蔣炬 史曉芬 張雨 周惠雅 胡彩霞

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院RICU，無錫 214023

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pul-monary Disease，COPD)是一種臨床上較為多見的慢性進行性呼吸系統(tǒng)疾患，以持續(xù)氣流受限進行性發(fā)展為特征〔1〕。COPD患者常合并營養(yǎng)不良，其發(fā)生率可達(dá)25%～50%〔2〕。營養(yǎng)不良會影響COPD患者肺部功能，導(dǎo)致患者免疫力低下、胃腸道功能受損，增加疾病惡化風(fēng)險等，嚴(yán)重影響COPD患者的生活質(zhì)量〔3〕。營養(yǎng)干預(yù)指對受試者營養(yǎng)上存在的問題進行相應(yīng)改進〔4〕。行為改變理論是一種綜合性心理干預(yù)手段，為受試者提供針對性的行為支持，以達(dá)到改善受試者健康的目的〔5〕?，F(xiàn)臨床關(guān)于通過行為改變理論改善慢性疾病患者的健康狀況研究較多〔6-8〕，但罕見運用該模式聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程營養(yǎng)干預(yù)COPD患者的研究。本研究為探索幫助COPD患者糾正營養(yǎng)不良問題的合適方法，特探討基于行為改變理論的遠(yuǎn)程營養(yǎng)干預(yù)用于COPD患者對營養(yǎng)狀態(tài)及康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2022年5月期間南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院住院治療后出院的86例COPD患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組43例和觀察組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕；②GOLD分級為Ⅰ～Ⅲ級〔10〕；③溝通無障礙，具有聽說讀寫能力；④知情同意，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肺癌、肺結(jié)核；②肢體活動障礙；③有原發(fā)性胃腸道疾?。虎芨?、腎功能不健全；⑤合并其他惡性腫瘤。終止標(biāo)準(zhǔn)：研究期間患者自行轉(zhuǎn)院。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)出院后延續(xù)干預(yù)：①在COPD患者出院后，責(zé)任護士利用患教微信群對其進行COPD院外健康宣教，內(nèi)容包括合理飲食結(jié)構(gòu)、康復(fù)訓(xùn)練、規(guī)律用藥、家庭護理指導(dǎo)、家庭氧療等；②囑咐COPD患者按時復(fù)診，有突發(fā)不適情況及時就診；③每周一上午患教微信群內(nèi)推送COPD相關(guān)疾病知識等。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合基于行為改變理論的遠(yuǎn)程營養(yǎng)干預(yù)。(1)成立營養(yǎng)管理專業(yè)團隊，團隊內(nèi)成員包括科護士長1名、責(zé)任護士5名、營養(yǎng)?？谱o士2名、營養(yǎng)師1名、主治醫(yī)生1名，共10名；其中科護士長負(fù)責(zé)團隊日常事務(wù)統(tǒng)籌管理與協(xié)調(diào)，并對團隊所有護士進行COPD相關(guān)院外護理知識與COPD合理飲食指導(dǎo)培訓(xùn)；責(zé)任護士與營養(yǎng)?？谱o士負(fù)責(zé)完成科護士長日常安排的具體事務(wù)；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)COPD患者飲食結(jié)構(gòu)的指導(dǎo)；主治醫(yī)生負(fù)責(zé)營養(yǎng)干預(yù)過程中COPD患者的疾病相關(guān)健康咨詢。團隊所有成員本科及以上學(xué)歷，在該院有≥5年臨床工作經(jīng)驗，日常工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，并自愿服從團隊內(nèi)工作安排；(2)干預(yù)方案：根據(jù)行為改變理論分為以下階段對患者進行營養(yǎng)干預(yù)。①意向前階段，在出院前3 d，責(zé)任護士和營養(yǎng)護士運用圖文、播放視頻、自制健康手冊等多種途徑向COPD患者詳細(xì)講解營養(yǎng)相關(guān)的內(nèi)容，介紹營養(yǎng)對于改善病情的意義，使患者明白營養(yǎng)干預(yù)對控制疾病發(fā)展的重要性，促進COPD患者行為向下一階段改變；②意向階段，在出院前2 d，責(zé)任護士與營養(yǎng)?？谱o士向患者和其家屬進一步深入講解行為改變理論下營養(yǎng)干預(yù)對COPD患者預(yù)后、改善生活質(zhì)量的益處，并和患者與家屬共同找出阻礙其營養(yǎng)干預(yù)最為主要的影響因素，并一起找到合適的解決方法；③準(zhǔn)備階段，在出院前1 d，責(zé)任護士、營養(yǎng)師與營養(yǎng)專科護士分析COPD患者行為改變過程中有可能會出現(xiàn)的問題，并依據(jù)其年齡、病情情況、心肺功能等，結(jié)合COPD營養(yǎng)指南與患者一起制定個性化的營養(yǎng)干預(yù)方案，使患者出院后飲食結(jié)構(gòu)盡可能合理化；④行動與維持階段，出院后30 d內(nèi)，責(zé)任護士與營養(yǎng)?？谱o士利用微信平臺，根據(jù)營養(yǎng)師每天制定的食譜對COPD患者進行個性化營養(yǎng)指導(dǎo)、持續(xù)跟蹤、護患互動答疑，責(zé)任護士期間不斷給予患者鼓勵，對患者營養(yǎng)干預(yù)的成果進行肯定，充分調(diào)動COPD患者營養(yǎng)干預(yù)的積極性與依從性；責(zé)任護士并定期在患教微信群聊內(nèi)分享通過營養(yǎng)干預(yù)改善COPD病情的成功案例，增強患者對營養(yǎng)干預(yù)的信心，責(zé)任護士并邀請患者家屬在家中幫助監(jiān)督患者日常飲食、鼓勵患者日常飲食行為、肯定患者營養(yǎng)干預(yù)結(jié)果等。兩組患者均干預(yù)30 d。

