李佩佩，莊晟堅，盛俊

溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院針灸科，浙江 溫州 325000

椎間盤源性腰痛（DLBP）為臨床常見病，其發(fā)生與椎間盤退變聯(lián)系密切，常因椎間盤內(nèi)結構發(fā)生改變、組織代謝紊亂等，引起炎癥介質(zhì)釋放并刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器，從而產(chǎn)生持續(xù)性腰痛，造成患者行動障礙，嚴重影響生活質(zhì)量[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學對于DLBP 患者多采取保守治療、介入治療以及手術治療，都可有效減輕疼痛，但無法減緩或逆轉椎間盤細胞外基質(zhì)的減少和髓核細胞的丟失[2]。DLBP 屬于中醫(yī)學腰痛范疇，風、寒、濕、瘀為主要致病因素，寒濕證是臨床中的常見證型之一，中醫(yī)治療DLBP 的療效已獲得肯定[3-4]。針灸療法可刺激經(jīng)絡腧穴，以疏通經(jīng)氣，恢復調(diào)節(jié)人體臟腑氣血的功能，是治療DLBP 的有效療法之一[5]。本研究觀察針刺聯(lián)合隔姜鋪灸對寒濕型DLBP 的療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參考《實用骨科學》[6]制定DLBP 診斷標準。既往腰部外傷史；下腰部及下肢膝以上疼痛，常有燒灼感，無明顯神經(jīng)定位體征；咳嗽、噴嚏等有增加腹壓的動作、久坐、腰椎前屈和彎腰搬重物等均可使腰痛加重，平臥休息時疼痛可減輕；神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯陽性體征，偶可見非皮節(jié)神經(jīng)分布的感覺障礙；X 線檢查多顯示正常，少數(shù)可見無特異性的椎間隙變窄，排除腰椎峽部裂、腰椎滑脫、椎間盤突出、腰椎管狹窄及其他腰椎異常；CT或MRI 檢查可見腰椎間盤退變性影像；MRI 顯示椎間盤信號降低。

1.2 辨證標準參考《中醫(yī)內(nèi)科學》[7]腰痛病辨證為寒濕證。證候：腰部冷痛重著，轉側不利，逐漸加重，靜臥痛不減，遇陰雨天加重，苔白膩，脈沉而遲緩。

1.3 納入標準符合診斷及辨證標準；18 歲≤年齡≤65 歲；就診前1 個月內(nèi)未接受過與本病相關治療者；能正確評價自身疼痛及生活質(zhì)量并具有良好依從性的患者；自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準合并有嚴重的心腦血管、血液、內(nèi)分泌、消化、免疫、呼吸等單一或多系統(tǒng)原發(fā)性疾病患者；合并有精神類疾病，或者有嚴重心理障礙或心理疾病患者；背部皮膚存在大面積破損或伴嚴重皮膚病患者；對針刺不耐受或?qū)ι鞍瑹熯^敏者。

1.5 一般資料選取2021 年7 月—2022 年10 月溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的寒濕型DLBP 患者70 例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各35 例。對照組男22 例，女13 例；年齡21～65 歲，平均（42.83±11.94）歲；病程7～19 個月，平均（12.83±3.79）個月。觀察組男25 例，女10 例；年齡22～63 歲，平均（42.26±11.65）歲；病程8～18 個月，平均（12.17±3.46）個月。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2 組均給予基礎治療，塞來昔布膠囊（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H20203296）口服，每天1 次，每次200 mg。

2.1 對照組給予針刺療法。取穴：華佗夾脊穴L2～5段、命門穴、腰陽關穴、脊中穴、腰俞穴、腎俞穴（雙）、大腸俞穴（雙）、委中穴（雙）、阿是穴。操作方法：患者俯臥位，全身放松。穴位局部皮膚用碘伏棉簽常規(guī)消毒，用0.25 mm×25 mm 或0.25 mm×40 mm 華佗牌一次性使用無菌針灸針進行常規(guī)針刺，得氣后留針30 min，其間每10 min 以平補平瀉法行針2 min。

