李 光

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院大連醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連， 116000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是肝膽外科最常采用的微創(chuàng)手術(shù)，此類(lèi)手術(shù)采用腹腔鏡技術(shù)，避免了開(kāi)放式手術(shù)需要較大的切口和擠壓內(nèi)臟器官的缺點(diǎn)，同時(shí)相對(duì)于傳統(tǒng)小切口膽囊切除術(shù)的視野更加開(kāi)闊。此類(lèi)手術(shù)方式對(duì)于患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，能有效縮短患者住院時(shí)間，減輕患者手術(shù)疼痛。但行LC 時(shí)所用的CO2氣腹產(chǎn)生的壓力，會(huì)刺激腹腔內(nèi)腹膜上分布的膈神經(jīng)，同時(shí)由于麻醉藥物的殘留、牽拉胃腸道等因素，導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率較高[1]。現(xiàn)有的固定止痛藥物方案對(duì)于LC 術(shù)后急性、復(fù)雜、多樣化疼痛的處理效果一般，難以起到快速、全面的鎮(zhèn)痛效果。羅哌卡因通過(guò)升高神經(jīng)動(dòng)作電位的閾值、使鈉離子穿透人體細(xì)胞膜，到達(dá)神經(jīng)纖維內(nèi)，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的出現(xiàn)和輸送，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[2]。但羅哌卡因藥效時(shí)間4～5 h，單一使用時(shí)術(shù)中需要多次追加藥量，容易增加不良反應(yīng)[3]。

右美托咪定是一種新型的α-2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過(guò)抑制藍(lán)斑核去甲腎上腺素釋放和競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合α-2 受體發(fā)揮藥理作用，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)和減少鎮(zhèn)痛藥用量的作用，且對(duì)自主呼吸和術(shù)后快速康復(fù)均沒(méi)有明顯影響[4]?；诖耍狙芯繉⑻接憻o(wú)阿片類(lèi)藥物右美托咪定在LC中的應(yīng)用研究，旨在為肝膽手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛方向提供新的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年1 月—2023 年1 月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院大連醫(yī)院收治的80 例擇期行LC 術(shù)的患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40 例。試驗(yàn)組中，男性23 例，女性17 例；年齡24～72 歲，平均年齡（48.63±9.30）歲。對(duì)照組中，男性21 例，女性19例；年齡25～70 歲，平均年齡（47.48±9.10）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及其家屬均簽署了知情同意書(shū)。本研究獲得中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院大連醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14 版）》[5]、《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2 版）》[6]膽囊結(jié)石疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)LC 手術(shù)耐受；③對(duì)所使用麻醉藥物不過(guò)敏；④ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑤術(shù)前經(jīng)醫(yī)患溝通，患者均自愿接受LC 手術(shù)并參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有肝功能障礙；②患有精神類(lèi)疾??；③患有其他重大疾??；④患有凝血功能障礙；⑤處于妊娠期或哺乳期；⑥臨床資料不完整。

