李錦華 白鋒亮 張小金 王和平

［摘 要］ 聽障伴孤獨癥特質(zhì)兒童存在社會溝通與交往障礙，且相對單一障礙類型表現(xiàn)得更為突出。研究發(fā)現(xiàn)，在評估方面，當前主要參照孤獨癥及兒童發(fā)育評估的一些工具，將直接和間接評估相結合，對聽障伴孤獨癥特質(zhì)兒童的非語言線索、語言能力進行評估。在干預方面，目前主要使用圖片交換溝通系統(tǒng)、輔助溝通系統(tǒng)等直接干預策略，以及對兒童進行行為干預、對兒童父母進行相關培訓等間接策略提高該類兒童的社會溝通與交往能力?；谝陨涎芯浚赏ㄟ^動態(tài)調(diào)整教育安置、靈活運用優(yōu)勢感覺通道、綜合干預、多學科干預等方式對該類兒童進行干預。

［關鍵詞］ 聽障伴孤獨癥特質(zhì)兒童；社會溝通與交往障礙；綜合干預；多學科干預

［中圖分類號］ G762

一、引言

聽覺障礙（Deaf or Hard of Hearing，以下簡稱DHH）是一種因聽分析器病變或損傷導致聽力減退或喪失的狀態(tài)，伴有聽覺、言語、語言、認知等方面問題，包括輕、中、重三種程度[1]。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)該類群體某些兒童還可能同時伴有社會溝通與交往、興趣狹窄與行為重復等問題，這也是孤獨癥的核心特征[2]，故研究者稱此類兒童為聽障伴孤獨癥特質(zhì)兒童（Deaf or Hard of Hearing Children With Autism Spectrum Disorder， 以下簡稱DHH-ASD）。

美國聽障兒童青少年年度報告顯示，DHH-ASD兒童的發(fā)生率10年間從1%（2004—2005年）上升到4%（2013—2014年）[3-4]。研究表明，DHH-ASD兒童的社會溝通與交往障礙、興趣狹窄與行為重復問題比孤獨癥（Autism Spectrum Disorder，以下簡稱ASD）兒童更為嚴重[5]，需加強研究。因此，本研究選擇社會溝通與交往這一核心領域，采用文獻研究法，總結歸納針對DHH-ASD兒童社會溝通與交往障礙的評估和干預方法，為教學和研究提供啟示。

二、研究方法

本研究利用Web of Science、Science Direct、EBSCO等電子數(shù)據(jù)庫，采用布爾邏輯檢索法（利用邏輯運算符and、or和nor連接各個關鍵詞），按照以下關鍵詞及其組合搜索文獻：deaf、hard of hearing、autism、ASD和autistic。檢索得到的文獻還需符合以下納入標準：1.文獻發(fā)表于2007—2022年間，且均經(jīng)過同行評審；2.文獻采用了被認可的量化或質(zhì)性研究設計；3.研究中的被試至少有1人為DHH-ASD，且年齡在18歲以內(nèi)；4.研究內(nèi)容應聚焦于社會溝通與交往領域。

根據(jù)以上納入標準，共篩選到符合標準的文獻20篇，其基本信息見表1。

三、DHH-ASD兒童社會溝通與交往障礙的表現(xiàn)

研究表明，DHH-ASD兒童存在社會溝通與交往障礙，并且常與TD-ASD和DHH-TD兒童進行比較。三類兒童中，DHH-ASD兒童的社會溝通與交往障礙最嚴重，TD-ASD兒童次之，DHH-TD兒童最輕。參照美國精神病學會編制的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（第五版），社會溝通與交往障礙主要表現(xiàn)為社會情緒互動障礙、溝通交往障礙及發(fā)展和維持適當關系障礙，各類障礙的具體表現(xiàn)如下。

