文鳳 劉怡琳 孟慶翔 李景怡 顧曉凱 梁春

1上海長(zhǎng)征醫(yī)院心血管內(nèi)科 200001；2上海長(zhǎng)征醫(yī)院護(hù)理部 200001

護(hù)理臨床教學(xué)是實(shí)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)士向護(hù)士轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過實(shí)踐與理論相結(jié)合的模式，提高實(shí)習(xí)護(hù)士們臨床問題的解決能力、創(chuàng)新以及自主學(xué)習(xí)等能力〔1〕。情景模擬教學(xué)法起源于20世紀(jì)20年代，它是根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，創(chuàng)建接近實(shí)際工作的場(chǎng)景，安排實(shí)習(xí)護(hù)士參與到情景中，著重強(qiáng)調(diào)情景和模擬，但在實(shí)際教學(xué)過程中，由實(shí)習(xí)生來扮演患者或者醫(yī)生具有一定的難度，缺乏一定的專業(yè)性〔2〕。隨著虛擬仿真技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展，20世紀(jì)90年代，美國(guó)METI公司先后研制出PediaSim、HPS、ECS等智能模擬人，并將其應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，臨床模擬教學(xué)從此誕生，并成為臨床實(shí)踐教學(xué)的重要模式之一，開啟了情景臨床模擬教學(xué)新篇章〔3〕。臨床模擬環(huán)境教學(xué)運(yùn)用模擬技術(shù)創(chuàng)造高仿真模擬患者和臨床場(chǎng)景，將標(biāo)準(zhǔn)化患者、臨床操作模型、典型病例診斷與治療場(chǎng)景進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，模擬訓(xùn)練盡可能創(chuàng)造出貼近真實(shí)的臨床環(huán)境，同樣的操作可以在模型上反復(fù)練習(xí)，具有可重復(fù)性、機(jī)會(huì)均等性以及教學(xué)質(zhì)量評(píng)估客觀性等優(yōu)勢(shì)〔4〕。PDCA循環(huán)是指plan(計(jì)劃)，目標(biāo)確定及護(hù)理計(jì)劃制定；do(實(shí)施)，具體實(shí)施計(jì)劃中內(nèi)容；check(檢查)，總結(jié)實(shí)施計(jì)劃結(jié)果，明確效果，找出存在問題；action(處理)，對(duì)總結(jié)的結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化。在各個(gè)環(huán)節(jié)之間不斷進(jìn)行培訓(xùn)，四個(gè)階段大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，循序漸進(jìn)，滾動(dòng)發(fā)展，有助于全面提高工作能力和質(zhì)量〔5〕。PDCA循環(huán)模式應(yīng)用于臨床模擬教學(xué)，可避免教學(xué)局限于片段式教學(xué)培訓(xùn)，有利于將模擬臨床環(huán)境教學(xué)的每個(gè)環(huán)節(jié)緊密聯(lián)系，提高教學(xué)質(zhì)量。本研究將探討模擬臨床環(huán)境聯(lián)合PDCA循環(huán)管理模式在心內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021年12月開展模擬臨床環(huán)境聯(lián)合PDCA管理為分界線，將2021年10月～11月上海長(zhǎng)征醫(yī)院46名心內(nèi)科實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)施情景模擬教學(xué)歸為對(duì)照組，將2021年12月至2022年1月46名心內(nèi)科實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)施模擬臨床環(huán)境聯(lián)合PDCA管理歸為研究組。對(duì)照組，男5名，女41名；平均年齡(21.32±1.05)歲；大專20名，本科26名。研究組，男4名，女42名；平均年齡(21.41±1.02)歲；大專21名，本科25名。兩組護(hù)生一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用情景模擬教學(xué)，(1)建立多個(gè)學(xué)習(xí)小組：平均每組4～5人，每組選定一個(gè)小組長(zhǎng)，以小組為單位進(jìn)行團(tuán)體學(xué)習(xí)。在培訓(xùn)前集體備課，選擇典型案例討論情景模擬中的關(guān)鍵點(diǎn)及各環(huán)節(jié)重要知識(shí)點(diǎn)，并指定表演要求，每個(gè)教學(xué)小組組長(zhǎng)通過網(wǎng)絡(luò)每周向?qū)嵙?xí)生和護(hù)士發(fā)送視頻和課件，各成員使用預(yù)先提供的資源預(yù)覽學(xué)習(xí)內(nèi)容。(2)進(jìn)行角色模擬練習(xí)：分別扮演患者、護(hù)士和醫(yī)生的角色，模擬病房的真實(shí)情景，根據(jù)具體情況評(píng)估護(hù)理狀況，找出護(hù)理問題，實(shí)施護(hù)理措施，對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，然后進(jìn)行角色互換，交換體會(huì)和評(píng)分。(3)評(píng)價(jià)結(jié)束后：小組間進(jìn)行問答，老師進(jìn)行總結(jié)答疑等。教學(xué)時(shí)間2個(gè)月。研究組采用模擬臨床環(huán)境聯(lián)合PDCA循環(huán)管理教學(xué)：①計(jì)劃(Plan)階段：此階段主要建立完善的護(hù)理管理體系，規(guī)范相關(guān)護(hù)理行為，根據(jù)實(shí)際情況制定月度和每周教學(xué)計(jì)劃。