1.3 方法

對(duì)照組患者術(shù)前6～8 h 禁食水，術(shù)前2 h 給予苯巴比妥鈉（生產(chǎn)企業(yè)：天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020381，規(guī)格：2 mL:0.2 g/支）100 mg 肌肉注射，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征。誘導(dǎo)麻醉：靜脈推注咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)企業(yè)：浙江上藥九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113387，規(guī)格：250 mg/瓶）0.05 mg/kg+枸櫞酸芬太尼注射液（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格：10 mL:0.5 mg/支）2μg/kg+依托咪酯乳狀注射液（生產(chǎn)企業(yè)：德國(guó)B.BraunMelsungenAG，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160234，規(guī)格：10 mL:20 mg/支）0.3 mg/kg+注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨[生產(chǎn)企業(yè)：上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332，規(guī)格：10 mg/瓶]0.15 mg/kg。等待3～5 min 后為患者佩戴喉罩，連接麻醉機(jī)（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇奧凱醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：德?tīng)柛駀abiusPlus，批號(hào)：20193082004），維持患者呼吸道通氣順暢、機(jī)體功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。術(shù)中麻醉維持：使用丙泊酚注射液（生產(chǎn)企業(yè)：ASPEN PHARMA TRADING LIMITED，國(guó)藥準(zhǔn)字H20171278，規(guī)格：20 mL:200 mg）6 mg/（kg·h）+枸櫞酸芬太尼注射液0.2 μg/（kg·h）+注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/（kg·h）泵注維持鎮(zhèn)痛，維持腦電雙頻指數(shù)40～60[7]。術(shù)中患者腹內(nèi)壓維持在12～14 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），術(shù)后腹內(nèi)壓恢復(fù)0 mm Hg，避免CO2殘留在患者腹腔內(nèi)引起疼痛。手術(shù)方案采用三孔法行LC 術(shù)，在手術(shù)結(jié)束之前，通過(guò)手術(shù)切口對(duì)患者腹腔將0.75%羅哌卡因4 mL 注入一次性使用氣流霧化器（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇安寧醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20182081319）中，藥液霧化成微小顆粒后，均勻噴灑在患者腹腔內(nèi)[8]。

試驗(yàn)組手術(shù)方案同采用三孔法行LC 術(shù)，術(shù)前步驟及術(shù)中麻醉維持參考對(duì)照組。在手術(shù)末期，采用鹽酸右美托咪定注射液[生產(chǎn)企業(yè)：辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163388，規(guī)格：1 mL:0.1 mg（按右美托咪定計(jì)）]1 μg/kg 靜脈泵注，持續(xù)10 min[9]。

兩組患者在手術(shù)結(jié)束后均給予鹽酸托烷司瓊注射液（生產(chǎn)企業(yè)：杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052664，規(guī)格：5 mL:5 mg/支）5 mg、地塞米松磷酸鈉注射液[生產(chǎn)企業(yè)：國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020036，規(guī)格：1 mL:5 mg/支]5 mg 靜脈注入；根據(jù)患者術(shù)后疼痛耐受情況追加鎮(zhèn)痛泵止痛，舒芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054256，規(guī)格：5 mL∶250μg）1μg/kg。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[10]評(píng)估兩組患者術(shù)后2 h、6 h、24 h、48 h 疼痛程度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分0～10 分，0 分表示無(wú)痛，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越強(qiáng)烈。②記錄試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后止痛藥首次追加時(shí)間（患者VAS 評(píng)分＜3 分時(shí)不額外追加止痛藥）、術(shù)后止痛藥追加例數(shù)、術(shù)后48 h 追加止痛藥總用量。③記錄并比較試驗(yàn)組與對(duì)照組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制、心率過(guò)緩、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)發(fā)生率=（惡心+嘔吐+呼吸抑制+心率過(guò)緩+尿潴留）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]描述，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后2 h、6 h、24 h、48 h VAS 評(píng)分比較

兩組患者VAS 評(píng)分均呈先上升然后逐漸下降的趨勢(shì)，且術(shù)后48 h 時(shí)VAS 評(píng)分低于術(shù)后2 h。試驗(yàn)組患者術(shù)后2 h、6 h、24 h、48 h VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后2 h、6 h、24 h、48 h 評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組患者術(shù)后2 h、6 h、24 h、48 h 評(píng)分比較 （±s，分）

?

2.2 兩組患者術(shù)后止痛藥物首次追加時(shí)間、術(shù)后48 h 內(nèi)止痛藥物使用總劑量、術(shù)后止痛藥物追加例數(shù)比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后止痛藥物首次追加時(shí)間明顯晚于對(duì)照組，術(shù)后48 h 內(nèi)止痛藥物使用總劑量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后止痛藥物追加例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后止痛藥物首次追加時(shí)間、術(shù)后止痛藥物用量、術(shù)后止痛藥物追加例數(shù)比較 （±s）

?

