王 娟 張瓊瓊

（蘭陵縣人民醫(yī)院感染科，山東 臨沂， 277700）

乳腺腫塊是乳腺疾病的常見體征，臨床以良性乳腺疾病最為常見，部分早期癥狀不典型的乳腺癌患者也會以乳腺腫塊為首發(fā)癥狀[1]。乳腺區(qū)段切除術(shù)是臨床治療乳腺腫塊的常用方法，對于術(shù)前未能準(zhǔn)確定性的乳腺腫塊，術(shù)中一般行快速冰凍病理檢查，然后再根據(jù)快速病理結(jié)果采取不同手術(shù)方案，以確保治療徹底，同時避免不必要的組織切除[2]。不過，乳腺區(qū)段切除通常采用局部麻醉，患者術(shù)中意識清醒，在診斷未明的情況下，患者疾病不確定感強(qiáng)烈，特別是在等待出病理報告的時間里，容易過度緊張和焦慮，導(dǎo)致不良應(yīng)激反應(yīng)，從而引起患者一系列生理指標(biāo)變化，影響手術(shù)進(jìn)程與安全性[3]。整體護(hù)理是以護(hù)理程序為框架的護(hù)理模式，將護(hù)理程序系統(tǒng)化用于臨床護(hù)理工作中，可以為患者提供全面服務(wù)，滿足患者多方面需求。針對上述問題，近年來對乳腺腫塊患者的手術(shù)室整體護(hù)理方案做了改進(jìn)，現(xiàn)對改進(jìn)效果進(jìn)行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月—2023 年1 月于蘭陵縣人民醫(yī)院接受局部麻醉下乳腺區(qū)段切除手術(shù)并行術(shù)中快速冰凍病理檢查的176 例乳腺腫塊患者（均為女性）為研究對象，根據(jù)護(hù)理方式不同，將患者分為對照組和試驗組，每組88 例。對照組年齡22～59 歲，平均年齡（44.63±5.45）歲；初中及以下13例，中專/高中36 例，大專及以上39 例；合并高血壓10 例，糖尿病8 例；入院時焦慮自評量表（SAS）評分26～48 分，平均SAS 評分（40.95±6.14）分；入院時抑郁自評量表（SDS）評分23～41 分，平均SDS 評分（35.24±5.66）分；手術(shù)時間70～220 min，平均手術(shù)時間（92.95±8.46）min；術(shù)中快速冰凍病理等待時間24～32 min，平均等待時間（26.38±1.44）min；病理診斷良性63 例，惡性改行根治術(shù)25 例。試驗組年齡23～57 歲，平均年齡（44.85±6.72）歲；初中及以下14 例，中專/高中文化34 例，大專及以上40 例；合并高血壓11 例，糖尿病7 例；入院時SAS 評分27～46 分，平均SAS 評分（41.13±5.42）分；入院時SDS 評分22～43 分，平均SDS 評分（35.08±5.79）分；手術(shù)時間75～210 min，平均手術(shù)時間（93.14±8.62）min；術(shù)中快速冰凍病理等待時間22～33 min，平均等待時間（26.47±1.35）min；病理診斷良性61 例，惡性改行根治術(shù)27 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呒凹覍賹ρ芯恐橥?，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)蘭陵縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初治的乳腺腫塊，臨床初診不排除惡性可能；②行擇期局部麻醉下乳腺區(qū)段切除手術(shù)，術(shù)中快速冰凍病理檢查，圍術(shù)期臨床資料完整齊全；③認(rèn)知與精神正常，入院時SAS、SDS 評估均為陰性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行乳腺穿刺活組織檢查并獲得病理診斷者；②合并Ⅲ級高血壓或不可控糖尿病者；③存在手術(shù)禁忌證者；④合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病，一般狀況差者。

1.3 方法

對照組接受常規(guī)手術(shù)室護(hù)理。①常規(guī)術(shù)前訪視，向患者宣講疾病知識，介紹手術(shù)基本流程，告知注意事項及可能出現(xiàn)的不適等。②預(yù)先備齊手術(shù)用物，清點手術(shù)器械、敷料、一次性物品等，檢查儀器設(shè)備性能，做好迎接患者的準(zhǔn)備。③接患者入手術(shù)室，常規(guī)術(shù)前查對。④建立靜脈輸液通道，上監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，評估患者心理狀態(tài)，適當(dāng)心理安撫。⑤巡回護(hù)士術(shù)中準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察患者病情變化，常規(guī)保溫，規(guī)范填寫各類手術(shù)記錄單。⑥器械護(hù)士密切跟進(jìn)手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)手術(shù)需要及時傳遞所需器械和用物，妥善保管切除的組織標(biāo)本，防止遺失。⑦術(shù)畢協(xié)助麻醉醫(yī)師將患者送回病房，整理手術(shù)間。