明確計(jì)劃目的：提高心內(nèi)科護(hù)士的實(shí)際工作能力和應(yīng)用能力，提高溝通表達(dá)能力，培養(yǎng)出合格的心內(nèi)科護(hù)理人員。根據(jù)心內(nèi)科常見疾病，確定心臟病、高血壓、心肌梗死、心內(nèi)科急診(高血壓、心絞痛、急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭)注意事項(xiàng)等為主要內(nèi)容。每個(gè)培訓(xùn)小組討論和擬訂一個(gè)方案，由醫(yī)學(xué)專家技術(shù)小組審查、評(píng)估、改進(jìn)和最后定稿。每一個(gè)方案需要涉及多個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)，包括圍術(shù)期護(hù)理、患者安全、院外護(hù)理、專業(yè)理論知識(shí)、專業(yè)護(hù)理操作技術(shù)、專業(yè)儀器設(shè)備的使用等。計(jì)劃時(shí)間安排：第1個(gè)月進(jìn)行理論學(xué)習(xí)。第2個(gè)月模擬臨床環(huán)境培訓(xùn)，強(qiáng)化訓(xùn)練。②實(shí)施(Do)階段：嚴(yán)格將計(jì)劃內(nèi)容和安排實(shí)施到位。第1個(gè)月：理論學(xué)習(xí)階段，每一位實(shí)習(xí)護(hù)士生通過仿真心臟及心血管模型以及網(wǎng)絡(luò)多媒體上的音頻視頻等認(rèn)真學(xué)習(xí)心內(nèi)科相關(guān)知識(shí)及實(shí)驗(yàn)病例，帶教老師每天對(duì)護(hù)生學(xué)習(xí)情況進(jìn)行考察，每周由帶教老師進(jìn)行重點(diǎn)總結(jié)與講解，歸納總結(jié)分析；通過微信群將PPT和音頻視頻發(fā)送至護(hù)生學(xué)習(xí)鞏固。第2個(gè)月：模擬臨床環(huán)境培訓(xùn)，采用ECS智能模擬人、多媒體教室、模擬急救室。根據(jù)智能模擬人案例病情，進(jìn)行分組和角色分工，帶教老師引導(dǎo)護(hù)生觀察“患者”疾病相關(guān)指標(biāo)，組織護(hù)生做出相應(yīng)護(hù)理措施或積極配合醫(yī)生治療搶救等，“患者”病情會(huì)隨著治療和護(hù)理的變化而變化，護(hù)生需要學(xué)會(huì)觀察智能模擬人各生理指標(biāo)的變化情況，并根據(jù)病情，進(jìn)行下一步護(hù)理措施。帶教老師需要對(duì)護(hù)生操作方法進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估及時(shí)提出問題并進(jìn)行糾正。在原有方案上，帶教老師在培訓(xùn)過程中設(shè)置至少一次方案中沒有內(nèi)容，即創(chuàng)造突發(fā)事件，考驗(yàn)護(hù)生的應(yīng)急能力及知識(shí)運(yùn)用能力。③檢查(Check)階段：每月為1 w期進(jìn)行檢查，采取自查和抽查形式，以小組為單位進(jìn)行總結(jié)討論，可以通過音頻視頻回放，審查自己不足之處。帶教老師進(jìn)行抽查考核學(xué)習(xí)情況，對(duì)每位成員存在的問題進(jìn)行總結(jié)和指導(dǎo)。④處理(Action)階段：對(duì)檢查階段發(fā)現(xiàn)的不足與存在的問題進(jìn)行改正，對(duì)于成功的經(jīng)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，遺留的問題則轉(zhuǎn)入下一次循環(huán)解決，直到每個(gè)護(hù)生能完全理解教學(xué)內(nèi)容且通過帶教老師的考核。共教學(xué)兩個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①評(píng)判性思維評(píng)價(jià)〔6〕：教學(xué)前后采用評(píng)判性思維能力量表中文版(CTDI-CV，Cronbach α=0.824)評(píng)估護(hù)生評(píng)判性思維，主要包括尋找真相、分析能力、評(píng)判思維的自信心、開放思想、認(rèn)知成熟度、求知欲和系統(tǒng)化能力7個(gè)維度，每個(gè)維度共10個(gè)條目，每個(gè)維度滿分60分，總分420分。負(fù)性批判性思維：得分<210分；中等批判性思維：210～280分；正性批判性思維：281～350分；很強(qiáng)正性批判性思維：>350分。各維度綜合得分為10～60分。負(fù)性批判性思維：得分<30分；中等批判性思維：30～40分；正性批判性思維：41～50分；很強(qiáng)正性批判性思維：51～60分。每個(gè)條目答案從“同意”到“完全不贊同”共6個(gè)等級(jí)，負(fù)性條目賦值為1、2、3、4、5和6分，而正性相反。②護(hù)理文書書寫合格率：在教學(xué)結(jié)束后，對(duì)護(hù)生護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，護(hù)理文書書寫質(zhì)量按照國(guó)家護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判，滿分為100分，≥95分為合格。③理論、實(shí)踐技能、綜合素質(zhì)考核：在教學(xué)結(jié)束后，由本院護(hù)理部自擬考卷，分別對(duì)兩組進(jìn)行出科考試(理論、實(shí)踐技能、綜合素質(zhì)考核)，滿分100分，得分越高，成績(jī)?cè)胶?。④教學(xué)滿意度：在教學(xué)結(jié)束后，由本院護(hù)理部自擬教學(xué)滿意度調(diào)查問卷，向?qū)嵙?xí)護(hù)士發(fā)放調(diào)查問卷，滿意度分為不滿意、基本滿意、滿意、非常滿意，教學(xué)總滿意度=〔1-(不滿意度例數(shù)/總例數(shù))〕×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士評(píng)判性思維評(píng)價(jià)結(jié)果比較

