程志清，支英豪，蔣玉燕，金魯微

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000

肩周炎以肩部疼痛、活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，不僅影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮，甚至引發(fā)關(guān)節(jié)退變或殘廢[1]。目前該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床治療以緩解疼痛、改善功能障礙為主要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多給予非甾體類抗炎藥或局部痛點(diǎn)封閉治療，雖可快速緩解疼痛，但無法根治本病，且不良反應(yīng)明顯，僅適合短期使用[2]。肩周炎歸屬于中醫(yī)骨痹范疇，多由長期勞損、外感風(fēng)寒濕邪、瘀血阻滯所致，臨床以風(fēng)寒濕型多見，治療應(yīng)以散寒除濕、活血通痹為主[3]。近年來中醫(yī)療法在治療慢性疼痛性疾病方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，尤其針?biāo)幗Y(jié)合方案展現(xiàn)了獨(dú)特優(yōu)勢[4]。本研究將溫針灸聯(lián)合活血通痹湯用于治療風(fēng)寒濕型肩周炎，取得較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。存在肩部受潮/寒、勞損、偏癱史；出現(xiàn)肩部持續(xù)性疼痛癥狀，且受天氣和勞累程度影響，陰雨天氣或勞累時(shí)疼痛加重，可影響睡眠；肩關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，急性期伴有肌肉痙攣，肩部活動(dòng)受限，影響日?；顒?dòng)；關(guān)節(jié)鏡檢查提示肩關(guān)節(jié)囊縮小。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中風(fēng)寒濕型辨證標(biāo)準(zhǔn)。肩部麻木，遇寒濕加重，得熱痛減，肩部沉重感，肩部僵硬，活動(dòng)不利，畏風(fēng)畏寒，舌苔薄白膩、舌質(zhì)淡，脈弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及風(fēng)寒濕型辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～75 歲；無針灸禁忌證；病程≥3 個(gè)月；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)針灸部位皮膚破損或潰瘍；肝腎功能障礙；近1 周內(nèi)接受過針對(duì)肩周炎的治療；因骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病或類風(fēng)濕所致的肩部疼痛；患有骨質(zhì)疏松、頸椎病、肩部骨折、關(guān)節(jié)脫位、骨結(jié)核；合并肩袖損傷、三角肌損傷、肩峰撞擊綜合征；患有嚴(yán)重認(rèn)知障礙無法正常溝通；患血液系統(tǒng)疾病。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)失訪；未嚴(yán)格遵循研究方案治療；自行退出研究。

1.6 一般資料選取2022 年1 月—12 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院收治的96 例風(fēng)寒濕型肩周炎患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組及對(duì)照組各48 例。聯(lián)合組男16 例，女32 例；年齡42～75 歲，平均（58.65±8.15）歲；病程3～17 個(gè)月，平均（10.57±3.20）個(gè)月。對(duì)照組男13 例，女35 例；年齡40～73 歲，平均（56.88±7.94）歲；病程4～19 個(gè)月，平均（11.14±3.47）個(gè)月。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過溫州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（WTCMKT-2021068）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予活血通痹湯治療。處方：獨(dú)活、羌活、桂枝、川牛膝各15 g，伸筋草12 g，秦艽、千年健、紅花、川芎、丹參各10 g，甘草6 g，草烏5 g。水煎劑，每天1 劑，分早、晚2 次服用，連續(xù)治療4 周。