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)共4 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%；對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)共7 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為17.50%。兩組患者LC 手術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

LC 作為膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、術(shù)后創(chuàng)口出血少、病死率低、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。而且LC 相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，能夠有效減輕術(shù)后疼痛。但仍有一部分患者在LC 術(shù)后存在疼痛感。除去傷口疼痛，有超過(guò)一半的患者主訴膈下、肩膀疼痛難忍，甚至存在腹腔內(nèi)疼痛超過(guò)傷口疼痛的情況；術(shù)后急性疼痛時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)72 h，嚴(yán)重影響患者術(shù)后活動(dòng)意愿，為患者術(shù)后愈合帶來(lái)極大的困擾[11-13]。因此LC 術(shù)后疼痛也引起了越來(lái)越多人的重視，對(duì)于術(shù)后疼痛的治療也越來(lái)越重要。右美托咪定是一種新型的α-2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑，能夠影響去甲腎上腺素的合成，降低交感神經(jīng)活性，并能抑制疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，從而減輕疼痛感。此外，右美托咪定還可以在脊髓內(nèi)與α-2 受體結(jié)合，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，有助于緩解患者的焦慮情緒[14]。基于該背景，本研究探討了無(wú)阿片類(lèi)藥物右美托咪定靜脈泵注治療在LC 中的應(yīng)用以及對(duì)術(shù)后疼痛的影響。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后2 h、6 h、24 h、48 h VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者術(shù)后止痛藥物首次追加時(shí)間明顯晚于對(duì)照組，術(shù)后48 h內(nèi)止痛藥物使用總劑量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后止痛藥物追加例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。充分證實(shí)右美托咪定靜脈泵注在治療LC 術(shù)后疼痛中應(yīng)用的有效性。分析原因，行LC 患者術(shù)后VAS 評(píng)分最高在術(shù)后24 h 之內(nèi)，術(shù)后6 h 疼痛評(píng)分最高，48 h 后疼痛減緩。右美托咪定是高選擇性α-2 腎上腺素能受體激動(dòng)藥，通過(guò)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α-2 受體產(chǎn)生相應(yīng)的藥理作用[15]。右美托咪定可抑制焦慮、減輕應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、緩解疼痛、抑制唾液腺分泌、抗寒戰(zhàn)和利尿等[15]。在手術(shù)末期使用右美托咪定可以延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，并減輕氣腹引起的膈神經(jīng)拉扯造成的疼痛和腹膜刺激征[16]。同時(shí)，右美托咪定還能有效減輕患者術(shù)后24 h 內(nèi)產(chǎn)生的疼痛，減少LC術(shù)后所需鎮(zhèn)痛藥物用量。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定能有效減輕患者術(shù)后疼痛，減小術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用劑量。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)共4 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%；對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)共7 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為17.50%。比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該結(jié)果與佟泉威[14]研究結(jié)果部分相似?？隙擞颐劳羞涠o脈泵注治療方案具有較高的安全性，分析原因可能是右美托咪定主要由肝臟清除代謝，對(duì)心臟毒性低微。右美托咪定能有效減少外周敏化、中樞敏化。右美托咪定可能通過(guò)激活膽堿能抗炎通路、對(duì)單核巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的調(diào)制，從而減少阻滯手術(shù)創(chuàng)口產(chǎn)生的炎癥因子，減輕患者出現(xiàn)的術(shù)后疼痛，進(jìn)而減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，減少嘔吐、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生[17]。本研究結(jié)果提示，右美托咪定靜脈泵注治療對(duì)LC 術(shù)后并發(fā)癥影響低微，安全性高。

綜上所述，通過(guò)使用右美托咪定靜脈泵注治療可明顯緩解LC 術(shù)后的疼痛，減少患者使用止痛藥的用量，同時(shí)能減少患者不良反應(yīng)發(fā)生，并具有良好的安全性。因此，這一治療方式值得在臨床中使用。