1.3 評價指標(biāo)

①肺功能〔11〕。運用RSFJ1000肺功能檢測儀(川械注準(zhǔn)20152070137)，對COPD患者干預(yù)前后肺功能相關(guān)指標(biāo)進行測定。測定COPD患者第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比(The percentage of forced expiratory volume in the first second to predicted value，F(xiàn)EV1%)、肺活量(Vital Capacity，VC)；②生活質(zhì)量。采用COPD生存質(zhì)量評分表〔12〕評價兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量，該表4個維度，運用Likert 4級評分法，日常生活能力(13條)、社會生活狀況(7條)、抑郁心理癥狀(8條)、焦慮心理癥狀(7條)，共35條，每項得分范圍1～4分，總得分35～140分，如分?jǐn)?shù)越高表示該COPD患者生活質(zhì)量越差；③營養(yǎng)指標(biāo)〔13〕。分別于干預(yù)前后采用HBF-212體重身體脂肪測量器(蘇械注準(zhǔn)20182210402)測量患者身高、體重，責(zé)任護士根據(jù)得到數(shù)據(jù)計算COPD患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，并抽取患者空腹上肢靜脈血3 ml，離心機離心后取上層血清，利用D180全自動生化分析(蘇械注準(zhǔn)20172401667)測定COPD患者血清中的白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)和轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf)；④免疫指標(biāo)〔14〕。與營養(yǎng)指標(biāo)同種方法測定COPD患者血清中免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)與T淋巴細(xì)胞亞群中 CD3+和CD4+水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、后肺功能對比

干預(yù)前兩組FEV1(%)、VC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組FEV1(%)、VC 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前、后FEV1(%)、VC比較

2.2 兩組干預(yù)前、后生活質(zhì)量對比

干預(yù)前兩組生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量對比(分，

2.3 兩組干預(yù)前、后營養(yǎng)指標(biāo)對比

干預(yù)前兩組ALB、PA、Tf與BMI水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組干預(yù)后ALB、PA、Tf與BMI水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)對比

2.4 兩組干預(yù)前、后免疫指標(biāo)對比

干預(yù)前兩組 IgA、IgG、CD3+與CD4+水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組干預(yù)后 IgA、IgG、CD3+與CD4+水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組干預(yù)前后免疫指標(biāo)對比

3 討論

COPD患者由于呼吸困難導(dǎo)致食欲下降，飲食攝入不足，機體蛋白質(zhì)合成受限，常伴有營養(yǎng)不良〔15〕。據(jù)相關(guān)報道，COPD患者長期營養(yǎng)不良會導(dǎo)致其肺部與胸壁結(jié)構(gòu)改變，呼吸肌萎縮，加重患者病情，影響患者生活質(zhì)量〔16〕。因此，對COPD患者進行營養(yǎng)干預(yù)有利于幫助患者控制病情，改善預(yù)后狀態(tài)。

