王潔 曾憲紅 劉穎 王玉紅 王新茂

首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院呼吸科，北京 100730

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸科常見、多發(fā)疾病，表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限，患者通常會出現(xiàn)氣短、呼吸困難、喘憋、反復咳嗽、咳痰，若不及時治療，往往遷延不愈。大多數(shù)COPD患者病情危重且存在意識障礙的情況，接受持續(xù)治療的情況較多，盡管COPD的治療方式目前相對成熟，但患者的護理屏障功能受損，較容易導致肺部感染等并發(fā)癥，甚至危及患者的生命〔1-3〕。早期治療聯(lián)合康復一體化護理是一種以患者為中心的模式，可根據(jù)不同患者的生理和實際臨床癥狀進行早期的治療干預，并予以適當?shù)淖o理干預提高護理質(zhì)量〔4-7〕。為了提高該院COPD患者的護理質(zhì)量，本文將康復一體化護理應(yīng)用于其中，對其應(yīng)用效果進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院2016年12月至2018年12月收治的60例老年COPD患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。對照組男19例，女11例；年齡59～79歲，平均(66.38±2.18)歲；小學10例，初中11例，高中及以上9例；COPD穩(wěn)定期16例，COPD急性期14例。觀察組男17例，女13例；年齡63～85歲，平均(75.30±4.17)歲；小學18例，初中1例，高中及以上11例；COPD穩(wěn)定期患者18例，COPD急性期患者12例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①于該院呼吸科收治的老年COPD患者；②患者及其家屬均簽訂知情同意書。排除標準：①精神疾病者；②心理疾病者，拒絕配合治療及護理干預者、伴嚴重的肝、心、肺功能不全者；③生活不能自理者、合并有肺癌、支氣管哮喘、支氣管擴張、活動性肺結(jié)核者。本研究經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理，包括病房巡視、飲食護理、用藥指導、環(huán)境護理等，注意住院期間抗感染、吸氧、飲食等營養(yǎng)指導，并向患者及其家屬發(fā)放健康教育手冊，進行營養(yǎng)相關(guān)知識宣教。觀察組在上述基礎(chǔ)給予早期治療聯(lián)合康復一體化護理，包括：①早期治療：早期治療對COPD患者的身體康復和免疫力提升有重要作用，護理人員早期給予吸氧等護理干預。②感染控制護理：有效執(zhí)行病房清潔消毒措施，并定期對病房細菌進行實驗室檢測，必須按照標準操作程序和要求獲取標本。做好對呼吸科病房流動工作人員的控制，掌握人員進出病房的標準，使患者獲得全方位的感染控制和保護干預措施。③呼吸道護理：昏迷患者進行吸痰操作。定期對昏迷患者翻身、拍打后背、氣囊放氣等，調(diào)整身體引流位置。準備吸痰前應(yīng)給予患者2 min純氧，以利于人體氧氣儲備的增加，避免低氧血癥。吸痰期間密切觀察患者的臨床癥狀和生命體征，如果出現(xiàn)呼吸窘迫或心律不齊等，應(yīng)停止抽氣并吸入氧氣，生命體征好轉(zhuǎn)后繼續(xù)吸痰。④環(huán)境護理：病房應(yīng)保持適當?shù)臏囟群蜐穸?。病房每天清潔和消毒，?zhí)行嚴格探視限制制度，控制無關(guān)人員的隨機進入，減少外部感染的機會。⑤氣道溫濕度：術(shù)后，護理人員給予患者足夠的補液，這將有助于保護患者呼吸道黏膜并減少損傷程度。⑥基礎(chǔ)護理：醫(yī)護人員應(yīng)每天對患者進行口腔和身體皮膚清潔護理，并在氣管切開術(shù)時更換敷料；在進行有創(chuàng)程序前用消毒劑洗手，戴無菌手套；注意定期更換患者使用的各種器械，必須將氣管導管浸入戊二醛溶液并進行消毒。⑦飲食護理：老年COPD患者消化功能較差，需要以少食多餐為標準，鼓勵患者進食高蛋白、低脂肪、低碳水化合物、高纖維素、富含多種維生素的食物，例如鼓勵患者每日定量服用乳制品，加大蔬菜水果的攝入，一般情況下，營養(yǎng)攝入比例如下：碳水化合物40%、脂肪35%，蛋白質(zhì)25%。⑧出院護理：患者出院后，護理人員需定期對患者隨訪，監(jiān)督患者定期復查白蛋白水平，及時糾正患者的不恰當飲食習慣，鼓勵患者定期體檢。

1.3 觀察指標

①喘憋時間、抗生素應(yīng)用時間、肺感染率。②護理后采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對兩組不良情緒進行比較。③護理后比較兩組家屬護理滿意度，采用該院護理部針對ICU科室情況制定的護理滿意度調(diào)查表進行調(diào)查，其中>80分為滿意，≤80分為不滿意。問卷的信效度為0.83～0.76。④并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤比較兩組血漿白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組喘憋時間、抗生素應(yīng)用時間比較