2.2 觀察組在對照組基礎上給予隔姜鋪灸。取新鮮生姜約1.5～2 kg，洗凈晾干后用絞肉機打成渣，去汁后備用；囑患者裸露背部俯臥于治療床上，幫助患者調(diào)整為舒適耐久體位；使用合適大小的玻璃火罐在患者腰背部督脈及兩側膀胱經(jīng)循行部位來回行閃罐療法，至局部皮膚微紅，并在疼痛部位留罐3～5 min；用75%乙醇消毒患者背部施灸部位，用無菌紗布覆蓋整個背部，在施灸部位放置特制的鋪灸灸架，灸架內(nèi)鋪厚約2 cm 生姜渣，范圍覆蓋大椎穴至腰俞穴的脊柱正中到兩側旁開3 寸，其上平鋪寬10～15 cm、厚1.5～2 cm 的艾絨，從大椎穴鋪至腰俞穴，形似長蛇。點燃艾絨頂端，任其自行燃燒，艾絨燃燒完全為1 壯，共灸2～3 壯，時間約1 h。灸治過程中，患者如出現(xiàn)灸治部位灼熱難忍，可將灸架輕輕提起，在灼熱部位墊上一層紗布，以防患者燙傷。灸治結束后，將灸架取下，用新紗布或毛巾輕輕擦干背部，囑患者注意保暖，4 h 后方可沐浴。囑患者取回生姜渣，當日及次日睡前分次加熱水或煮水后泡腳15 min。

2 組均隔天治療1 次，每周治療3 次，共治療6 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①疼痛評分。采用視覺模擬評分法（VAS）進行評定，研究者首先畫一條長10 cm 的線段，標有10 個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示完全無痛，10 分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。臨床使用時只需讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應的位置，醫(yī)師根據(jù)患者標出的位置評出分數(shù)。②腰部運動障礙情況。選擇Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）量表進行評價，觀察指標涉及疼痛程度、日常活動自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會活動、旅行，得分越高障礙越嚴重。③寒濕證評分。參考《24 個專業(yè)105 個病種中醫(yī)診療方案》[8]擬定，證候有腰部冷痛重著、腰部轉側不利、靜臥痛不減、遇陰雨天加重，依次分為4 個等級，按無、輕、中、重分別計0、1、2、3 分，總評分12 分，總分越高癥狀越重。④炎癥因子。清晨空腹抽取靜脈血3 mL，常規(guī)離心冷藏血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準參考《24 個專業(yè)105 個病種中醫(yī)診療方案》[8]制定療效標準。優(yōu)：患者的腰痛完全消除，直腿抬高試驗陰性，恢復正常工作和生活；良：患者的腰痛癥狀輕微，直腿抬高試驗陰性，輕度活動障礙以及對工作生活無影響；可：患者的腰痛癥狀減輕，直腿抬高試驗可疑陽性，活動受限并且影響正常工作生活；差：腰痛無好轉，直腿抬高試驗陽性，甚至加重?？傆行?（優(yōu)+良+可）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為94.29%，高于對照組71.43%（P＜0.05）。

4.3 2 組治療前后VAS 評分及ODI 評分比較見表2。治療前，2 組VAS 評分及ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組VAS 評分及ODI 評分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組VAS評分及ODI 評分低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后VAS 評分及ODI 評分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別對照組觀察組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)35 35 35 35 VAS 6.60±0.77 3.14±0.43①6.77±0.81 2.34±0.48①②ODI 34.43±4.49 13.31±2.36①34.26±4.46 9.31±1.73①②

4.4 2 組治療前后寒濕證評分比較見表3。治療前，2 組寒濕證評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組寒濕證評分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組寒濕證評分低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后寒濕證評分比較（±s）分

表3 2 組治療前后寒濕證評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別對照組觀察組例數(shù)35 35治療前7.49±0.94 7.31±0.91治療后4.69±0.55①4.06±0.52①②

4.5 2 組治療前后血清TNF-α、IL-6 水平比較見表4。治療前，2 組血清TNF-α、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清TNF-α、IL-6 水平較治療前降低（P＜0.05），且觀察組血清TNF-α、IL-6 水平低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清TNF-α、IL-6 水平比較（±s）

表4 2 組治療前后血清TNF-α、IL-6 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別對照組觀察組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)35 35 35 35 TNF-α（ng/L）31.09±4.11 18.02±2.79①31.22±4.14 14.16±2.34①②IL-6（mg/L）4.14±0.51 1.03±0.21①4.06±0.49 0.59±0.07①②

