張嘉義 史劍杰

[摘要]在牙槽骨骨增量手術(shù)中，垂直骨增量往往具有挑戰(zhàn)性。其難點在于受植區(qū)的周圍缺少骨壁支撐，難以保持血凝塊和骨替代物的穩(wěn)定性，從而影響了垂直骨增量效果。近年來，帳篷技術(shù)的提出及在實踐中的不斷完善，逐漸發(fā)展出三類理念相同卻各有特點的具體術(shù)式，以應(yīng)對大部分需要垂直骨增量的情況。本文將對帳篷技術(shù)的具體內(nèi)容和該技術(shù)在垂直骨增量中的應(yīng)用進展作一綜述。

[關(guān)鍵詞]口腔種植；垂直骨增量；牙槽骨；牙列缺損；帳篷技術(shù)

[中圖分類號]R782.12? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）11-0194-05

Application of Tent Technique in Vertical Bone Augmentation of Alveolar Bone

ZHANG jiayi1，2，3，SHI Jianjie4

（1.Key Laboratory of Shaanxi Province for Craniofacial Precision Medicine Research，Hospital of Stomatology，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China; 2.Clinical Research Center of Shaanxi Province for Dental and Maxillofacial Diseases， Hospital of Stomatology，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China; 3.Department of Prosthodontics，Hospital of Stomatology，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China; 4.Department of Stomatology，the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510000，Guangdong，China）

Abstract： Vertical bone augmentation is often challenging in alveolar bone augmentation surgery. The difficulty lies in the lack of bone wall support around the recipient area， which makes it difficult to maintain the stability of blood clots and bone grafts， thus affecting the effect of vertical bone augmentation. In recent years， with the proposal of tent technique and continuous improvement in practice， three types of specific surgical procedures with the same concept but different characteristics have been gradually developed， which solve most cases requiring vertical bone augmentation. This article will review the specific content of the tent technique and its application progress in vertical bone augmentation.

Key words： oral implantology; vertical bone augmentation; alveolar bone; dentition defect; tent technique

在臨床中，如果患者未能及時修復(fù)缺損的牙列，對應(yīng)牙位的牙槽骨則會隨著時間的推移產(chǎn)生不同程度的吸收，其中垂直骨缺損的修復(fù)對于種植義齒的預(yù)后至關(guān)重要。因此，關(guān)于牙槽骨垂直骨增量最適合的術(shù)式一直是研究的熱點。垂直骨增量技術(shù)的難點在于，受植區(qū)周圍缺少骨壁的支撐，難以保持血凝塊和骨替代物的穩(wěn)定性，導(dǎo)致骨增量效果不及預(yù)期[1]。

帳篷技術(shù)根據(jù)頜骨垂直骨缺損范圍的不同，分別采用鈦釘、自體皮質(zhì)骨塊或種植體，在缺損區(qū)創(chuàng)造垂直向的“帳篷式”空間，形成足夠的成骨空間并維持穩(wěn)定性。同時選用合適的骨替代物和屏障膜，取得了較好的垂直骨增量的效果。

1? 現(xiàn)有修復(fù)垂直骨缺損技術(shù)的不足

外置法植骨（Onlay graft）技術(shù)中的自體骨塊具有優(yōu)秀的骨引導(dǎo)、骨誘導(dǎo)和成骨作用，被認(rèn)為是骨增量的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2-3]，但獲得自體骨塊往往需要開辟第二術(shù)區(qū)，會給患者帶來相應(yīng)的并發(fā)癥。移植的骨塊可能面臨骨塊松動、吸收甚至感染壞死的情況，從而影響種植修復(fù)[4]。

引導(dǎo)骨再生（Guided bone regeneration，GBR）技術(shù)因其創(chuàng)傷較小，術(shù)后反應(yīng)較輕，操作相對簡便等優(yōu)勢得到了廣泛應(yīng)用。但在垂直骨增量手術(shù)中，可吸收膜機械強度低，難以維持受植區(qū)的成骨空間和穩(wěn)定性，因此該技術(shù)的垂直骨增量效果較為有限。Urban IA等[5]系統(tǒng)性分析中，GBR技術(shù)進行垂直骨增量，其增加的平均高度為4.18 mm。鈦網(wǎng)聯(lián)合GBR技術(shù)應(yīng)用于垂直骨增量可達到較為理想的效果[6]，但鈦網(wǎng)本身易暴露，增加了成骨失敗的風(fēng)險，其作為屏障膜進行GBR最有效的手術(shù)技巧也不明確[7]，這一點在垂直骨增量手術(shù)中的劣勢更為明顯[8]。

