方芳，蔣越，李靈浙，瞿一新，宋豐軍

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院針灸科，浙江 溫州 325015 2. 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院針推理療科，浙江 溫州 325015

肩周炎好發(fā)于中老年人群，表現(xiàn)為肩周疼痛及肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限，使患者日常生活受到影響[1]。肩周炎的西醫(yī)療法主要有口服非甾體類(lèi)抗炎藥、封閉注射治療及神經(jīng)阻滯治療，可有效緩解疼痛，但有不良反應(yīng)及并發(fā)癥較多、易反復(fù)發(fā)作等缺點(diǎn)[2]。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)肩周炎病名的記載，多將其歸為痹證范疇。近代中醫(yī)學(xué)將其定義為肩痹，多因氣血虧虛、風(fēng)寒濕邪入侵或勞損致病，故疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)補(bǔ)臟腑、通痹止痛為主要治療方向[3]。耳穴貼壓是中醫(yī)鎮(zhèn)痛的重要療法，耳穴與腦神經(jīng)、脊神經(jīng)及中樞神經(jīng)均有聯(lián)系，刺激耳穴可興奮痛覺(jué)感受器，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，且其價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單[4]。另外，耳穴與臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)密切，各臟腑組織在耳廓均有反應(yīng)區(qū)，刺激相應(yīng)耳穴，可調(diào)治對(duì)應(yīng)臟腑功能。本研究觀察耳穴貼壓聯(lián)合塞來(lái)昔布膠囊治療肩周炎的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《新編實(shí)用骨科學(xué)》[5]中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多呈慢性發(fā)病，多無(wú)外傷史，少數(shù)僅輕微外傷；臨床以肩周疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，疼痛多位于肩部前外側(cè)，可放射至肩胛區(qū)、肘及手，無(wú)感覺(jué)障礙，疼痛常在夜間加重，肩部持續(xù)性疼痛可導(dǎo)致肌肉痙攣、萎縮，壓痛多位于肩前、后方，肩峰下，三角肌止點(diǎn)處；早期肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)對(duì)外旋、內(nèi)旋有輕度影響，晚期肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)旋位，各個(gè)方向功能活動(dòng)均受限，此期肩關(guān)節(jié)周?chē)∪庥忻黠@萎縮，可出現(xiàn)前臂和手部腫脹、發(fā)涼，手指活動(dòng)疼痛等癥狀。X 線或肩部MRI 平掃見(jiàn)肩部骨質(zhì)疏松，肩峰下滑囊鈣化。滿(mǎn)足上述癥狀體征及影像學(xué)表現(xiàn)即可確診。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中肩痹風(fēng)寒痹阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見(jiàn)：肩部串痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，肩部有沉重感，肌膚麻木不仁，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，局部腫脹；舌質(zhì)淡，舌苔薄白或白膩；脈弦緊或沉。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡45～70 歲；患者知情同意本研究且簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)入組前1 周內(nèi)使用過(guò)激素類(lèi)、非甾體類(lèi)消炎藥物治療；肩部器質(zhì)性病變、肩部骨折或脫位、因內(nèi)臟疾病或頸椎病引起的肩部疼痛；神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神類(lèi)疾??；痛覺(jué)過(guò)敏；合并嚴(yán)重心臟病、肝腎損害等器質(zhì)性疾病。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)依從性差，不配合治療或失訪。

1.6 一般資料選取2020 年6 月—2021 年12 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院收治的64 例肩周炎患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為西藥組及中西結(jié)合組各32 例。中西結(jié)合組男15 例，女17 例；年齡45～64 歲，平均（54.09±4.12）歲；病程1～9 個(gè)月，平均（3.63±0.59）個(gè)月；患肩為左側(cè)21 例，右側(cè)11 例。西藥組男13 例，女19 例；年齡45～63 歲，平均（53.78±4.05）歲；病程1～8 個(gè)月，平均（3.51±0.53）個(gè)月；患肩左側(cè)19 例，右側(cè)13 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（WTCM-KT-2020047）。

2 治療方法

囑所有肩周炎患者在疼痛有所緩解后活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)，依次行上肢上舉、外展、后伸、后屈運(yùn)動(dòng)，并用手指從頭后部觸摸對(duì)側(cè)耳廓，每次10 min，每天5～6 次。

2.1 西藥組給予塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120063，規(guī)格：0.2 g）治療，每次0.2 g，每天2 次，餐后口服。連續(xù)服用14 d。