（一）社會情緒互動障礙

研究表明，DHH-TD兒童基本不存在社會情緒互動障礙，TD-ASD兒童存在些許社會情緒互動障礙，DHH-ASD兒童的社會情緒互動障礙最嚴重。

DHH-TD兒童有適當?shù)纳鐣晕⑿凸餐⒁猓芡ㄟ^完整的眼神接觸和給予-表現(xiàn)行為與他人交往，會模仿運動、言語、手語等[6]。TD-ASD兒童社交方式異常，不能進行正常的輪流對話，在互動中不分享興趣、情緒或情感等[7]。DHH-ASD兒童的社會性微笑、眼神接觸和分享行為較少，共同注意缺失，較難參與相應語言水平的社交會話，呼名無反應，較難理解他人需求和發(fā)現(xiàn)面部或手語表情線索等[8-10]。

（二）溝通交往障礙

溝通交往障礙方面，DHH-TD兒童言語溝通不足，TD-ASD兒童非言語溝通不足，DHH-ASD兒童以上兩方面均不足。

DHH-TD兒童有適當?shù)难凵窠佑|、完整的手勢和口語；能大范圍使用面部表情和手語面部語法特征；能通過視聽通道實現(xiàn)無意學習；語言習得順序基本與正常兒童相同，但在詞匯、語法、語序、句式等言語方面不足[11-12]。TD-ASD兒童較難整合言語和非言語行為，眼神接觸和體態(tài)語異常，較難理解面部表情和手勢等非言語線索[13-16]。DHH-ASD兒童不分享喜悅；選擇困難；利用他人或物品作為溝通媒介（如拿父母的手指向別人、玩玩具等）；口語或手語韻律異常且表達不完整；面部表情范圍較小或配合不佳；難以掌握聾人文化規(guī)范（如難以發(fā)起或結束會話、吸引注意方式不當?shù)龋17-20]。

（三）發(fā)展和維持適當關系障礙

發(fā)展和維持適當關系障礙方面，DHH-TD兒童的口語障礙導致建立關系受阻，TD-ASD兒童無建立關系意識，DHH-ASD兒童的溝通障礙使其難以建立關系。

DHH-TD兒童對他人感興趣，能與他人溝通并建立對應年齡的關系，想象性游戲和語言、非言語智商一致，游戲方式靈活，但在語言或聽力要求較高的環(huán)境中，當他們使用聽覺或口語交流和對話困難時，可能更喜歡有結構的對話或游戲[21]。TD-ASD兒童難以建立關系和調(diào)整行為適應環(huán)境，不會玩想象性游戲和交友，對同伴缺乏興趣等[22-23]。DHH-ASD兒童很少分享喜悅；語言發(fā)展遲緩，與非言語智商不一致；難以獲得和維持關系；不會主動溝通；游戲時呆板且缺乏想象[24-28]。