有文獻報道牽張成骨（Distraction osteogenesis，DO）技術(shù)應(yīng)用于下頜前牙區(qū)的垂直骨增量可獲得至少8 mm的高度[9]。但該技術(shù)周期長，技術(shù)敏感性強，對于僅需要種植修復(fù)的患者來說難以接受。當(dāng)牽引的骨塊過小時不僅被牽引的骨塊會生理性吸收，還易導(dǎo)致鄰牙牙根暴露[10]。短種植體（種植體長度≤6 mm）的應(yīng)用規(guī)避了種植術(shù)中損傷重要解剖結(jié)構(gòu)的可能性，同時避免了骨增量手術(shù)帶來的一系列并發(fā)癥。不過其種植體長期穩(wěn)定性相比于標(biāo)準(zhǔn)長度的種植體一直以來有所爭議[11-12]，且短種植體應(yīng)用在前牙美學(xué)區(qū)反而會影響最終的修復(fù)效果。

2? 帳篷技術(shù)的提出與發(fā)展

帳篷技術(shù)的理念最早由Fugazzotto PA[13]于20世紀(jì)90年代提出，在該報道中，術(shù)者針對GBR技術(shù)中骨移植物缺乏穩(wěn)定支撐而塌陷的問題，在術(shù)區(qū)牙槽嵴頂垂直向植入鈦釘提高穩(wěn)定性，并在周圍填充成品同種異體骨和可吸收磷酸三鈣進行垂直骨增量。術(shù)后4個月，在二期手術(shù)中觀察到受植區(qū)的垂直骨增量效果顯著。這一理念在諸多學(xué)者的不斷探索中逐漸完善。2002年，Marx RE等[14]在骨高度嚴(yán)重萎縮（≤6 mm）的無牙頜下頜骨直接植入種植體作為“帳篷桿”（Tent poles）進行垂直骨增量，最終使得下頜骨高度平均增加10.2 mm。并通過義齒修復(fù)后的生理刺激改善骨密度，避免了下頜骨病理性骨折的發(fā)生。

Le B等[15]于2008年采用自體皮質(zhì)骨塊+帳篷釘作為支撐物進行水平骨增量，取得了可觀的臨床效果。2年后，Le B等[16]僅采用鈦釘作為支撐物（Screw tent poles）對于小范圍（連續(xù)缺失牙位≤3）的垂直骨缺損進行骨增量，其高度平均增加9.7 mm。2013年，De Stavola L等[17]采用厚度約為1 mm的自體皮質(zhì)骨+帳篷釘作為支撐物進行垂直骨增量，并在支撐物與基骨3～4 mm的間隙中填入顆粒狀自體骨，平均垂直骨增量高度（6.50±1.43）mm。驗證了該術(shù)式在垂直向同樣具有較好的骨增量效果。

由此逐漸形成了一類用鈦釘、自體皮質(zhì)骨塊或種植體等作為“帳篷式”支撐物，在頜骨的垂直方向上創(chuàng)造成骨空間，并維持受植區(qū)穩(wěn)定性的帳篷技術(shù)，很好地改善了垂直骨增量的效果。

3? 帳篷技術(shù)的分類

3.1 “帳篷釘”技術(shù)（Screw tent-poles technique）：“帳篷釘”技術(shù)（見圖1）是在垂直骨高度不足的牙槽嵴頂垂直向植入鈦釘，用露出骨面的部分作為帳篷式支撐物以提供成骨空間并維持穩(wěn)定性的技術(shù)。并將骨替代物放置其周圍，以達到垂直骨增量的目的。