對照組喘憋時間、抗生素應(yīng)用時間長于觀察組，肺部感染發(fā)生率高于觀察組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組喘憋時間、抗生素應(yīng)用時間比較

2.2 兩組HAMA及HAMD評分比較

護理后對照組HAMA及HAMD評分高于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組HAMA及HAMD評分比較(分，

2.3 兩組家屬護理滿意度對比

觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組家屬護理滿意度比較〔n(%)〕

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.5 兩組血漿白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平比較

兩組患者護理前血漿白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后觀察組患者血漿白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平較護理前有明顯的改善，且改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者血漿白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平比較

3 討論

COPD主要是由于氣道內(nèi)慢性炎癥，導致氣道壁損傷和修復過程反復進行，修復過程主要是氣道壁結(jié)構(gòu)的重塑，這一過程使氣道內(nèi)部膠原含量增加，并形成瘢痕組織，長期循環(huán)可使氣道腔狹窄，最終導致不可逆的氣流受限。隨著COPD病情的發(fā)展，炎性反應(yīng)向支氣管等周圍組織器官擴散，引起黏膜下層平滑肌的肌束斷裂或萎縮，COPD晚期時，支氣管周圍肺組織纖維化、管壁彈性組織變形，可導致支氣管擴張〔8〕。COPD患者氣流受限往往呈持續(xù)性發(fā)展。目前，關(guān)于COPD的病因尚不夠明確，可能與吸煙、職業(yè)性粉塵及化學物質(zhì)、空氣污染、感染因素、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化應(yīng)激、營養(yǎng)功能受限、自主功能失調(diào)等有關(guān)。老年人是COPD的高發(fā)人群，由于老年人更易出現(xiàn)氣道上皮細胞粘液化生，平滑肌細胞肥大，以及上皮下膠原纖維化，所以老年患者COPD癥狀往往遷延不愈，反復發(fā)作，為營養(yǎng)狀態(tài)不良加重了疾病的復發(fā)以及機體免疫狀態(tài)的下降〔9〕。

早期治療在COPD患者中發(fā)揮重要作用，由于COPD患者往往遷延不愈，所以積極護理及預防是十分必要的?？祻鸵惑w化護理的護理干預措施是基于其特定特征的以患者為中心的護理干預措施〔10-12〕。盡管目前的COPD治療技術(shù)相對成熟，但患者的機體屏障功能較脆弱，需要嚴格的護理干預。COPD患者中的大多數(shù)患者病情危重且存在意識障礙的情況，接受持續(xù)治療的情況較多，盡管COPD的治療方式目前相對成熟，但患者的護理屏障功能受損，較容易發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥，甚至危及患者的生命〔13-15〕。早期治療聯(lián)合康復一體化護理是一種以患者為中心的模式，可確保根據(jù)不同患者的生理和實際臨床癥狀進行早期的治療干預，并予以適當?shù)淖o理干預來提高護理質(zhì)量〔16〕。

本研究對患者進行感染控制護理，護理人員有效執(zhí)行病房清潔消毒措施，確保有足夠的清潔和消毒時間和頻率，并做好了對呼吸科病房流動工作人員的控制，使患者獲得全方位的感染控制和保護干預措施。另外，護理人員對患者進行呼吸道護理，定期對昏迷患者翻身、拍打后背、氣囊放氣等，調(diào)整身體引流位置，準備吸痰前給予2 min純氧，以利于人體氧氣儲備的增加，避免低氧血癥。吸痰期間密切觀察患者的臨床癥狀和生命體征，如果出現(xiàn)呼吸窘迫或心律不齊等，應(yīng)停止抽氣并吸入氧氣，生命體征好轉(zhuǎn)后繼續(xù)吸痰〔17-18〕。此外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每天對患者進行口腔和身體皮膚清潔護理，并在氣管切開術(shù)時更換敷料；在進行有創(chuàng)程序之前用消毒劑洗手，戴無菌手套；以及注意定期更換患者使用的各種器械并進行消毒處理，必須將氣管導管浸入戊二醛溶液并進行消毒〔19-20〕。COPD合并支氣管擴張患者常因呼吸困難出現(xiàn)低氧血癥及高碳酸血癥，進一步損傷消化道黏膜，造成胃腸道功能紊亂，減少外源性蛋白的吸收。此外，機體長期處于應(yīng)激狀態(tài)可刺激腎上腺激素分泌，進一步加重體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。因此，COPD合并支氣管擴張患者治療過程中易發(fā)生低白蛋白血癥。本研究中，對患者進行護理飲食，老年COPD患者消化功能較差，需要以少食多餐為標準。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突