2.2 聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸治療。溫針灸：常規(guī)消毒針刺部位皮膚，使用華佗牌一次性針灸針取穴雙側(cè)肩前、肩貞、肩髃、肩髎、臂臑、天宗、臑會(huì)、后溪。肩前、肩貞、臑會(huì)直刺1～1.5 寸，肩髃向極泉方向進(jìn)針1.5～2 寸，肩髎直刺0.8～1.5 寸，臂臑、天宗、后溪直刺0.5～1.0 寸，行平補(bǔ)平瀉針法，得氣后留針30 min，加薄隔紙板，將長約2 cm 艾炷插入針柄，點(diǎn)燃施灸，每穴灸2 炷，隔日1 次，連續(xù)治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①肩關(guān)節(jié)功能。采用Constant-Murley 評(píng)分[7]評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能，量表包括肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、肌力、日常生活4 個(gè)維度，各維度總分分別為40 分、15 分、25 分、20 分，量表總分100 分，得分越高代表肩關(guān)節(jié)功能越好。②肩部疼痛評(píng)估。采用SF-MPQ 疼痛量表[8]評(píng)估肩部疼痛情況，量表包括目前疼痛強(qiáng)度（PPI）、疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、疼痛評(píng)定指數(shù)（PRI）3 個(gè)方面，得分高低與疼痛程度呈正比。③中醫(yī)癥狀積分。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]對(duì)肩部串痛麻木、肩部沉重感、肩部僵硬、活動(dòng)不利、畏風(fēng)畏寒、舌脈等中醫(yī)癥狀進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)嚴(yán)重程度分別計(jì)分0、1、2、3 分，總分18 分，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。④生活質(zhì)量。采用健康狀況量表（SF-36）[9]評(píng)估患者治療前后生活質(zhì)量，量表總分100 分，得分越高代表生活質(zhì)量越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]評(píng)價(jià)臨床療效。痊愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，中醫(yī)癥狀積分減少率＞90%；顯效：肩部疼痛顯著減輕，肩關(guān)節(jié)功能障礙顯著改善，不影響日常活動(dòng)，中醫(yī)癥狀積分減少率70%～90%；有效：肩部輕微疼痛，肩關(guān)節(jié)功能障礙有所改善，肩部活動(dòng)輕微受限，30%≤中醫(yī)癥狀積分減少率＜70%；無效：肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能無明顯改善，中醫(yī)癥狀積分減少率＜30%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。聯(lián)合組臨床療效總有效率為93.75%，對(duì)照組為79.17%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后Constant-Murley 評(píng)分比較見表2。治療前，2 組Constant-Murley 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、肌力、日常生活維度Constant-Murley 評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），聯(lián)合組上述4 項(xiàng)Constant-Murley 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后Constant-Murley 評(píng)分比較（±s） 分

表2 2 組治療前后Constant-Murley 評(píng)分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別聯(lián)合組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)48 48 48 48肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度17.95±3.27 28.64±5.34①②18.57±3.62 23.43±4.90①疼痛7.45±2.11 12.59±1.24①②7.39±1.78 10.13±2.26①肌力12.93±2.66 20.15±2.38①②13.15±2.71 17.74±3.20①日常生活9.89±1.56 15.64±2.19①②10.07±1.73 13.79±2.48①

4.4 2 組治療前后SF-MPQ 疼痛評(píng)分比較見表3。治療前，2 組PPI 評(píng)分、VAS 評(píng)分、PRI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組PPI 評(píng)分、VAS 評(píng)分、PRI 評(píng)分均較治療前下降（P＜0.05），聯(lián)合組上述3 項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后SF-MPQ 疼痛評(píng)分比較（±s）分

表3 2 組治療前后SF-MPQ 疼痛評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別聯(lián)合組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)48 48 PPI 評(píng)分治療前2.60±0.55 2.56±0.64 0.328 0.743治療后1.38±0.41①1.71±0.50①-3.536 0.001 VAS 評(píng)分治療前7.10±1.69 6.88±1.82 0.614 0.541治療后3.16±0.79①3.82±1.03①-3.523 0.001 PRI 評(píng)分治療前24.38±2.55 23.77±2.69 1.140 0.257治療后15.90±3.10①18.54±3.42①-3.962＜0.001

4.5 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分及SF-36 評(píng)分比較見表4。治療前，2 組中醫(yī)癥狀積分、SF-36 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)癥狀積分均較治療前下降（P＜0.05），SF-36評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05）；聯(lián)合組中醫(yī)癥狀積分低于對(duì)照組（P＜0.05），SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分及SF-36 評(píng)分比較（±s） 分

表4 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分及SF-36 評(píng)分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別聯(lián)合組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)48 48中醫(yī)癥狀積分治療前13.74±3.25 13.49±3.17 0.355 0.723治療后7.63±2.10①9.70±2.53①-3.726＜0.001 SF-36 評(píng)分治療前55.26±7.38 54.57±8.20 0.433 0.666治療后83.76±4.32①77.48±6.97①5.296＜0.001

5 討論

肩周炎歸屬于中醫(yī)痹證、肩痹、筋傷范疇，認(rèn)為經(jīng)脈痹阻、筋骨失養(yǎng)是其根本病因，長期勞損、風(fēng)寒濕邪侵襲病體是其主要外因。中老年本身肝腎虧虛，氣血不足，筋脈失養(yǎng)，久之經(jīng)筋粘連，肌肉攣縮，活動(dòng)不利。風(fēng)寒濕邪長期侵襲病體，客于關(guān)節(jié)，瘀血內(nèi)滯，痹阻經(jīng)脈，不通則痛。故本病以風(fēng)寒濕邪證多見，治療應(yīng)以散寒除濕、活血通絡(luò)為原則。歷代醫(yī)家對(duì)肩痹的論治及其豐富[11]，本研究結(jié)合中醫(yī)內(nèi)外合治原則，將溫針灸聯(lián)合活血通痹湯用于治療風(fēng)寒濕型肩周炎，發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合可進(jìn)一步提升療效，減輕疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。