3.1.1 “帳篷釘”技術(shù)的臨床應(yīng)用：Le B等[16]在15例患者（上頜位點為18，下頜位點為14）垂直缺損大于7 mm的骨缺損區(qū)使用“帳篷釘”技術(shù)，周圍放置礦化同種異體骨并覆蓋可吸收膠原膜。4～5個月后觀測到垂直骨增量平均增加9.7 mm。在取出鈦釘時同時取骨增量標(biāo)本進行組織形態(tài)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)：平均骨組織含量為43%，其中新生成的骨結(jié)構(gòu)占81%。最后經(jīng)過平均16.8個月（4～38個月）的修復(fù)后隨訪檢查顯示種植體邊緣骨吸收（Marginal bone loss，MBL）較為穩(wěn)定。Daga D等[18]在20例患者（上頜位點為11，下頜位點為25）中使用“帳篷釘”技術(shù)，垂直于牙槽嵴頂植入鈦釘，并在其周圍放置混合靜脈血的β-磷酸三鈣，在術(shù)后6個月獲得了平均2.87 mm的垂直骨增量高度，且無繼發(fā)感染等并發(fā)癥出現(xiàn)，在取出鈦釘時同時取骨增量標(biāo)本，并進行組織形態(tài)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)新生成的骨結(jié)構(gòu)約占80%。該技術(shù)操作較為簡便，效果可預(yù)期，目前是臨床中應(yīng)用最廣泛的一種帳篷技術(shù)。國內(nèi)諸多學(xué)者[19-20]采用該技術(shù)進行垂直骨增量，均獲得了較為理想的效果，為種植體的植入創(chuàng)造了良好的條件。

3.1.2 “帳篷釘”技術(shù)的軟、硬組織處理：該技術(shù)通常用于缺失牙位較少的位點進行垂直骨增量，故以上學(xué)者在臨床應(yīng)用中除了制備牙槽嵴頂切口以外，往往還在術(shù)區(qū)的唇頰側(cè)做近遠(yuǎn)中垂直切口翻起全厚瓣，輔以骨膜減張切口，即可獲得較為理想的軟組織高度?！皫づ襻敗奔夹g(shù)所采用的骨移植物并無明確要求，但多采用異種骨或同種異體骨作為骨移植物，以減少對患者的二次創(chuàng)傷[21]。

3.2 自體皮質(zhì)骨塊帳篷技術(shù)/貝殼技術(shù)（Cortical autogenous tenting，CAT/Shell technique）：較大范圍骨缺損的重建受限于“軟組織基質(zhì)（Soft tissue matrix）”的收縮，導(dǎo)致骨移植物被吸收。而自體皮質(zhì)骨塊有著較低的吸收率且不會發(fā)生排異反應(yīng)，非常適合作為屏障以保持骨膜、牙齦與骨之間的空隙[22]。因此，CAT采用鈦釘將口內(nèi)獲得的皮質(zhì)骨塊固定于牙槽嵴頂部（見圖2）或兩側(cè)，作為“帳篷式”支撐，并在骨塊與基骨的間隙內(nèi)放置骨移植物，進行包括垂直骨增量在內(nèi)的頜骨三維重建。該技術(shù)往往選用厚度≤1 mm的皮質(zhì)骨塊，形似貝殼，故有學(xué)者將其命名為“貝殼技術(shù)”[23-24]。

3.2.1 自體皮質(zhì)骨塊帳篷技術(shù)/貝殼技術(shù)的臨床應(yīng)用：Khojasteh A等[25]在缺牙區(qū)牙槽嵴頂用鈦釘固定自體皮質(zhì)骨塊進行CAT。對52例患者進行統(tǒng)計后顯示垂直骨增量效果良好。通過平均37.9個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，平均種植體MBL為（0.88±0.94）mm。Stimmelmayr M等[23]對17例患者（上頜位點為26，下頜位點為4）實施貝殼技術(shù)。最終垂直骨增量為（4.8±1.4）mm，種植體MBL平均為0.5 mm。Stimmelmayr M等[24]的病例報道中提出另一種改良術(shù)式（見圖3）。具體為將取自下頜升支的自體骨塊磨薄為1 mm皮質(zhì)骨片，截斷后分別置于缺牙區(qū)唇-腭側(cè)，并用鈦釘固定，在間隙中填入顆粒狀自體骨與血液混合物，覆蓋可吸收膜后減張縫合，成功進行了缺牙區(qū)骨體積的三維重建。Yu H等[26]在臨床研究中采用該改良術(shù)式，同樣將自體骨塊一分為二，分別放置于上頜受植區(qū)的唇-腭側(cè)，并用鈦釘貫通固定于牙槽骨上，在中間的缺隙內(nèi)填入自體骨并用異種骨覆蓋，加蓋雙層可吸收膠原膜，以恢復(fù)患者水平向和垂直向的骨量不足。最終垂直骨增量達到了（5.12±1.05）mm，且經(jīng)過6年的隨訪發(fā)現(xiàn)種植體周圍骨水平僅有小幅度改變（0.77±0.50）mm。CAT所需的自體皮質(zhì)骨塊通常取自患者口內(nèi)。由于口內(nèi)取骨量有限，CAT與Onlay技術(shù)相比所需的自體骨量更少，其骨增量效果更多取決于皮質(zhì)骨塊創(chuàng)造的間隙和填充的骨移植物，也就意味著CAT可以進行更大范圍的骨增量[27]。

