王麗琴，劉鴻，卓和偉

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬麗水市中醫(yī)院，浙江 麗水 323000

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（AGA）是由嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙導(dǎo)致的高尿酸血癥。尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)及其周圍軟組織引起的急性炎癥性反應(yīng)，屬于非特異性炎癥反應(yīng)性疾病。飲酒、高嘌呤飲食、劇烈運動為AGA 常見發(fā)病因素[1]。臨床癥狀以突然發(fā)作、關(guān)節(jié)紅腫熱痛、高尿酸血癥、痛風(fēng)結(jié)石形成等為特點，病發(fā)時嚴(yán)重影響日常生活[2]。西醫(yī)臨床治療以消炎止痛、促進尿酸排泄或代謝為主，但仍存在藥物的不良反應(yīng)與耐藥的發(fā)生率較高、疾病反復(fù)發(fā)作等不足[3]。研究表明，中醫(yī)治療AGA 具有療效確切、不良反應(yīng)小、患者易接受等優(yōu)勢[4]。AGA 屬于中醫(yī)痹證、痛痹、白虎歷節(jié)等范疇[5]。濕熱蘊結(jié)證屬于臨床常見證型之一，患者因脾腎不足、飲食不節(jié)，致脾失健運而濕熱蘊結(jié)成毒，遇風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)，郁久化熱成瘀，致經(jīng)絡(luò)痹阻不暢，氣血運行受阻，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，治以清熱利濕、通痹止痛為主[6]。本研究觀察在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合梅花針叩刺與中藥熏蒸治療AGA 的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。具備以下3 項任意1 項即可確診。①關(guān)節(jié)液內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶。②痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)含尿酸鹽結(jié)晶。③符合以下中6 點：急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作次數(shù)在1 次以上；炎癥反應(yīng)24 h 內(nèi)達(dá)到峰值；急性關(guān)節(jié)炎局限于單關(guān)節(jié)；發(fā)病關(guān)節(jié)腫脹、膚色暗紅；第1 跖趾發(fā)生疼痛腫脹；單側(cè)第1 跖趾受累；單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；可疑痛風(fēng)石；持續(xù)存在高尿酸血癥；X 射線示關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹呈非對稱性；X 射線示未發(fā)現(xiàn)骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫；病發(fā)時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)呈陰性。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中濕熱蘊結(jié)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見：下肢小關(guān)節(jié)卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒。伴發(fā)熱口渴，心煩不安，溲黃。舌紅，苔黃膩；脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70 歲；本次發(fā)作病程在48 h 內(nèi)；30 d 內(nèi)未接受過降尿酸藥物治療；患者自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)對試驗藥物過敏；病情到達(dá)晚期，出現(xiàn)關(guān)節(jié)重度畸形、僵硬；患有其他類型關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)受累；依從性低下；臨床資料不完善；患有嚴(yán)重疾?。蝗焉锲诨虿溉槠趮D女。

1.5 一般資料選取2020 年1 月—2022 年1 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬麗水市中醫(yī)院骨傷科收治的116 例濕熱蘊結(jié)型AGA 患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各58 例。對照組男50 例，女8 例；年齡25～68 歲，平均（49.73±13.59）歲；發(fā)病至就診5～47 h，平均（23.17±12.52）h；痛風(fēng)病程0.2～22 年，平均（13.44±6.18）年。觀察組男48 例，女10 例；年齡28～69 歲，平均（48.38±12.54）歲；發(fā)病至就診8～45 h，平均（22.36±12.19）h；痛風(fēng)病程0.3～27 年，平均（12.72±5.91）年。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬麗水市中醫(yī)院倫理委員會審批通過（2020-XY-0030）。