鄒葉青等〔17〕針對COPD患者進行過補充抗氧化維生素與高蛋白營養(yǎng)干預(yù)研究，結(jié)果顯示通過營養(yǎng)干預(yù)可以促進COPD患者肺功能康復(fù)，從而提高生活質(zhì)量，這與本文研究結(jié)果相符。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的肺功能各項指標(biāo)高于對照組，說明觀察組肺功能好于對照組。分析原因可能為COPD營養(yǎng)狀況與患者肺功能呈正相關(guān)，基于行為改變理論分階段對患者進行營養(yǎng)干預(yù)，首先意向前階段，責(zé)任護士和營養(yǎng)?？谱o士運用圖文、播放視頻、自制健康手冊等多種途徑向COPD患者詳細(xì)講解營養(yǎng)相關(guān)的內(nèi)容，使患者明白營養(yǎng)干預(yù)對改善疾病的重要性，并促進COPD患者行為向下一階段改變；其次意向階段，責(zé)任護士、營養(yǎng)?？谱o士、患者與其家屬共同討論影響營養(yǎng)干預(yù)的主要因素，并一起找到合理的解決措施，幫助患者清除營養(yǎng)干預(yù)具體實施的阻礙；再其次于準(zhǔn)備階段與患者一起制定個性化的營養(yǎng)干預(yù)方案，最后在行動與維持階段，責(zé)任護士利用微信平臺，對COPD患者進行個性化營養(yǎng)指導(dǎo)、持續(xù)跟蹤、互動答疑，不斷給予患者鼓勵，肯定患者營養(yǎng)干預(yù)的成果，充分調(diào)動患者營養(yǎng)干預(yù)的積極性與依從性等，從而使患者能夠在出院后堅持營養(yǎng)干預(yù)計劃，進而能夠改善自我營養(yǎng)狀況，改善肺功能。

趙姜楠〔18〕發(fā)現(xiàn)基于跨理論模型的飲食干預(yù)，能有效改善糖尿病患者生活質(zhì)量。本研究表明，觀察組COPD生存質(zhì)量評分小于對照組，說明觀察組生活質(zhì)量好于對照組。分析原因可能為基于改變理論指導(dǎo)下的營養(yǎng)干預(yù)，營養(yǎng)管理專業(yè)團隊成員依據(jù)患者不同改變階段具體需求給予其相應(yīng)支持，如意向前階段讓患者了解營養(yǎng)干預(yù)對控制疾病發(fā)展的意義；意向階段幫助患者排除方案實施的干擾因素；準(zhǔn)備階段依據(jù)COPD患者具體情況制定針對性營養(yǎng)計劃；行動與維持階段遠(yuǎn)程給予患者提供連續(xù)指導(dǎo)、鼓勵與肯定等，從而避免營養(yǎng)不足導(dǎo)致患者病情惡化，進而提高患者生活質(zhì)量。

本研究顯示，觀察組營養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對照組，說明觀察組營養(yǎng)狀態(tài)情況好于對照組。分析原因可能為，根據(jù)行為改變理論分階段幫助患者建立良好飲食習(xí)慣，并給予患者有效行為支持；意向前階段提高了患者營養(yǎng)干預(yù)COPD疾病的意識，堅定了患者改變自我行為的態(tài)度；意向階段解決了營養(yǎng)干預(yù)可能會遇到的困難；準(zhǔn)備階段給予其提供個性化營養(yǎng)干預(yù)方案；行動與維持階段通過微信平臺遠(yuǎn)程干預(yù)給予患者正向鼓勵，并發(fā)動家人監(jiān)督，同時提供成功案例給予心理支持從而使患者營養(yǎng)不良情況得到改善。曾繼紅、翟澤虹〔19〕有過相似研究。

本研究結(jié)果表明，觀察組免疫細(xì)胞水平高于對照組，說明觀察組免疫功能好于對照組，與彭順剛等〔20〕研究結(jié)果類似。分析原因可能為，基于行為改變理論的遠(yuǎn)程營養(yǎng)干預(yù)幫助患者糾正了機體營養(yǎng)不良狀態(tài)，而免疫功能與患者營養(yǎng)情況密切相關(guān)，當(dāng)患者機體沒有足夠的營養(yǎng)支持時，免疫功能會被削弱，而當(dāng)機體營養(yǎng)充足時，免疫情況可以得到改善，營養(yǎng)干預(yù)保證了患者出院后機體所需營養(yǎng)，從而提升了COPD患者免疫功能。

綜上所述，基于行為改變理論的遠(yuǎn)程營養(yǎng)干預(yù)可改善COPD患者肺功能、生活質(zhì)量，加強機體營養(yǎng)，進而增強機體免疫功能，可以在臨床進行推廣。但本次研究得到的結(jié)果也存在一些方面的局限性，如COPD患者來源于醫(yī)療機構(gòu)單一，樣本數(shù)量僅為86例，臨床跟蹤時間短暫，因此未來還需要多中心、擴大樣本數(shù)，延長臨床跟蹤時間等進一步深入探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突