本研究活血通痹湯中，獨(dú)活為治風(fēng)濕痹痛主藥，祛風(fēng)除濕、通痹止痛，尤善治痹證日久正虛、關(guān)節(jié)屈伸不利；羌活散表之寒濕而通利關(guān)節(jié)，善治肩背肢節(jié)疼痛；桂枝干溫助陽、溫經(jīng)通脈，散肌表游風(fēng)與寒濕，配伍獨(dú)活、羌活散寒邪、祛風(fēng)濕、通血脈、止痹痛，三者共為君藥。草烏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛，尤其適宜于風(fēng)寒濕痹所致關(guān)節(jié)疼痛、筋骨無力；秦艽為養(yǎng)血榮筋之要藥，有散風(fēng)除濕、疏通經(jīng)絡(luò)之功效，治寒濕風(fēng)痹、筋攣骨痛、屈伸不利最宜；伸筋草祛風(fēng)除濕、舒經(jīng)活絡(luò)，善治風(fēng)寒濕痹、關(guān)節(jié)酸痛、筋脈拘攣；千年健祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛，對(duì)于治療風(fēng)寒濕痹所致筋肉酸痛、肢節(jié)麻木、筋骨痿軟頗有療效；四藥合用，增強(qiáng)祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)通脈之功，共為臣藥。川牛膝活血祛瘀、祛風(fēng)利濕，用之于肩背關(guān)節(jié)痹痛，疏通脈絡(luò)、流利關(guān)節(jié)；紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，是治療血瘀證、痹痛證之要藥；川芎行氣活血、祛風(fēng)止痛，治血瘀證兼風(fēng)寒者最宜；丹參善活血祛瘀而通經(jīng)止痛，生肌長肉、養(yǎng)血榮筋、通利關(guān)脈，乃治血瘀證之良藥；四藥配伍，活血化瘀力強(qiáng)，有效發(fā)揮通痹止痛之功，共為佐藥。甘草為使藥，調(diào)和諸藥。全方有散寒祛濕、通絡(luò)止痛之功效。

溫針灸具有溫通經(jīng)脈、活血止痛、補(bǔ)益氣血等功效，對(duì)于寒濕瘀阻、經(jīng)絡(luò)壅滯之證效果尤其顯著[12]。馬利輝等[13]將溫針灸聯(lián)合物理療法用于肩周炎可快速抑制炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)；徐震球等[14]研究顯示，在中藥內(nèi)服治療肩周炎的前提下，配合溫針灸療法可進(jìn)一步提升療效、減輕疼痛并降低復(fù)發(fā)率。本研究溫針灸取穴肩前、肩貞、肩髃、肩髎、臂臑、天宗、臑會(huì)、后溪穴，肩前為經(jīng)外奇穴，所處位置布有豐富肌皮神經(jīng)和腋神經(jīng)，針刺本穴有疏通經(jīng)絡(luò)、止痛消腫的功效；肩貞位于肩胛區(qū)肩關(guān)節(jié)后下方，針之可祛邪氣、扶正氣，灸之可通經(jīng)活絡(luò)、舒筋利節(jié)，多用于治療肩部疾??；肩髃位于肩關(guān)節(jié)，交會(huì)于陽蹺脈，祛風(fēng)通絡(luò)、疏經(jīng)利節(jié)作用甚強(qiáng)；肩髎祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血，針灸之有舒筋利節(jié)作用，尤善治肩周炎所致臂痛肩重、麻木病癥；臂臑通經(jīng)活絡(luò)，穴位淺層分布有臂外側(cè)皮神經(jīng)和臂后皮神經(jīng)，善治肩臂疼痛、頸項(xiàng)強(qiáng)急；天宗位于肩胛部正中，有舒經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛的作用，主要治療肩胛部和頸肩部病癥；臑會(huì)舒筋活血、消腫散結(jié)、通絡(luò)止痛，常配伍天宗、肩髎治肩周炎、肩胛痛；后溪通督脈，可強(qiáng)化督脈陽氣，疏通督脈經(jīng)氣，發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)之功。上述穴位相配伍，共同發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、舒筋利節(jié)的作用。

本研究顯示，活血通痹湯配合灸法導(dǎo)熱入里，散寒祛濕、溫通經(jīng)脈，可加快患處血液運(yùn)行，增強(qiáng)舒經(jīng)活絡(luò)之力[15]。溫針灸配合活血通痹湯一內(nèi)一外，前者屬溫通之法，重在舒經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛，后者屬強(qiáng)通之法，重在散寒祛濕、逐瘀通絡(luò)，二者聯(lián)合，作用增強(qiáng)，從而達(dá)到消除疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的目的。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合活血通痹湯治療風(fēng)寒濕型肩周炎可進(jìn)一步提升療效，減輕疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，值得臨床借鑒。