教學(xué)后，兩組評(píng)判性思維能力(尋找真相、分析能力、評(píng)判思維的自信心、開放思想、認(rèn)知成熟度、求知欲和系統(tǒng)化能力)均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且研究組各維度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)生評(píng)判性思維評(píng)價(jià)結(jié)果比較(分，

2.2 護(hù)理文書書寫合格率比較

教學(xué)后，研究組護(hù)理文書書寫合格率(體溫、醫(yī)囑、護(hù)理記錄合格率)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 護(hù)理文書書寫合格率比較〔n(%)〕

2.3 理論、實(shí)踐技能、綜合素質(zhì)考核成績(jī)比較

教學(xué)后，研究組理論、實(shí)踐技能、綜合素質(zhì)考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 理論、實(shí)踐技能、綜合素質(zhì)考核成績(jī)比較(分，

2.4 教學(xué)滿意度比較

教學(xué)后，研究組教學(xué)總滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 教學(xué)滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

心內(nèi)科雖然屬臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科系統(tǒng)范疇，但由于需要介入診療技術(shù)，護(hù)理工作兼外科性質(zhì)〔7〕。心內(nèi)科一線護(hù)士不僅要具備專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐技能，還要具備敏銳的病情監(jiān)測(cè)能力、危重病人急救能力、各種緊急情況的應(yīng)急能力等〔8〕。因此，對(duì)于心內(nèi)科護(hù)士的培養(yǎng)更應(yīng)該注重教學(xué)質(zhì)量。模擬臨床環(huán)境法是一種新興的教學(xué)方法，采用高端的模擬產(chǎn)品和設(shè)備擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化患者和模擬臨床場(chǎng)景來進(jìn)行教學(xué)，有助于護(hù)生從課堂過渡到臨床〔9〕。PDCA循環(huán)為全面質(zhì)量管理的科學(xué)程序，可以使得臨床教學(xué)工作更加條理化、系統(tǒng)化和科學(xué)化〔10〕。本研究將兩者相結(jié)合，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)方法注重計(jì)劃但實(shí)施不到位以及缺乏一致性的不足，并實(shí)現(xiàn)良好的規(guī)劃周期。