2.2 中西結(jié)合組在西藥組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合耳穴貼壓治療。按照GB/T13734-92《耳穴名稱(chēng)與部位》[7]取耳穴，取穴肩、肩關(guān)節(jié)、鎖骨，首次治療選患側(cè)，之后可兩側(cè)交替進(jìn)行；患者取坐位，選患側(cè)或?qū)?cè)耳廓皮膚消毒脫脂后，采用華佗牌磁珠耳穴貼，對(duì)準(zhǔn)所選穴貼上，并在相應(yīng)耳背處對(duì)貼，用力按壓磁珠貼至潮紅發(fā)熱，磁珠貼壓過(guò)程中囑患者活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)，2 天1 次。連續(xù)治療14 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療14 d 后評(píng)價(jià)2 組臨床療效。②視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。治療前、治療1 d、7 d、14 d 時(shí)，采用一條長(zhǎng)10 cm 的VAS直線，直線兩端標(biāo)上“不痛”和“最痛”。讓患者根據(jù)自己的疼痛程度在VAS 線的適當(dāng)位置做標(biāo)記，測(cè)量起點(diǎn)到標(biāo)記處的長(zhǎng)度，記錄評(píng)分。③疼痛遞質(zhì)。治療前、治療1 d、7 d、14 d 時(shí)，采集2 組空腹外周靜脈血4～5 mL，常規(guī)離心后提取血清樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒購(gòu)自北京北方生物技術(shù)研究所）檢測(cè)血清β-內(nèi)啡肽（β-EP）、前列腺素E2（PGE2）水平。④Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)量表（CMS）評(píng)分。治療前及治療14 d 時(shí)，使用該量表評(píng)估2 組肩關(guān)節(jié)功能。量表包含關(guān)節(jié)活動(dòng)度（內(nèi)收、外展、后伸、前屈，共40 分）、疼痛（15 分）、肌力（25 分）及日常生活（20 分）4 個(gè)維度，得分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。⑤不良反應(yīng)。治療期間觀察記錄2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況。耳穴貼壓不良反應(yīng)主要有瘙癢、過(guò)敏等，塞來(lái)昔布膠囊常見(jiàn)不良反應(yīng)主要有頭痛、便秘、惡心、失眠等。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定。臨床痊愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)前屈≥150°，外展≥90°，后伸≥45°；顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關(guān)節(jié)前屈≥130°，外展≥75°，后伸≥30°；有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)前屈≥110°，外展≥60°，后伸≥15°；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。治療14 d 后，中西結(jié)合組總有效率93.75%，高于西藥組75.00%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后VAS 評(píng)分比較見(jiàn)表2。治療前，2 組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1 d、7 d、14 d，2 組VAS 評(píng)分均逐漸降低（P＜0.05），且治療7 d、14 d，中西結(jié)合組VAS 評(píng)分低于同期西藥組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后VAS 評(píng)分比較（±s）分

表2 2 組治療前后VAS 評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與本組治療1 d 比較，P＜0.05；③與本組治療7 d 比較，P＜0.05

組 別中西結(jié)合組西藥組t 值P 值例數(shù)32 32治療前5.91±0.71 5.72±0.69 1.086 0.282治療1d 4.97±0.66①4.83±0.62①0.875 0.385治療7d 3.08±0.54①②3.67±0.58①②4.212＜0.001治療14d 1.98±0.41①②③2.40±0.48①②③3.764＜0.001

4.4 2 組治療前后血清β-EP、PGE2 水平比較見(jiàn)表3。治療前，2 組血清β-EP、PGE2 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1 d、7 d、14 d，2 組血清β-EP 水平均逐漸升高（P＜0.05），PGE2 水平均逐漸降低（P＜0.05），且治療7 d、14 d 時(shí)中西結(jié)合組β-EP 水平高于同期西藥組（P＜0.05），PGE2 水平低于同期西藥組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血清β-EP、PGE2 水平比較（±s）ng/L

表3 2 組治療前后血清β-EP、PGE2 水平比較（±s）ng/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與本組治療1 d 比較，P＜0.05；③與本組治療7 d 比較，P＜0.05

組 別中西結(jié)合組西藥組t 值P 值例數(shù)32 32 β-EP治療前126.92±15.81 129.44±16.32 0.627 0.533治療1 d 142.06±14.11①138.11±14.09①1.121 0.267治療7 d 157.69±13.96①②149.22±15.12①②2.328 0.023治療14 d 184.13±15.37①②③171.43±16.38①②③3.198 0.002 PGE2治療前133.27±12.38 131.05±13.40 0.688 0.494治療1 d 122.69±12.09①125.43±11.83①0.916 0.363治療7 d 105.46±11.75①②113.82±11.36①②2.894 0.005治療14 d 86.62±10.44①②③95.45±11.08①②③3.281 0.002

4.5 2 組治療前后CMS 評(píng)分比較見(jiàn)表4。治療前，2 組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、肌力、日常生活CMS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、日常生活CMS 評(píng)分均升高（P＜0.05），且中西結(jié)合組高于西藥組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后CMS 評(píng)分比較（±s）分