3.2.2 自體皮質(zhì)骨塊帳篷技術(shù)/貝殼技術(shù)的軟、硬組織處理：CAT主要用于多牙位連續(xù)缺失的骨增量，僅對唇頰側(cè)的軟組織減張不能完全達到無張力下縫合軟組織，因此還需要舌腭側(cè)的軟組織減張。在下頜后牙區(qū)舌側(cè)進行減張時，Ronda M等[28]于患者牙槽嵴頂近遠(yuǎn)中向切開黏膜，翻全厚瓣，并鈍性分離舌側(cè)組織瓣與下頜舌骨肌的肌筋膜附著，制備舌側(cè)冠向復(fù)位瓣。舌側(cè)組織瓣即可在垂直向無張力地拉伸15 mm，充分滿足了創(chuàng)口一期愈合的需要。UrbanI A等[29]還建議，在下頜舌側(cè)冠向復(fù)位瓣的基礎(chǔ)上，可向近中延伸1～2個牙位處做垂直附加切口，并且舌側(cè)翻瓣范圍應(yīng)達到內(nèi)斜線的上緣，以取得更好的減張效果。

在上頜的軟組織減張時，Khoury F等[30]提出可將腭側(cè)翻起的全厚瓣分為骨膜側(cè)與黏膜側(cè)兩層，將骨膜側(cè)制備成帶蒂的上皮下結(jié)締組織瓣，以覆蓋受植區(qū)。Hur Y等[31]所描述的雙層瓣切口技術(shù)（Double-flap incision，DFI）和Moslemi N等[32]所描述的骨膜袋狀瓣技術(shù)（Periosteal pocket flap）與之類似，但由于減張部位位于頰側(cè)，其黏膜厚度小于腭側(cè)黏膜，所以技術(shù)敏感性更高。

CAT骨增量的范圍較大，骨移植物與基底骨的接觸面積更少，因此骨改建過程要求骨移植物有更好的生物活性。一般認(rèn)為，垂直骨增量≥5 mm時，則需要加入50%顆粒狀自體骨或僅采用顆粒狀自體骨，以保證骨增量效果[1]。正如上述文獻所報道的，CAT術(shù)中多采用自體骨及異種骨或同種異體骨以1：1的比例混合的骨移植物，在滿足較大范圍骨增量的同時，充分利用顆粒狀自體骨中的各類生長因子以促進骨改建過程[33]。

3.3 帳篷桿技術(shù)/軟組織基質(zhì)擴張（Tent pole technique/Soft tissue matrix expansion）

3.3.1 帳篷桿技術(shù)/軟組織基質(zhì)擴張的臨床應(yīng)用：下頜無牙頜的患者由于長期佩戴活動義齒等原因會加速下頜骨進一步吸收[34]，重度萎縮的下頜骨往往伴隨活動修復(fù)效果欠佳，頜位間關(guān)系不良甚至病理性骨折等問題。Marx RE等[14]在下頜骨高度≤6 mm的64例無牙頜病例中采用帳篷桿技術(shù)（見圖4），將頦孔區(qū)之間植入的4～6顆種植體作為帳篷式支撐物創(chuàng)造成骨空間，維持骨替代物的穩(wěn)定性，并在種植體周圍，特別是病理性骨折好發(fā)區(qū)，填充顆粒狀自體骨+富含血小板血漿，使得下頜骨垂直高度平均增高10.2 mm（9～13 mm）。在為期3年的隨訪中99.5%（354個）的種植體功能良好，但有17.1%的患者出現(xiàn)了短期（≤3周）神經(jīng)感覺異常。

Kuoppala R等[35]對17例下頜無牙頜患者實施帳篷桿技術(shù)，植入67枚種植體，骨移植物全部采用取自后髂嵴的顆粒狀自體骨，并于7個月后完成種植覆蓋義齒修復(fù)。經(jīng)過平均5年的隨訪，2枚種植體脫落后重新種植，其余種植體平均MBL為0.78 mm（0～2.98 mm）。