本研究結(jié)果顯示：與對(duì)組相比，研究組教學(xué)質(zhì)量明顯提升，證實(shí)模擬臨床環(huán)境聯(lián)合PDCA循環(huán)管理模式教學(xué)的有效性。模擬臨床環(huán)境法可以使得每個(gè)成員在同樣的環(huán)境進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，將其用于臨床護(hù)理能力的培養(yǎng)和評(píng)價(jià)，可以在很大程度上克服傳統(tǒng)情景模擬方法的隨機(jī)性，有助于解決臨床實(shí)際過程中遇到的困難，更貼近真實(shí)的臨床環(huán)境，避免評(píng)價(jià)方法的主觀局限性，更為客觀性和科學(xué)性〔11〕。PDCA循環(huán)作為一種有目的的計(jì)劃管理方法，在計(jì)劃階段，充分了解現(xiàn)狀，積極研究相關(guān)問題，制定科學(xué)實(shí)用的教學(xué)計(jì)劃；在實(shí)施階段，嚴(yán)格遵循教學(xué)計(jì)劃，不斷改進(jìn)和完善教學(xué)過程；在檢查階段，分析原教學(xué)計(jì)劃與實(shí)際教學(xué)計(jì)劃之間的差距，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)；在處理階段：主要針對(duì)前三階段發(fā)現(xiàn)的問題，對(duì)整個(gè)過程進(jìn)行總結(jié)和糾正；各階段循序漸進(jìn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，給予反饋，從而不斷改進(jìn)教學(xué)方法〔12〕。兩者聯(lián)合運(yùn)用，相輔相成，從而顯著提高教學(xué)質(zhì)量。

本研究中，研究組在教學(xué)后評(píng)判性思維各維度、護(hù)理文書書寫合格率、理論、實(shí)踐技能、綜合素質(zhì)考核成績(jī)和教學(xué)滿意度均顯著高于對(duì)照組，說明模擬臨床環(huán)境聯(lián)合PDCA循環(huán)教學(xué)法可明顯提高實(shí)習(xí)護(hù)士的評(píng)判性思維和理論、實(shí)踐技能及綜合素質(zhì)能力及滿意度。首先，臨床模擬環(huán)境教學(xué)方法新穎、教學(xué)內(nèi)容真實(shí)、實(shí)踐性強(qiáng)，通過場(chǎng)景的配置、演示、語言表達(dá)、臨床條件的創(chuàng)造、典型病例的形成等，如不同類型的創(chuàng)傷、各類病因?qū)е碌暮粑狡?、急性心臟病等常見危重病例的醫(yī)學(xué)救治，渲染醫(yī)院病房真實(shí)且緊張氣氛，能夠積極主導(dǎo)和支配護(hù)生的感知活動(dòng)和思維活動(dòng)，激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力，且訓(xùn)練具有可重復(fù)性，重復(fù)同樣的教學(xué)病例及臨床環(huán)境，滿足多批量護(hù)生學(xué)習(xí)，在反復(fù)練習(xí)過程中可以提高操作熟練度，及時(shí)更正錯(cuò)誤行為〔13〕；其次，在帶教老師的指導(dǎo)下，將護(hù)生置于情景救護(hù)環(huán)境的壓力下，即每位護(hù)生在工作實(shí)踐中面對(duì)同樣的壓力，對(duì)護(hù)生的臨床思維及操作技能進(jìn)行更為客觀可靠的評(píng)估〔14〕；再者，實(shí)施模擬臨床環(huán)境教學(xué)期間，加入PDCA循環(huán)管理，可使基礎(chǔ)護(hù)理臨床質(zhì)量管理更具計(jì)劃性和系統(tǒng)性，并以工作中的成功經(jīng)驗(yàn)為標(biāo)準(zhǔn)，將失敗的教訓(xùn)和在護(hù)理工作中新發(fā)現(xiàn)的服務(wù)質(zhì)量問題作為下一次循環(huán)的重點(diǎn)，并在教學(xué)過程中不斷改進(jìn)各環(huán)節(jié)遇到問題，二者相輔相成，演繹出各種復(fù)雜的情景、案例，相較于情景模擬法討論和展開的程度更加深入，教學(xué)理論和教學(xué)方法更為專業(yè)，從而能在更為復(fù)雜的護(hù)理環(huán)境中運(yùn)用評(píng)判性思維，明顯提高護(hù)理文書的書寫質(zhì)量、理論、實(shí)踐技能、綜合素質(zhì)考核成績(jī)和教學(xué)滿意度〔15〕。

綜上所述，將模擬臨床環(huán)境聯(lián)合PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于心內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中，對(duì)提高護(hù)生評(píng)判性思維和理論、實(shí)踐技能、綜合素質(zhì)起到積極作用，能夠有效提高教學(xué)滿意度，對(duì)護(hù)理教學(xué)發(fā)展具有一定意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突