表4 2 組治療前后CMS 評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別中西結(jié)合組西藥組t 值P 值例數(shù)32 32關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療前16.58±2.84 17.13±2.51 0.821 0.415治療后33.95±2.79①31.54±2.55①3.607 0.001疼痛治療前5.76±1.14 5.91±1.23 0.506 0.615治療后12.25±1.03①11.22±1.36①3.415 0.001肌力治療前21.45±1.51 21.49±1.53 0.105 0.917治療后21.89±1.44 21.76±1.36 0.371 0.712日常生活治療前12.36±1.98 12.81±2.03 0.898 0.373治療后17.02±1.29①15.73±1.55①3.619 0.001

4.6 不良反應(yīng)中西結(jié)合組有2 例主訴耳部瘙癢但可耐受，1 例頭暈，1 例惡心；西藥組出現(xiàn)1 例頭痛，1 例便秘，2 組不良反應(yīng)均未行特殊處理，自行好轉(zhuǎn)。

5 討論

《素問(wèn)》云“丈夫……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰形體皆極”，肝主筋，肝藏血，肝腎同源，腎藏精，精血互化，肝腎漸衰則筋脈失去滋養(yǎng)，不榮則痛，關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，故肝腎虧虛是該病重要的病因病機(jī)?！端貑?wèn)·痹論》載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！敝赋鲩L(zhǎng)期暴露于風(fēng)寒濕邪之下，可致邪氣入侵，閉阻經(jīng)脈，不通則痛，而誘發(fā)痹證?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》曰：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷?！碧岢鲩L(zhǎng)期勞損導(dǎo)致筋脈氣血受阻，氣滯血瘀，不通則痛而發(fā)病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩周炎的病因病機(jī)為半百之年，肝腎漸虧，氣血虧虛，筋肉得不到濡養(yǎng)，再因肩感風(fēng)寒濕邪、勞損而發(fā)病。

耳穴貼壓近年廣泛用于臨床鎮(zhèn)痛，具有鎮(zhèn)痛效果好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，接受度較高[8]。本研究根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T13734-92）取穴肩、肩關(guān)節(jié)、鎖骨，以刺激對(duì)應(yīng)臟腑及筋脈，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)筋脈氣血舒暢，臟腑協(xié)調(diào)，通則不痛，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。本研究結(jié)果顯示，中西結(jié)合組治療1 d 時(shí)鎮(zhèn)痛效果與西藥組相當(dāng)，但治療7 d、14 d 時(shí)VAS 評(píng)分低于同期西藥組，提示耳穴貼壓于肩、肩關(guān)節(jié)、鎖骨耳穴，對(duì)肩周炎鎮(zhèn)痛效果良好。耳穴貼壓可調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺軸及膽堿能軸通道，通過(guò)多種信號(hào)途徑抑制炎性因子的釋放，并調(diào)節(jié)沖動(dòng)在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的傳遞，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[9-10]。β-EP 是具有中樞鎮(zhèn)痛作用的疼痛遞質(zhì)，可與痛覺(jué)敏感神經(jīng)元阿片受體結(jié)合，抑制痛覺(jué)感受器興奮及傳導(dǎo)[11]，PGE2 是引起疼痛的重要遞質(zhì)[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后2 組血清β-EP升高，PGE2 降低，且治療7 d、14 d 時(shí)中西結(jié)合組變化幅度大于同期西藥組。提示耳穴貼壓可能對(duì)疼痛遞質(zhì)β-EP、PGE2 具有調(diào)節(jié)作用，而發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果。

疼痛是引起肩周炎肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的關(guān)鍵，疼痛緩解后患者功能鍛煉配合度良好，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度也可隨之增加[13]。本研究結(jié)果顯示，中西結(jié)合組治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛及日常生活CMS 評(píng)分均高于西藥組，臨床療效也明顯高于西藥組，提示聯(lián)合耳穴貼壓治療可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，使肩關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)疏通，患者能夠積極功能鍛煉，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。耳穴貼壓還可用于減少惡性疾病化療的不良反應(yīng)，具有較好的防治惡心、嘔吐之效[14]。本研究2 組不良反應(yīng)較少且均自行好轉(zhuǎn)，2 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]與本研究使用塞來(lái)昔布膠囊劑量適中、療程較短、安全性較好有關(guān)。耳穴貼壓療法是否能減少肩周炎西醫(yī)治療的不良反應(yīng)，仍需后續(xù)大樣本量多中心研究的驗(yàn)證。

綜上所述，耳穴貼壓聯(lián)合塞來(lái)昔布膠囊治療肩周炎療效顯著，可調(diào)節(jié)疼痛介質(zhì)的表達(dá)，緩解疼痛，在改善患者肩關(guān)節(jié)功能方面較單一塞來(lái)昔布膠囊治療更有優(yōu)勢(shì)。