試驗采用整體護(hù)理的改進(jìn)方案。（1）建立完善的團(tuán)隊協(xié)作機(jī)制。乳腺區(qū)段切除術(shù)中快速冰凍需要手術(shù)室醫(yī)生、護(hù)士、病理學(xué)家等多個專業(yè)人員的緊密協(xié)作?？梢酝ㄟ^建立團(tuán)隊協(xié)作機(jī)制，明確每位人員的職責(zé)和任務(wù)，提高工作效率和手術(shù)成功率。（2）加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作。①建立協(xié)作機(jī)制。包括團(tuán)隊協(xié)作、會診制度和信息共享平臺等。各個學(xué)科之間應(yīng)明確各自的職責(zé)和任務(wù)，并定期召開會議進(jìn)行溝通和協(xié)商。②加強(qiáng)溝通和合作。各個學(xué)科之間應(yīng)加強(qiáng)溝通和合作，及時共享病例信息、手術(shù)方案、病理結(jié)果等，確保信息通暢、及時，避免信息傳遞不暢或者丟失。③建立團(tuán)隊協(xié)作機(jī)制，明確各自的職責(zé)和任務(wù)。④定期開展多學(xué)科會診。邀請不同學(xué)科的專家共同討論疑難病例，制訂治療方案和手術(shù)計劃，提高治療效果和手術(shù)安全性。⑤建立信息共享平臺。建立信息共享平臺，將病例信息、手術(shù)方案、病理結(jié)果等整合在一個平臺上，方便各個學(xué)科之間的信息共享和協(xié)作。⑥加強(qiáng)跨學(xué)科培訓(xùn)和交流。讓各個學(xué)科的專業(yè)人員相互學(xué)習(xí)和交流，提高綜合能力和協(xié)作水平。（3）強(qiáng)化護(hù)理人員的培訓(xùn)和技能水平。護(hù)士是手術(shù)室中不可或缺的重要角色，通過培訓(xùn)和演練等方式，提高護(hù)士的技能水平和應(yīng)變能力。（4）改進(jìn)術(shù)前訪視。安排專職訪視護(hù)士，制訂規(guī)范化的訪視方案，包括訪視內(nèi)容、訪視態(tài)度、溝通語言等，訪視護(hù)士由科室中溝通能力強(qiáng)、護(hù)患溝通經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強(qiáng)的高年資護(hù)士擔(dān)任。訪視時，在常規(guī)訪視內(nèi)容基礎(chǔ)上，針對共性問題與患者進(jìn)行溝通，引導(dǎo)患者正視惡性腫瘤診斷，向患者介紹先進(jìn)治療技術(shù)，提高治療自信心。同時，認(rèn)真傾聽患者主訴，鼓勵其說出心中顧慮，詳細(xì)為患者解答疑問，酌情實施心理護(hù)理。溝通時，可引導(dǎo)病房內(nèi)成功完成手術(shù)的病友與患者互動，給予患者鼓勵與支持，為患者提供心理動力。（5）加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理。①密切觀察患者情況。密切觀察患者的生命體征，包括血壓、心率（HR）、呼吸等，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況，避免出現(xiàn)危及患者安全的意外。同時，手術(shù)全程安排專人陪同患者，積極主動與患者溝通交流，利用語言結(jié)合肢體動作安撫患者情緒，或指導(dǎo)深呼吸放松法減輕其心理壓力，快速病理期間，以患者感興趣的事物為話題，幫助休閑度過等待時光。②嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室衛(wèi)生規(guī)范。手術(shù)室衛(wèi)生是手術(shù)安全的基礎(chǔ)，護(hù)士需要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室衛(wèi)生規(guī)范，包括手術(shù)室清潔消毒、手術(shù)器械消毒等，確保手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生和手術(shù)器械的無菌性。③熟練操作手術(shù)器械。護(hù)士需要熟練掌握手術(shù)器械的使用方法和操作技巧，熟悉手術(shù)流程和步驟，協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)操作。④做好快速冰凍標(biāo)本的處理。護(hù)士需要及時將快速冰凍標(biāo)本送往病理科，確保標(biāo)本質(zhì)量和準(zhǔn)確性，以及時得到病理診斷結(jié)果。⑤及時記錄手術(shù)過程。需要及時記錄手術(shù)過程、手術(shù)時間、用藥量等信息，確保手術(shù)信息的準(zhǔn)確性和完整性，為醫(yī)師和病理學(xué)家提供參考。⑥加強(qiáng)術(shù)中團(tuán)隊協(xié)作。護(hù)士需要與醫(yī)生、病理學(xué)家等多學(xué)科專業(yè)人員緊密協(xié)作及時處理手術(shù)過程中出現(xiàn)的問題和異常情況，確保手術(shù)的安全和順利進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組圍術(shù)期生命體征情況。測量并記錄兩組患者入室前（T0，基礎(chǔ)值）、麻醉起效后即刻（T1）、腫塊切除送檢時（T2）、送檢后15 min（T3）、出病理報告后5 min（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）的呼吸頻率（RR）、HR 和收縮壓/舒張壓（SBP/DBP）。