2 治療方法

2.1 對照組口服秋水仙堿片（廣州柏賽羅藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H19999064，規(guī)格：0.5 mg/片），每次1 mg，每天4 次。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用梅花針叩刺聯(lián)合中藥熏蒸治療。處方：黃柏、紅花、川牛膝、茯苓、木瓜各20 g，蒼術(shù)、薏苡仁各30 g，威靈仙、川烏各15 g，艾葉10 g。上藥每天1 劑，加入清水約2 000 mL 浸泡約10 h，煎煮約30 min 后，將藥液倒入智能熏蒸儀（倍益康QL/XZ-IIA），將溫度調(diào)節(jié)至40 ℃，患者取合適體位將患肢置于噴頭旁，每天1 次，每次35 min。在熏蒸結(jié)束30 min 后，患者取合適體位，充分暴露關(guān)節(jié)紅腫處，操作者選取患者局部疼痛強烈的阿是穴，常規(guī)消毒后，右手持梅花針針柄，針尖垂直朝向叩刺點，用手腕發(fā)力將針叩刺于皮膚，并立即提起，反復(fù)進行，叩刺頻率每分鐘70～90 次，至局部皮膚出血。左手輕揉出血部位周圍皮膚幫助瘀血排出，至瘀血排凈，用醫(yī)用棉簽擦去瘀血后再次常規(guī)消毒，每天1 次。囑咐患者針刺處當(dāng)天不可見水。

2 組均治療7 d，期間患者禁食高嘌呤食物，戒酒，多飲水。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。治療前后2 組患者根據(jù)自身患病關(guān)節(jié)的疼痛程度進行評分，總分0～10 分，疼痛程度與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)。②中醫(yī)證候積分。治療前后參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定中醫(yī)證候積分評定標(biāo)準(zhǔn)評價2 組中醫(yī)癥狀嚴(yán)重程度。主癥包含關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利、關(guān)節(jié)壓痛4 個，每個癥狀0～6 分，總分0～24 分；次癥包含發(fā)熱口渴、心煩不安、小便黃、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)5 個，每個癥狀0～3 分，總分0～15 分。病情越嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)越高。③實驗室指標(biāo)。治療前后抽取2 組空腹外周靜脈血，采用全自動生化儀（維爾醫(yī)療WD-480）檢測C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平；采用高效液相色譜法檢測血尿酸水平，采用魏氏法檢測血沉（ESR）水平（試劑盒均購自歐蒙醫(yī)學(xué)實驗診斷有限公司）；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-1（IL-1）水平（試劑盒購自武漢賽培生物公司）。④臨床療效。治療7 d 后評價2 組臨床療效。⑤不良反應(yīng)。記錄治療期間2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]擬定。痊愈：治療后患者關(guān)節(jié)疼痛紅腫、屈伸不利等癥狀消失，輔助檢查結(jié)果提示ESR、CRP 等實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分總和下降≥95%；顯效：治療后癥狀明顯減輕，輔助檢查結(jié)果提示ESR、CRP 等實驗室指標(biāo)明顯改善，70%≤中醫(yī)證候積分總和下降＜95%；有效：治療后癥狀略有好轉(zhuǎn)，輔助檢查結(jié)果提示ESR、CRP 等實驗室指標(biāo)略有好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候積分總和下降＜70%；無效：治療后癥狀、輔助檢查結(jié)果提示ESR、CRP 等實驗室指標(biāo)均無減輕或病情惡化，中醫(yī)證候積分總和下降＜30%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療7 d 后，觀察組總有效率93.10%，高于對照組77.59%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后關(guān)節(jié)VAS 評分比較見表2。治療前，2 組關(guān)節(jié)VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組關(guān)節(jié)VAS 評分降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后關(guān)節(jié)VAS 評分比較（±s）分

表2 2 組治療前后關(guān)節(jié)VAS 評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組例數(shù)58 58治療前7.59±1.27 7.72±1.34治療后2.05±1.32①②4.86±1.51①

4.4 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表3。治療前，2 組主癥、次癥中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組主癥、次癥中醫(yī)證候積分均下降（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)58 58 58 58主癥17.32±5.84 7.57±5.16①②17.62±5.94 13.34±7.18①次癥9.91±4.29 3.34±1.73①②9.86±4.41 6.27±2.23①

4.5 2 組治療前后血尿酸、ESR、CRP、IL-1 水平比較見表4。治療前，2 組血尿酸、ESR、CRP、IL-1 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血尿酸、ESR、CRP、IL-1 水平均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血尿酸、ESR、CRP、IL-1 水平比較（±s）

表4 2 組治療前后血尿酸、ESR、CRP、IL-1 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)58 58 58 58血尿酸（μmol/L）557.31±84.17 403.63±54.62①②569.24±81.96 494.77±73.68①ESR（mm/1h）47.73±9.64 12.53±3.77①②49.58±10.41 21.35±4.26①CRP（mg/L）48.34±9.74 8.46±1.33①②46.75±8.52 15.73±2.65①IL-1（ng/L）45.32±5.09 17.67±4.41①②43.47±4.78 23.18±3.89①