四、DHH-ASD兒童社會溝通與交往障礙的評估與干預

（一）評估

基于以上具體特征，研究者主要圍繞評估工具、評估方法和評估內(nèi)容等方面對DHH-ASD兒童的評估展開相應研究，并取得了一些有價值的成果。

1.評估工具

研究者主要采用ASD評估量表或問卷及其他相關能力測試來評估DHH-ASD兒童的言語、語言認知、聽覺等社會溝通與交往相關能力。

其中，ASD評估量表或問卷主要包括嬰幼兒有意義聽覺整合量表（Infant-Toddler Meaningful Auditory Integration Scale，簡稱IT-MAIS）、學前語言量表第四版（Preschool Language Scale，簡稱PLS）、文蘭適應行為量表（Vineland Adaptive Behavior Scales，簡稱VABS）、貝利嬰幼兒發(fā)展量表（Bayley Scales of Infant and Toddler Development，簡稱BSID）、年齡階段問卷（Age Stage Questionnaire，簡稱ASQ）、格塞爾發(fā)育診斷量表（Gesell Developmental Diagnostic Schedules，簡稱GDDS）、麥克阿瑟-貝茨兒童發(fā)展量表（MacArthur-Bates Communicative Development Inventory，簡稱MCDI）、兒童發(fā)展量表（Children Development Inventory，簡稱CDI）、孤獨癥診斷觀察量表（Autism Diagnostic Observation Schedule，簡稱ADOS）、孤獨癥診斷行為評估量表（修訂版）（The Diagnostic Behavioral Assessment for Autism Spectrum Disorders-Revised，簡稱DiBAS-R）、社會溝通問卷（Social Communicative Questionnaire，簡稱SCQ）等。使用的相關能力測試主要包括認知測試、聽覺表現(xiàn)級別、言語清晰度比率（Speech Intelligibility Ratio，簡稱SIR）、美國手語接受性技能測試（American Sign Language-receptive Skills Test，簡稱ASL-RST）、手語拼寫測試、非言語智力測試（Test of Nonverbal intelligence，簡稱TONI）、語言心理測試等。

2.評估方法

研究者主要使用直接評估和間接評估兩種方法。其中直接評估是通過使用某些工具對兒童的能力以某種方式直接進行評估[29-32]。直接評估需要專業(yè)人員以兒童慣用的溝通方式與其溝通，如口語、手語或輔助溝通手段[33]。

由于評估人員對ASD特質(zhì)不熟悉以及缺乏和手語翻譯人員合作的經(jīng)驗，直接評估結果可能存在一定偏差，需要間接評估加以佐證[34]。間接評估是通過訪談、調(diào)查等方式，就兒童的日常表現(xiàn)咨詢父母、教師等相關人員，再根據(jù)這些表現(xiàn)進行推斷[35-36]。

3.評估內(nèi)容

研究者對DHH-ASD兒童社會溝通與交往能力的評估聚焦于非語言線索、語言等方面，這為臨床提供了重要參考。

（1）非語言線索評估

研究者較關注DHH-ASD兒童的眼神接觸、面部表情、手勢動作等非語言線索。Myck-Wayne等人訪談了4名DHH-ASD兒童家長，根據(jù)發(fā)育評估結果指出，兒童早期缺乏眼神接觸、難以模仿面部表情等表現(xiàn)可能警示后續(xù)的自閉行為[37]。Denmark研究了DHH-ASD兒童面部情緒和語言表情的理解與表達能力，結果表明，其表達正確率高于理解正確率，但總體存在面部信息處理障礙，難以理解和表達特定的情緒面部表情等情形[38]；他隨后研究了13名DHH-ASD兒童使用面部信息理解情緒表情的能力，結果表明，面部信息能幫助理解情緒表情，不遮臉時的情緒識別能力顯著優(yōu)于遮臉時[39]；基于以上研究，Denmark等人于2019年研究了10名DHH-ASD兒童在手語敘事任務中的面部情緒表達能力，結果發(fā)現(xiàn)，DHH-ASD兒童表達出來的目標情緒很少，并在面部動作發(fā)展上表現(xiàn)出較大差異，這將影響他們社會溝通與交往能力的發(fā)展[40]。Shield等人研究了14名DHH-ASD兒童的手勢動作模仿能力，這些手勢動作在手語系統(tǒng)中無特定含義，結果發(fā)現(xiàn)，與DHH-TD兒童相比，DHH-ASD兒童在六個維度上都會產(chǎn)生更多錯誤，這表明DHH-ASD兒童手部動作精細度和協(xié)調(diào)性都存在障礙[41]。而動作精細度和協(xié)調(diào)性對語言發(fā)展及日常溝通交往有重要影響，因此需引起關注。