②比較兩組圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)。分別于入室前（基礎(chǔ)值）、等待快速冰凍病理出結(jié)果期間（于腫塊切除送檢后10～15 min）及術(shù)后采集兩組外周靜脈血樣，測定應(yīng)激指標(biāo)皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺激素（ACTH）和血糖（Glu）水平。

③比較兩組護(hù)理滿意度。采用蘭陵縣人民醫(yī)院自制手術(shù)室護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表進(jìn)行評價，評價分為非常滿意、滿意、一般、不滿意[4]?？倽M意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件統(tǒng)計對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期不同時點生命體征比較

試驗組T3、T4 時RR 低于對照組，T2、T3 時HR 低于對照組，T2、T3、T4 時SBP 與DBP 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期不同時點生命體征比較 （±s，次/min）

表1 兩組圍術(shù)期不同時點生命體征比較 （±s，次/min）

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續(xù)表1 兩組圍術(shù)期不同時點生命體征比較 （±s，次/min）

表1 兩組圍術(shù)期不同時點生命體征比較 （±s，次/min）

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續(xù)表1 兩組圍術(shù)期不同時點生命體征比較 （±s，mm Hg）

表1 兩組圍術(shù)期不同時點生命體征比較 （±s，次/min）

注：1 mm Hg≈0.133 kPa。

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續(xù)表1 兩組圍術(shù)期不同時點生命體征比較 （±s，mm Hg）

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2.2 兩組圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)比較

試驗組等待病理結(jié)果時血Cor、ACTH 與Glu 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期不同時點應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s，nmol/L）

表2 兩組圍術(shù)期不同時點應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s，nmol/L）

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續(xù)表2 兩組圍術(shù)期不同時點應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s，pmol/L）

表2 兩組圍術(shù)期不同時點應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s，nmol/L）

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續(xù)表2 兩組圍術(shù)期不同時點應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s，mmol/L）

表2 兩組圍術(shù)期不同時點應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s，nmol/L）

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2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

試驗組護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

3.1 改進(jìn)方案對患者圍術(shù)期生命體征的影響

緊張焦慮是乳腺區(qū)段切除手術(shù)患者術(shù)中常見問題，尤其見于做快速冰凍病理期間。由于疾病的不確定性，加之患者缺乏疾病與手術(shù)相關(guān)知識，患者在等待出結(jié)果期間容易胡思亂想，導(dǎo)致緊張、焦慮、恐懼、害怕等不良情緒，進(jìn)而出現(xiàn)明顯的生命體征波動，包括血壓升高、心跳加快、呼吸急促、體溫升高等，不僅會嚴(yán)重降低患者的配合度，影響手術(shù)順利進(jìn)行，也會威脅患者自身安全[5-6]。因此，為了確保手術(shù)安全順利，加強(qiáng)圍術(shù)期心理護(hù)理十分必要。

