周子玉 劉烈東 魏建江

(榆林市第一醫(yī)院,陜西 榆林 719000)

后踝骨折在踝關(guān)節(jié)骨折中較為常見,通常發(fā)生在踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)扭傷中,有時(shí)也發(fā)生在踝關(guān)節(jié)骨折脫位中。后踝關(guān)節(jié)骨折常發(fā)生軟骨損傷,累及關(guān)節(jié)面,對(duì)人體正?；顒?dòng)造成嚴(yán)重影響[1]。針對(duì)無移位或微小移位的后踝關(guān)節(jié)骨折,通常采用保守治療。但針對(duì)移位>2 mm的情況則主要采用手術(shù)治療。臨床上常用后外側(cè)入路方式實(shí)施切開復(fù)位術(shù)治療,但該入路方式難以充分暴露患處,難以有效固定骨折塊,容易影響預(yù)后。前內(nèi)側(cè)入路對(duì)脛距關(guān)節(jié)面及脛骨遠(yuǎn)端骨折塊充分、清晰暴露出來,便于術(shù)者進(jìn)行復(fù)位固定[2]。本文旨在探究前內(nèi)側(cè)入路與后外側(cè)入路治療踝關(guān)節(jié)后踝骨折的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4月至2021年4月我院收治的踝關(guān)節(jié)后踝骨折患者96例,根據(jù)手術(shù)不同入路方式分為對(duì)照組和觀察組,各48例。對(duì)照組男25例,女23例;年齡32～58歲,平均(44.69±6.29)歲;Lange-Hanson踝骨折分型:旋前外旋型Ⅳ度26例,旋后外旋型Ⅲ度22例;致傷原因:摔傷8例,交通事故傷16例,扭傷24例。觀察組男23例,女25例;年齡31～59歲,平均(45.19±6.37)歲;Lange-Hanson踝骨折分型:旋前外旋型Ⅳ度25例,旋后外旋型Ⅲ度23例;致傷原因:摔傷9例,交通事故傷17例,扭傷22例。我院倫理委員會(huì)已同意開展本研究。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查確診為踝關(guān)節(jié)后踝骨折,診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《骨科學(xué)》[3]中相關(guān)內(nèi)容;骨折移位>2 mm;閉合性損傷;已經(jīng)對(duì)骨折部位進(jìn)行內(nèi)固定。排除標(biāo)準(zhǔn):病歷資料不完整;合并足部其他部位骨折。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 術(shù)前處理:患者入院確診后用冰袋外敷處理24 h,患肢抬高15°～20° ;用牽引錘牽引跟骨;給予患者靜脈滴注150 mL甘露醇注射液(陜西誠(chéng)信制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H61023391,規(guī)格:100 mL:20 g)加壓,2次/d;給予患者地奧司明片(馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20066737,規(guī)格:0.5 g),口服0.9 g/次,2次/d;待患者后踝出現(xiàn)皮紋特征,腫脹癥狀消退后,開始實(shí)施手術(shù),麻醉方式為全麻。對(duì)照組:采用后外側(cè)入路,患者取側(cè)臥位,于緊鄰腓骨遠(yuǎn)端的后緣切一長(zhǎng)度8～10 cm的縱向切口,切開時(shí)注意避免損傷小隱靜脈及腓腸神經(jīng),切開后顯露骨折端,清理壞死骨塊和殘留血腫,實(shí)施復(fù)位,先用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定,于腓骨后放置預(yù)彎鋼板,擰入螺釘固定,在C臂機(jī)作用下檢查復(fù)位情況和固定情況,確認(rèn)固定良好后進(jìn)行縫合包扎。觀察組:采用前內(nèi)側(cè)入路,患者取仰臥位,于內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)上方6 cm處開始向踝關(guān)節(jié)水平后弧形斜后方1 cm切一切口,查看患者骨折部位,采用與對(duì)照組相同方式進(jìn)行清理和復(fù)位,檢查復(fù)位情況良好后,直接采用空心導(dǎo)針進(jìn)行固定,最后縫合。術(shù)后處理:術(shù)后給予患者靜脈滴注注射用甘露醇,熱敷患肢,并在手術(shù)當(dāng)日指導(dǎo)患者開始進(jìn)行足趾屈伸訓(xùn)練,針對(duì)未進(jìn)行石膏固定的患者,從術(shù)后第3天開始被動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功訓(xùn)練;術(shù)后定期門診復(fù)查,復(fù)查時(shí)間分別為術(shù)后第2周、第1、3、6、12個(gè)月,對(duì)患者骨折愈合、術(shù)區(qū)切口及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估,包括有無竇道形成、皮膚壞死、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骨折再次移位等。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效[4],分為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效,總有效率=治愈率+顯效率;圍術(shù)期指標(biāo):包括術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間;手術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(AOFAS)[5],分?jǐn)?shù)越高提示踝關(guān)節(jié)功能越好;手術(shù)并發(fā)癥:包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、切口感染、皮瓣壞死、愈合延遲。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 觀察組治愈36例、顯效11例、好轉(zhuǎn)1例,總有效率為97.92%;對(duì)照組治愈27例、顯效14例、好轉(zhuǎn)5例、無效2例,總有效率為85.42%。觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組(χ2=4.909,P<0.05)。