（2）語言評估

語言是社會溝通與交往的載體，DHH-ASD兒童一般通過口語、手語等方式同他人進行溝通與交往。

研究表明，口語評估主要集中于理解和表達等方面。Beer等人評估了23名DHH-ASD兒童的語言能力，結果表明，植入人工耳蝸后的大部分兒童語言理解能力都有提高，但語言表達能力未提高，語言分數(shù)整體偏低[42]。Mikic等人評估了4名植入人工耳蝸后DHH-ASD兒童的語言理解能力，結果表明，其聽覺加工發(fā)展緩慢，僅可區(qū)分環(huán)境聲和言語聲，未至聽覺理解水平；言語清晰度比率最高至2級，且6歲前不再提高[43]。Kellogg等人評估了3名DHH-ASD幼兒的詞匯表達能力，結果表明，其詞匯表達能力均低于同齡DHH-TD兒童[44]。

與口語類似，手語評估也主要集中于理解和表達等方面。Bhat等人評估了11名DHH-ASD兒童的手語理解和運用能力，結果表明，其理解能力較差，拼寫速度較慢；理解能力和運用能力呈正相關，運用能力和自閉特征相關[45]。Shield等人評估了15名DHH-ASD兒童的第一、第二人稱代詞表達狀況，結果發(fā)現(xiàn)，分別有5名和7名兒童能用手語正確表達第一、第二人稱代詞，能表達的兒童理解能力優(yōu)于不能表達的，該分數(shù)和兒童的理解能力呈正相關，和非言語智商相關，但和年齡無關[46]；隨后，他評估了15名DHH-ASD兒童的手語重復能力，結果表明，有7名兒童重復了566個手語，全部和部分重復相結合，非重復的覆蓋率高達54%[47]。Kellogg等人評估了3名DHH-ASD幼兒的手語表達能力，結果表明，其手語表達能力均低于同齡DHH-TD兒童[48]。

（二）干預

DHH-ASD兒童存在社會溝通與交往障礙，且由此引發(fā)一系列問題行為，因此有必要進行干預。目前針對ASD的干預研究較多，但針對DHH-ASD的干預研究很少。Easterbrooks和Hadley使用ABA療法對1名DHH兒童的問題行為進行了個案研究[49]，開啟了DHH-ASD干預研究的先河。

1.直接干預

直接干預是指研究者面向DHH-ASD兒童的社會溝通與交往能力進行針對性干預。目前直接干預主要關注綜合能力較差的DHH-ASD兒童。

綜合能力較差的DHH-ASD兒童需要使用圖片交換溝通系統(tǒng)（Picture Exchange Communication System，以下簡稱PECS）和輔助溝通系統(tǒng)（Augmentative and Alternative Communication，以下簡稱AAC）等策略輔助溝通。Malandraki等人使用PECS對1名10歲無語言的雙側(cè)感音神經(jīng)性極重度DHH-ASD希臘男孩進行了干預，改善了其溝通和心理社會行為。該男孩干預后能主動使用PECS提要求和回答“你想要什么”“這是什么”等問題[50]。Myck-Wayne等人就服務和支持問題訪談了4名DHH-ASD兒童家長，結果表明，其中均會涉及PECS干預[51]。Beukelman等人建議使用AAC對包括DHH-ASD等有溝通需求的兒童進行干預[52]。

2.間接干預

間接干預是指研究者面向DHH-ASD兒童及其相關人士，就社會溝通與交往相關領域進行干預，通過干預相關領域間接提高DHH-ASD兒童的社會溝通與交往能力。

（1）面向DHH-ASD兒童的間接干預

DHH-ASD兒童常常因為溝通受阻而采用問題行為進行表達，具體表現(xiàn)為：重復使用手語，但有掌心旋轉(zhuǎn)錯誤和代詞使用錯誤、持續(xù)旋轉(zhuǎn)和玩物體等刻板或重復行為；需要別人每次都以完全相同的方式說話，難以改變和過渡，改變時心情沮喪等堅持常規(guī)的行為；重復玩熟悉的物品，且頻率和興趣異常等興趣、強度和關注度異常的行為；對助聽設備及佩戴過程過敏或失敏，有尋求感覺刺激的行為，對聽力要求高的環(huán)境反應異常等感覺障礙[53-59]。這使得他們在社會溝通與交往過程中存在很大阻力，因此有必要對其進行干預。研究者主要使用了應用行為分析（Applied Behavior Analysis，以下簡稱ABA）、功能性行為評估（Functional Behavior Assessment，以下簡稱FBA）等策略對DHH-ASD兒童的問題行為進行干預。