基于這一術(shù)式不少學(xué)者都進行了相關(guān)臨床研究[36-39]。Leland J等[39]報道1例下頜無牙頜患者在接受帳篷桿技術(shù)后，垂直骨增量高度達到了15～18 mm，并完成了種植固定修復(fù)。OliveriaL B等[38]報道1例下頜無牙頜患者在下頜骨堅固內(nèi)固定術(shù)后接受帳篷桿技術(shù)，使得下頜骨垂直骨高度增加10 mm左右，且種植活動修復(fù)4年后效果仍然穩(wěn)定。Cillo JE等[40]在術(shù)前采用CBCT輔助設(shè)計種植導(dǎo)板，有效提高了帳篷桿技術(shù)中種植體軸向和深度的準(zhǔn)確性。

該技術(shù)多用于下頜無牙頜或極大范圍骨缺損的病例，部分無牙頜病例因為病理性骨折已經(jīng)接受過下頜骨的堅固內(nèi)固定手術(shù)，所以再行垂直骨增量的技術(shù)敏感性更高。術(shù)后頜面部軟組織腫脹、神經(jīng)感覺異常和種植體位置不佳等并發(fā)癥也在以上研究中報道。因此，帳篷桿技術(shù)是一種效果十分明顯，也伴隨著更大風(fēng)險的術(shù)式。

3.3.2 帳篷桿技術(shù)/軟組織基質(zhì)擴張的軟、硬組織處理：MarxR E等[14]在最初提出帳篷桿技術(shù)時，著重描述了如何在極大范圍的垂直骨增量中進行軟組織充分減張的難點，并首次提出采用口外入路對下頜無牙頜的軟組織進行減張的方法，即于患者頦部下方的皮膚做“Ω”形切口，向上翻起組織瓣直至磨牙區(qū)，暴露重度吸收的下頜骨體部的頰側(cè)面和牙槽嵴頂。這樣做保證了口內(nèi)牙槽嵴頂黏膜的完整性，避免口內(nèi)黏膜因大量植骨而裂開，并在必要時切除部分頸闊肌和皮下脂肪，以便進行充分減張松解組織瓣。

該技術(shù)在上述文獻中主要采用的骨移植物源于外斜線或髂嵴的顆粒狀自體骨，并聯(lián)合使用PRF等血液衍生物。有證據(jù)表明[41]，自體血液衍生制品，如濃縮生長因子（Concentrated growth factor， CGF），富血小板血漿（Platelet rich plasma， PRP）和富血小板纖維蛋白（Platelet rich fibrin， PRF）在牙槽骨骨增量中使用可促進軟組織愈合，特別是CGF與骨移植物聯(lián)合使用，可有效縮短種植體骨結(jié)合時間。但目前沒有明確的研究表明其可以單獨作為骨移植物使用[42]。

4? 小結(jié)和展望

在各種垂直骨增量技術(shù)中，越是可觀的骨增量效果往往伴隨著技術(shù)敏感性更高、并發(fā)癥更為棘手等問題。這也就意味著當(dāng)臨床醫(yī)生進行垂直骨增量時需要根據(jù)每位患者不同的情況選擇合適的術(shù)式。帳篷技術(shù)以上三種術(shù)式均在垂直骨增量方面取得了較為理想的效果，但各術(shù)式也都面臨創(chuàng)口裂開，組織瓣壞死或屏障膜、支撐物暴露等難點[43]。因此，相比于Wang HL等[44]針對GBR技術(shù)提出的“PASS”原則，帳篷技術(shù)臨床操作中更應(yīng)注重受植區(qū)的軟組織減張或進行有效的軟組織增量。

帳篷技術(shù)的應(yīng)用與成熟增加了口腔種植醫(yī)生在進行垂直骨增量時的選擇，但若要在臨床中推廣應(yīng)用仍存在已知的問題亟待解決。首先，由于垂直骨缺損區(qū)普遍存在角化齦不足的問題，對軟組織進行大量的減張勢必會導(dǎo)致最終修復(fù)效果不美觀，食物嵌塞等問題。所以在必要時還可考慮游離齦移植及前庭溝加深術(shù)。其次，帳篷技術(shù)的各術(shù)式均有創(chuàng)口開裂的并發(fā)癥報道，軟組織的充分減張與血液衍生制品的聯(lián)合使用對防止創(chuàng)口開裂的有效方式還需進一步研究。此外，帳篷技術(shù)各術(shù)式在短期內(nèi)垂直骨增量的效果良好，但負(fù)載后的長期效果還需長時間、更大樣本量的臨床研究[22]。

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[收稿日期]2023-05-13

本文引用格式：張嘉義，史劍杰.帳篷技術(shù)在牙槽骨垂直骨增量中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（11）：194-198.