5 討論

DLBP 是慢性腰痛的最常見原因，其發(fā)生可能與椎間盤退行性變相關[9]。DLBP 屬本虛標實之證，其病位雖在腰部，但發(fā)病之根本在腎，基本病機為腎虛腰府失養(yǎng)，風寒濕熱等邪氣入侵所致[10]。對于寒濕型DLBP 患者主要基于腎虛基礎上，感受寒濕之邪，寒濕瘀積，致使氣血不和、經(jīng)絡閉塞，造成腰部經(jīng)絡不暢，從而出現(xiàn)疼痛、麻木、活動受限等癥[11]。鑒于DLBP 發(fā)作往往由寒濕突然侵襲所致，急則治其標，中醫(yī)臨證常以散寒行濕、溫經(jīng)通絡為主要治法。

本研究中針刺療法取穴華佗夾脊穴L2～5段，位于督脈和足太陽膀胱經(jīng)之間，可發(fā)揮散結、消腫、通絡作用，針刺能有效緩解腰部以及下肢的疼痛；命門穴屬督脈穴，對督脈陽氣的調(diào)節(jié)乃至全身陽氣的統(tǒng)攝發(fā)揮作用，針刺能通調(diào)督脈之經(jīng)氣，促進腰部及督脈氣血流暢，起止痛之功效；腰陽關位于督脈的腰段，具有補腎通督、助陽化氣、強筋壯骨等作用；脊中穴位于督脈之上，督脈總督一身陽經(jīng)，針刺可以調(diào)節(jié)人體一身陽氣，發(fā)揮行氣止痛的作用；腰俞穴屬督脈腧穴，有補益腎氣的作用；腎俞為腎之背俞穴，有益腎強腰的作用；大腸俞屬足太陽膀胱經(jīng)，刺激此穴有強筋壯骨、利腰膝的效果；委中穴是足太陽膀胱經(jīng)的下合穴，又為血之郄穴，具有通經(jīng)活絡、散瘀止痛之效；阿是穴是由于病理反射及病變部位經(jīng)脈氣血不通而形成的穴位，針刺腰椎局部的阿是穴發(fā)揮了腧穴的近治作用，發(fā)揮了通經(jīng)絡、行氣血的作用。鋪灸又稱為督脈灸、督灸、長蛇灸等，在督脈的脊柱段施以“隔藥灸”法，隔姜鋪灸則以姜鋪底，充分發(fā)揮了經(jīng)絡、腧穴、姜泥、艾灸等多種因素的綜合作用，火力溫和而深透，激發(fā)經(jīng)氣的傳導，具有祛寒除濕、溫經(jīng)散寒、通痹止痛等功效；且鋪灸的部位一般在項背腰骶部，從大椎穴至腰俞穴的脊柱正中到兩側，包括正中的督脈、兩側的膀胱經(jīng)第一、二經(jīng)脈分布線及華佗夾脊穴。中醫(yī)認為，人體脊為陽中之陽，而督脈為陽脈之海，總督全身陽經(jīng)經(jīng)氣，是傳輸精氣的重要通道，灸之可溫補元陽。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療6 周后，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）；2 組VAS 評分、ODI 評分及中醫(yī)證候評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。說明針刺聯(lián)合隔姜鋪灸對寒濕型DLBP 的療效確切，能有效減輕患者的疼痛，改善臨床癥狀。DLPB 發(fā)病機制尚不完全清楚，力學機制主要是由于年齡增長、椎間盤退變或者長期姿勢不良，導致纖維環(huán)內(nèi)部力學平衡被破壞，從而刺激竇椎神經(jīng)誘發(fā)疼痛；化學機制主要則體現(xiàn)在髓核退變可以刺激機體免疫應答，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，并通過椎間盤裂隙，到達浸潤增生的血管肉芽組織區(qū)域，刺激感受器誘發(fā)疼痛[12]。TNF-α 為炎性損傷介質(zhì)，其能誘導中性粒細胞、巨噬細胞等分泌炎性因子，加重炎癥反應損傷，進而導致病理性疼痛[13]。IL-6 可有效激活并聚集其他炎性介質(zhì)，對椎間盤的炎癥反應有加重效應，亦能抑制纖維細胞對膠原的合成，使髓核基質(zhì)中蛋白多糖丟失[14]。本研究顯示，治療6 周后，2 組血清TNF-α、IL-6 水平均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。說明針刺聯(lián)合隔姜鋪灸能有效抑制DLBP 患者體內(nèi)的炎癥因子水平，可能通過降低炎癥反應發(fā)揮相應治療作用。

綜上所述，針刺聯(lián)合隔姜鋪灸對寒濕型DLBP 的療效確切，能減輕患者的疼痛，改善腰椎功能與中醫(yī)證候，并抑制炎癥反應。