研究表明，ABA療法能有效改善DHH-ASD兒童的問題行為。Easterbrooks和Hadley使用ABA療法對1名聽障兒童的問題行為進行了個案研究，使其問題行為最終得到改善[60]。Myck-Wayne的訪談中，4名DHH-ASD兒童均先進行了一段時間的ABA干預，問題行為改善后才開始進行其他干預[61]。同時，研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)BA評估能幫助改善問題行為。Zane等人對1名8歲極重度DHH-ASD男孩的問題行為進行了FBA評估，其問題行為主要有閱讀課上隨時發(fā)生尖叫、用拳頭擊打桌子和離開椅子等，經(jīng)間接和直接評估后得知該行為的主要目的是逃離或回避閱讀任務，因此制訂了包括功能性溝通干預、區(qū)別強化等在內(nèi)的干預計劃，干預后該個案問題行為得到了有效控制，并愿意嘗試完成閱讀任務[62]。

（2）面向DHH-ASD相關人士的間接干預

研究者通過對家人、教師、朋友等熟悉DHH-ASD兒童的相關人士進行培訓或干預來解決兒童的問題行為，進而提高DHH-ASD兒童的社會溝通與交往能力。父母是兒童教育干預的主力軍，當前研究者主要通過培訓讓父母在家中能實施干預來保證成效。

研究表明，培訓父母不僅能緩解兒童的問題行為，還能緩解父母壓力。Garcia等人將Webster-Stratton父母項目應用于1名有情緒行為問題的DHH-ASD兒童及其家長身上，干預后兒童的不良行為減少，父母的壓力也得到了緩解[63]。Pilnick等人使用視頻干預法，引導父母在與DHH-ASD兒童互動中看到其進步，改善了親子關系，同時也緩解了父母的壓力[64]。Fossett等人使用以家庭為中心的積極行為支持干預項目（Positive Behavior Support，簡稱PBS），對1名8歲11個月的腦癱、雙側(cè)重到極重度DHH-ASD兒童以軀體干擾父母、負面發(fā)聲、身體抵抗、拒絕食物等問題行為進行干預。干預后，這些行為均得到了改善[65]。

五、總結與啟示

DHH-ASD兒童存在社會溝通與交往障礙，并且相較于單一障礙類型表現(xiàn)得更為突出。研究者對DHH-ASD兒童的評估、干預等領域進行了研究，這對于我國建立對該類兒童的評估診斷和干預機制有重要的借鑒和參考價值。

（一）對評估診斷的啟示

目前國外主要借鑒ASD、發(fā)育遲緩等評估工具，以ASD量表為主，在兒童發(fā)育、認知等量表中摘取相應內(nèi)容。我國也可借鑒現(xiàn)有評估工具，并在此基礎上根據(jù)兒童的特異性特征，開發(fā)一些專有的內(nèi)容，以適應兒童的評估需求。

考慮到DHH兒童存在聽覺、言語方面的問題，甚至伴有一些情緒行為問題，直接評估有時可能較難實施。因此，除了一些直接測試、觀察的檢核表外，還可以設計間接評估工具，通過對知情人士或熟悉人員進行評估了解兒童現(xiàn)狀。