2.2圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量(146.26±17.42)mL少于對(duì)照組(155.54±18.75)mL,切口長(zhǎng)度(9.02±0.18)cm、骨折愈合時(shí)間(61.94±8.76)d、完全負(fù)重時(shí)間(11.09±0.97)周短于對(duì)照組的(9.32±0.24)cm、(72.69±9.45)d、(12.61±1.08)周(t=2.512、6.928、5.780、7.254,P<0.05)。

2.3AOFAS評(píng)分比較 治療后,觀察組AOFAS評(píng)分76～96分,平均(86.49±8.67)分;對(duì)照組AOFAS評(píng)分65～88分,平均(76.38±8.45)分。觀察組評(píng)分明顯比對(duì)照組高(t=5.786,P<0.001)。

2.4手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者僅出現(xiàn)切口感染1例,發(fā)生率2.08%;對(duì)照組患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例、切口感染3例、皮瓣壞死2例、愈合延遲2例,發(fā)生率18.75%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.470,P<0.05)。

3 討 論

后踝在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起到重要作用,一旦發(fā)生骨折需要及時(shí)接受有效治療,固定后踝骨折塊,同時(shí)修復(fù)軟骨,以促進(jìn)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。后踝骨折固定有多種手術(shù)入路,臨床上關(guān)于后踝骨折手術(shù)入路方式尚無統(tǒng)一的規(guī)定。

本文結(jié)果顯示,觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組(P<0.05);觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組,切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后,觀察組AOFAS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05);觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示采用前內(nèi)側(cè)入路治療踝關(guān)節(jié)后踝骨折可以提高治療效果,減少手術(shù)出血量,手術(shù)切口小,術(shù)后康復(fù)快,且減少患者發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。相較于后外側(cè)入路而言,采用前內(nèi)側(cè)入路治療可以充分、清洗暴露脛距關(guān)節(jié)面及脛骨遠(yuǎn)端骨折塊,有助于術(shù)者直視復(fù)位并固定骨折處,并通過解剖復(fù)位將鋼板放置后踝進(jìn)行固定,與AO固定技術(shù)原則相符合。針對(duì)關(guān)節(jié)上存在軟骨損傷的情況,在同一切口中同時(shí)處理,并對(duì)外踝骨折或遠(yuǎn)端腓骨進(jìn)行后方的抗滑動(dòng)鋼板固定,操作簡(jiǎn)便,固定效果較佳,有助于提高治療效果[6]。采用前內(nèi)側(cè)入路治療可以充分暴露骨折處,手術(shù)切口小,對(duì)局部軟組織的破壞小,術(shù)中出血量少,且有利于手術(shù)清理和復(fù)位,固定效果較好,可以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[7];骨折部位固定效果較好,術(shù)后當(dāng)天患者就可以開始進(jìn)行被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,盡早恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能,促進(jìn)踝關(guān)節(jié)血液循環(huán),有助于骨折恢復(fù),減少發(fā)生皮瓣壞死、愈合延遲等并發(fā)癥。

綜上所述,采用前內(nèi)側(cè)入路治療踝關(guān)節(jié)后踝骨折可以提高治療效果,減少術(shù)中出血,手術(shù)切口小,術(shù)后恢復(fù)快,且恢復(fù)效果良好,較好發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,手術(shù)安全有保障。