本研究結(jié)果顯示，試驗組腫塊送檢后15 min、出病理報告后5 min 時RR 低于對照組，腫塊切除送檢時、送檢后15 min 時HR 低于對照組，腫塊切除送檢時、送檢后15 min與出病理報告后5 min 時，SBP 與DBP 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與孫波等[7]研究結(jié)論相符。與術(shù)前基礎(chǔ)值比較，試驗組術(shù)中RR、HR、SBP 與DBP 的波動幅度小于對照組，表明手術(shù)室整體護(hù)理改進(jìn)方案可以有效維持患者術(shù)中心率、呼吸與血壓平穩(wěn)。原因分析：手術(shù)室整體護(hù)理改進(jìn)方案立足患者圍術(shù)期心理需求，利用頭腦風(fēng)暴法，制訂并實施了多項干預(yù)措施，貫穿術(shù)前訪視與術(shù)中護(hù)理兩個階段，措施以強(qiáng)化心理護(hù)理為主，同時注重提高患者的舒適度[8]。特別是術(shù)中安排專人陪伴患者，幫助患者分散注意力，指導(dǎo)患者放松方法，可以為患者提供強(qiáng)大的心理支持和依靠，維持患者心理和情緒上的穩(wěn)定，從而預(yù)防和減少負(fù)性情緒所致嚴(yán)重生命體征波動，確保術(shù)中安全[9]。

3.2 改進(jìn)方案對患者圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)的影響

應(yīng)激反應(yīng)是手術(shù)等各種應(yīng)激源引起的個體非特異性反應(yīng)，包括生理應(yīng)激和心理應(yīng)激，緊張焦慮等負(fù)性情緒屬于心理應(yīng)激范疇，生理應(yīng)激則表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮、垂體和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多等，臨床常用Cor、ACTH、Glu 等指標(biāo)進(jìn)行評估[10]。嚴(yán)重的生理應(yīng)激會導(dǎo)致明顯的軀體反應(yīng)，包括頭暈頭痛、惡心嘔吐、胸悶氣喘等，影響手術(shù)進(jìn)程及患者安全。

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者等待病理結(jié)果期間的血液學(xué)應(yīng)激指標(biāo)Cor、ACTH 與Glu 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與LI Y K 等[11]研究結(jié)論相符，表明手術(shù)室整體護(hù)理改進(jìn)方案的應(yīng)用可以有效預(yù)防和減少患者圍術(shù)期生理應(yīng)激反應(yīng)。原因分析：改進(jìn)護(hù)理制訂并實施了規(guī)范化的訪視方案，安排護(hù)患溝通能力強(qiáng)的專職護(hù)士訪視，可以為患者全面系統(tǒng)地提供術(shù)前健康宣教，豐富患者疾病與手術(shù)相關(guān)知識，幫助患者更好地進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備與心理建設(shè)工作，使患者獲得更多的治療勇氣與自信心，從而提高耐受力[12]。同時，術(shù)中針對患者訴求開展針對性護(hù)理服務(wù)，也可以提高患者生理和心理層面的舒適度。因此，可以幫助預(yù)防和減少患者圍術(shù)期不良應(yīng)激，使得患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)相對降低[13]。

3.3 改進(jìn)方案對患者護(hù)理滿意度的影響

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與熊玉慧等[14]研究結(jié)論相符，表明手術(shù)室整體護(hù)理改進(jìn)方案的實施效果更好，更能得到患者的認(rèn)可。原因分析：手術(shù)室護(hù)理改進(jìn)方案的制訂立足患者圍術(shù)期實際護(hù)理需求，這些措施不僅能夠提高患者對手術(shù)的耐受度，而且可以拉近護(hù)患之間的距離。護(hù)理過程中，護(hù)理人員展現(xiàn)出的高水平的專業(yè)性，給予患者的陪伴以及心理上的安撫和支持，都可以增添患者對護(hù)士的好感度，有利于和諧護(hù)患關(guān)系的構(gòu)建[15]。

綜上所述，基于手術(shù)室整體護(hù)理改進(jìn)方案對乳腺區(qū)段切除術(shù)中快速冰凍病理檢查患者進(jìn)行手術(shù)室護(hù)理，可以有效減少和控制患者等待病理結(jié)果期間的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中生命體征平穩(wěn)，對保證手術(shù)順利進(jìn)行及患者術(shù)中安全有益，患者護(hù)理滿意度高，值得臨床應(yīng)用。