4.6 不良反應(yīng)治療期間，2 組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。對照組出現(xiàn)1 例惡心嘔吐，2 例胸悶氣促，3 例腹痛腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率10.34%（6/58）；觀察組出現(xiàn)1 例頭暈頭痛，3 例皮膚瘙癢，1 例腹痛腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率8.62%（5/58）。2 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.10，P=0.75）。2 組不良反應(yīng)均在停藥后消失。

5 討論

AGA 因嘌呤代謝紊亂，致尿酸鹽在關(guān)節(jié)及周圍組織沉積并引起炎癥介質(zhì)釋放。好發(fā)于40 歲以上的男性[9]，除嚴(yán)重影響患者身心健康、降低日常生活質(zhì)量外，尿酸鹽結(jié)晶還對患者的心腦血管以及肝等具有損害作用。在尿酸鹽結(jié)晶趨化作用下，白細(xì)胞和關(guān)節(jié)囊滑膜內(nèi)層細(xì)胞驟然釋放糖蛋白化學(xué)趨化因子、白三烯（B4），單核細(xì)胞可釋放IL－1，秋水仙堿可抑制B4、IL-1 等物質(zhì)釋放，迅速緩解AGA 的臨床癥狀，為治療AGA 的臨床常用藥物[10]。然而，秋水仙堿服用過程中可能會產(chǎn)生惡心嘔吐、頭暈頭痛、腹痛腹瀉等不良反應(yīng)，發(fā)生率與嚴(yán)重程度與劑量呈正相關(guān)[11]。

中藥熏蒸依靠藥物熱力，使藥液汽化、溫?zé)嶙饔糜诨继?。清代醫(yī)家吳師機認(rèn)為“外治之理，即是內(nèi)治之理”，在《理瀹駢文》指出中藥熏蒸可通過陰陽轉(zhuǎn)化，使藥效由表透里，調(diào)節(jié)氣血。治療濕熱蘊結(jié)型AGA，以清熱利濕、通絡(luò)止痛為治療原則，故選用四妙散加減作為中藥熏蒸方。方中黃柏清熱燥濕、瀉火解毒、涼血消腫，蒼術(shù)健脾燥濕，川牛膝活血通絡(luò)、引藥下行，薏苡仁、茯苓健脾利水滲濕，木瓜舒筋活絡(luò)、緩急止痛，紅花活血散瘀止痛，艾葉活血，威靈仙消腫，川烏祛風(fēng)。諸藥合用，清熱祛濕，活血止痛，舒筋通絡(luò)?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃柏可抑制炎癥反應(yīng)、抗痛風(fēng)[12]；蒼術(shù)可抗炎、利尿、提高免疫力[13]；牛膝可抑制促炎因子、減輕滑膜炎癥[14]；薏苡仁、茯苓二者具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)的功能[15-16]；木瓜可抗關(guān)節(jié)炎[17]；紅花可擴張血管、改善微循環(huán)、消炎增強免疫功能、改善肝臟功能[18]；艾葉、威靈仙、川烏均具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用[19-21]。梅花針治療AGA 具有促進血液循環(huán)、改善局部代謝、鎮(zhèn)痛消炎等作用[22]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，觀察組關(guān)節(jié)VAS 評分、中醫(yī)證候積分均低于對照組，表明梅花針叩刺聯(lián)合中藥熏蒸治療AGA 濕熱蘊結(jié)證可提高療效，改善關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。AGA 的發(fā)生是由于尿酸鹽在關(guān)節(jié)及周圍組織沉積并引起炎癥介質(zhì)釋放，ESR、CRP 是炎癥反應(yīng)常用指標(biāo)，IL-1 與AGA 病情程度呈正相關(guān)[23]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血尿酸、ESR、CRP、IL-1 低于對照組，提示梅花針叩刺聯(lián)合中藥熏蒸治療AGA 濕熱蘊結(jié)證，可降低尿酸，改善炎癥反應(yīng)。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示聯(lián)合治療安全性良好。

綜上，梅花針叩刺配合中藥熏蒸聯(lián)合西藥治療濕熱蘊結(jié)型AGA 比常規(guī)西醫(yī)治療療效更好，有減輕臨床癥狀、改善炎癥反應(yīng)、安全性良好的優(yōu)點。