（二）對干預的啟示

目前國外關于DHH-ASD兒童的干預研究較少，但仍具有一定的啟示價值。

1.動態(tài)調(diào)整教育安置

當前大多數(shù)DHH-ASD兒童由于ASD特質(zhì)，難以理解老師和同學的語言，缺乏共同注意，難以跟上DHH同齡人的發(fā)展，因此可為其所在班級配備1名ASD協(xié)同教師。當兒童出現(xiàn)問題行為或不理解課堂內(nèi)容時，協(xié)同教師可運用自己的專業(yè)能力幫助其減少問題行為，盡可能使其理解課堂教學內(nèi)容，從而實現(xiàn)協(xié)同教學的目的。

此外，可靈活調(diào)整教育安置方式?？谡Z能力尚可、語言清晰度和可懂度較高、聽力補償效果達到最適水平的DHH-ASD兒童，可安置在普通學校，接受融合教育；口語能力不佳、語言清晰度和可懂度偏低、聽力補償效果達到適合或者較適水平的DHH-ASD兒童，可安置在培智學校，但需配備ASD或DHH協(xié)同教師；無口語、聽力補償效果達到看話水平的DHH-ASD兒童，可安置在聾校，配以ASD協(xié)同教師和個訓教師。

2.靈活運用優(yōu)勢感覺通道

研究表明，DHH兒童更側(cè)重于通過視覺通道去感知和認知世界，而DHH-ASD兒童由于同時伴隨ASD癥狀，其優(yōu)勢感覺通道可能會發(fā)生變化，更側(cè)重于通過聽覺通道去感知和認知世界。因此，實際教育教學中，需注意靈活利用DHH-ASD兒童的優(yōu)勢感覺通道去開展輔助教學。

3.綜合干預

在實際干預中，可將較多成熟的ASD干預技術（如ABA、PBS等）綜合運用于DHH-ASD兒童。運用時需考慮DHH兒童本身存在的聽力、言語、語言等障礙，并據(jù)此微調(diào)干預技術，如簡化指令、增加言語響度等。

此外，DHH-ASD兒童存在聽覺、溝通、行為等諸多問題，故干預時要注意綜合研判，然后綜合多個干預內(nèi)容與方法。例如，兒童存在問題行為可能是由于溝通策略不當，故干預不僅要針對目標問題行為，還需找到恰當?shù)臏贤ú呗匀ヌ娲鷨栴}行為，從根本上減少問題行為的發(fā)生。

4.跨學科干預

綜上所述，DHH-ASD的干預涉及聽力學、言語語言學、行為學、醫(yī)學等多個學科。因此，干預時最好可以組建一支包括但不限于針對DHH、ASD等在內(nèi)的跨學科專業(yè)團隊[66]。專業(yè)人員之間相互協(xié)商、共同合作，致力于多角度、多方面解決DHH-ASD兒童的問題，盡可能滿足其發(fā)展需求。

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A Study on Social Communication and Interaction Disability in Deaf or Hard

of Hearing Children With Autism Spectrum Disorder and Its Implications

LI Jinhua1，2 BAI Fengliang2 ZHANG Xiaojin3 WANG Heping1

（1.Department of Special Education， Faculty of Education， East China Normal University Shanghai 200062;

2.Shenzhen Nanshan District Longyuan School Shenzhen Guangdong 518052;

3.Shenzhen Nanshan District Special Education Guidance Center Shenzhen Guangdong 518052 ）

Abstract：Deaf or hard of hearing children with autism spectrum disorder have social communication and interaction disability， and even exhibit more prominent symptoms. Mainly referred to tools for autism and development， current research combine direct and indirect assessment to evaluate nonverbal cues and language abilities in DHH-ASD children. Standardized assessment research still needs to be further developed. At present， direct intervention strategies such as PECS and AAC are adopted， among which， ABA and FBA are used for children， and indirect intervention strategies such as training for parents are used to improve their social communication and interaction abilities. Based on the above research， intervention can be carried out through dynamic adjustment of educational placement， flexible use of advantageous sensory channels， comprehensive intervention and multidisciplinary intervention.

Key words：deaf or hard of hearing children with autism spectrum disorder; social communication and interaction disability; comprehensive intervention; multidisciplinary intervention