率高達75%[19]。終末期膝骨關節(jié)炎患者多存在膝關節(jié)周圍肌肉力量及運動功能減退，致殘率較高，嚴重影響患者日常生活質(zhì)量[20]。全膝關節(jié)置換術是終末期膝骨關節(jié)炎的理想治療方法。既往文獻顯示，膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)周圍肌肉力量與膝關節(jié)運動功能有顯著提高[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)，全膝關節(jié)置換術后兩組患者術后1個月和術后3個月膝關節(jié)周圍肌力和膝關節(jié)KSS功能評分明顯優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義。

全膝關節(jié)置換術中使用止血帶可以減少術中出血，改善手術視野，但止血帶引起的股四頭肌功能障礙仍是目前臨床醫(yī)師關注的問題。Liu等[23]進行了一項前瞻性隨機單盲試驗，研究止血帶對全膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)疼痛、腫脹和股四頭肌功能的影響，在膝關節(jié)主動伸展期間使用表面肌電圖評估股四頭肌功能，結(jié)果表明止血帶組術后6個月股四頭肌功能較非止血帶組減退。Dennis等[24]的一項研究為確定使用止血帶對股四頭肌和腘繩肌肌力影響，納入雙側(cè)膝骨關節(jié)炎患者，兩側(cè)手術都在同一期間進行，以減少混雜因素的影響，通過使用力傳感器測量大腿肌肉力量，發(fā)現(xiàn)術后3周和術后3個月止血帶組的股四頭肌力量略低于非止血帶組，而腘繩肌力量的差異無統(tǒng)計學意義。本研究采用等速肌力檢測系統(tǒng)對膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)周圍肌力進行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)止血帶組和非止血帶組術后1個月和術后3個月股四頭肌和腘繩肌肌力比較差異無統(tǒng)計學意義。

等速肌力測試的優(yōu)勢能夠更精確地評估運動功能，確保測量肌肉力量的標準化和可重復性，目前被認為是評估肌肉骨骼功能的“金標準”[25]。相關學者也已證明，等速肌力測試不僅可以精確測量肌肉力量，還可以通過神經(jīng)調(diào)節(jié)控制肌肉功能，增強關節(jié)穩(wěn)定性、柔韌性和運動協(xié)調(diào)性[26]。Wang等[27]認為60°/s的角速度是髕股關節(jié)最安全的角速度，尤其適合評估老年人的膝關節(jié)峰值力矩，應優(yōu)先使用。本研究設定角速度為60°/s，在此條件下，單位時間內(nèi)機體需要更多的肌肉纖維參加測試，以更好地反映肌肉的絕對力量，更符合日常生活中肌肉的工作狀態(tài)。PT指肌肉收縮產(chǎn)生的最大力矩輸出，即力矩曲線上最高處的力矩值，代表了肌肉收縮產(chǎn)生的最大肌力；TW指運動過程中最大一次做功量，直接顯示膝關節(jié)的反應能力和膝關節(jié)周圍肌肉的力量，是判斷膝關節(jié)周圍肌肉功能的主要指標之一，并間接反映了膝關節(jié)伸展和屈曲強度的大小。本研究中，兩組患者膝關節(jié)屈伸肌60°/s的PT和TW在術后1個月和術后3個月都明顯優(yōu)于術前，但術后1個月和術后3個月的差異無統(tǒng)計學意義。

本研究中，兩組患者術后總失血量比較差異無統(tǒng)計學意義；止血帶組術中出血量比非止血組出血量少，但止血帶組術后隱性失血量較非止血帶組多，差異有統(tǒng)計學意義；Cai等[28]在一項全膝關節(jié)置換術中止血帶的使用是否影響失血的薈萃分析中納入11項隨機對照研究，涉及541例患者，其中止血帶組271例、非止血帶組270例患者，結(jié)果顯示止血帶組顯著降低術中出血量和手術時間，但未顯著降低術后失血和總失血量。Schnettler等[29]在研究全膝關節(jié)置換圍手術期使用止血帶聯(lián)合氨甲環(huán)酸及單獨使用氨甲環(huán)酸而不使用止血帶對出血量的影響中發(fā)現(xiàn)，單獨使用氨甲環(huán)酸組患者的隱性失血量低于止血帶聯(lián)合氨甲環(huán)酸組，考慮原因是止血帶限制了氨甲環(huán)酸在膝關節(jié)周圍血液的流動。

Chaudhry等[30]的一項隨機對照研究指出，在全膝關節(jié)置換術中使用止血帶和不使用止血帶兩組患者在術后隨訪期間VAS評分和膝關節(jié)功能無明顯差異。Goel等[31]的另外一篇前瞻性、雙盲、隨機對照試驗也發(fā)現(xiàn)全膝關節(jié)置換術中非止血帶組術后膝關節(jié)和大腿疼痛在隨訪期間并沒有優(yōu)于止血帶組。與既往研究結(jié)果相似，本研究同樣發(fā)現(xiàn)兩組患者術前、術后1個月和術后3個月VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義。

本研究仍存在以下不足：①隨訪時間較短，且僅研究了止血帶對膝關節(jié)術后短期肌力和功能的影響，遠期可能存在不同的臨床結(jié)果；②研究對象數(shù)量相對較少，增大樣本量可能會發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義。有待更深入的研究來分析止血帶的使用對膝關節(jié)周圍肌肉力量和長期臨床結(jié)果的影響。

4 結(jié)論

膝骨關節(jié)炎患者全膝關節(jié)置換術中使用止血帶能夠提供清晰的手術視野，術后短期內(nèi)對股四頭肌和腘繩肌的肌力、膝關節(jié)功能無明顯影響，術中可以選擇使用止血帶。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突