沈瓏慧?何娟妃?羅巧二?嚴(yán)熒燕?邱海燕

摘要：目的 了解我院兒童沙門(mén)菌感染的臨床特點(diǎn)和菌株表型，為經(jīng)驗(yàn)治療提供參考。方法 回顧性分析我院2019年1月至2022年6月細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)沙門(mén)菌感染者的臨床資料，分析菌株血清型及耐藥模式。結(jié)果 沙門(mén)菌213株，來(lái)自糞便、血液和膿液分別占86.4%、13.1%和0.5%。來(lái)自男性54.6%，77.9%為2歲以下兒童。6月份血流感染構(gòu)成比顯著高于其他月份（21.8%vs 10.1%，P=0.027）。非傷寒血清型99.5%，以鼠傷寒血清型最常見(jiàn)（61.0%），傷寒血清型0.5%。菌株對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、復(fù)方磺胺甲惡唑和亞胺培南的耐藥率分別為70.4%、63.5%、29.1%、18.8%、2.6%、2.4%、34.3%和0.5%，血流來(lái)源的菌株對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢他啶和復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率顯著低于腸道來(lái)源株（P<0.05）。93.0%的患兒有發(fā)熱，92.5%的患兒有腸炎癥狀。與非血流感染組相比，血流感染組的年齡較大，首診病程和住院時(shí)間較長(zhǎng)，抗菌藥物用藥頻度（DDDs值）較大（P<0.05）。209例患兒經(jīng)敏感抗菌藥物治療，除1例轉(zhuǎn)院失訪(fǎng)外均治愈，其中67例使用過(guò)3種及3種以上抗菌藥物，腸炎患兒排菌時(shí)間最長(zhǎng)3個(gè)月。結(jié)論 沙門(mén)菌感染以夏季2歲以下兒童多見(jiàn)，對(duì)頭孢曲松和頭孢他啶的耐藥率較高，腸道來(lái)源菌株的耐藥率高于血流來(lái)源菌株，臨床對(duì)第三代頭孢菌素耐藥沙門(mén)菌感染的患兒可考慮哌拉西林/他唑巴坦治療。

關(guān)鍵詞：沙門(mén)菌；血清型；耐藥性；臨床特點(diǎn)；兒童

中圖分類(lèi)號(hào)：R978.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

Analysis on clinical characteristics and microbial phenotypes of Salmonella infection in children between 2019 and 2022

Shen Long-hui， He Juan-fei， Luo Qiao-er， Yan Ying-yan and Qiu Hai-yan

（Ningbo Women and Childrens Hospital， Ningbo 315000）

Abstract Objective To investigate the clinical characteristics and microbial phenotypes of Salmonella infection in children， to provide a reference for clinical experience treatment. Methods? ? A retrospective study was conducted and the clinical data of patients with positive culture results for Salmonella in our hospital between January 2019 and June 2022 were collected， and both the serotypes and antibiotics resistance of Salmonella strains were analyzed. Results? ? A total of 213 Salmonella isolates were cultured from 213 patients， including 86.4% from stool， 13.1% from blood， and 0.5% from perianal abscess. Males accounted for 54.6% and 77.9% of all patients were not more than 2 years old. The proportion of blood stream infection in June was significantly higher than that in other months （21.8% vs 10.1%， P=0.027）. Here， 99.5% were non-typhoid serotype. The most common were typhimurium serotype （61.0%）， while 0.5% were typhoid serotype instead. The susceptibility rates of the strains to ampicillin， ampicillin/sulbactam， ceftriaxone， ceftazidime， cefotetan， piperacillin/tazobactam， trimethoprim-sulfamethoxazole， and imipenem were 70.4%， 63.5%， 29.1%， 18.8%， 2.6%， 2.4%， 34.3%， and 0.5%， respectively. The drug resistance rates of blood originated strains to ampicillin， ampicillin/sulbactam， ceftriaxone， ceftazidime， and trimethoprim-sulfamethoxazole were significantly lower than those of intestinal strains （P<0.05）. A total of 93.0% of the children had fever and 92.5% had enteritis symptoms. Compared with non-bloodstream infection children， the children with bloodstream infection had longer illness duration， longer hospital stay， and larger DDDs of antibiotics （P<0.05）. Two-hundred and nine children were treated with sensitive antibiotics. All were cured except one patient who moved to other hospital， among which 67 children had received three or more than three kinds of antibiotics， and the longest intestinal bacterial shedding was 3 months. Conclusion? ? The incidence of Salmonella infection is higher in summer in children not more than 2 years old. The resistance rate of Salmonella to ceftriaxone and ceftazidime is high and higher resistance was found in intestinal strains compared with that of bloodstream strains. The clinicians should choose piperacillin/tazobactam to treat patients infected with the third-generation-cephalosporin-resistant Salmonella.

Key words Salmonella; Serotype; Antibiotics resistance; Clinical feature; Children

沙門(mén)菌屬為腸桿菌科細(xì)菌，可分腸道沙門(mén)菌和邦戈沙門(mén)菌兩個(gè)種，能引起人類(lèi)感染的主要是腸道沙門(mén)菌腸道亞種，其中能引起人致病的血清型多達(dá)1500多種，多數(shù)血清型為人畜共患的食源性致病菌，少數(shù)血清型如傷寒沙門(mén)菌等只對(duì)人類(lèi)宿主有致病作用[1]。沙門(mén)菌主要通過(guò)污染食物或水源經(jīng)口感染宿主[2-3]，腸道往往是首發(fā)感染的部位，因此臨床以急性胃腸炎和細(xì)菌性食物中毒最為常見(jiàn)[4-5]，嚴(yán)重者病原菌侵入血流可引起菌血癥、膿毒血癥、化膿性骨髓炎等侵襲性感染[6-8]，偶可突破血腦屏障引起化膿性腦膜炎[9]。近年來(lái)，非傷寒沙門(mén)菌引起的感染性疾病有明顯增多趨勢(shì)，而傷寒血清型日益少見(jiàn)。為了解我院兒童沙門(mén)菌感染的現(xiàn)狀、菌株表型和臨床特點(diǎn)，遂對(duì)我院細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果沙門(mén)菌陽(yáng)性的患兒進(jìn)行回顧分析，為臨床經(jīng)驗(yàn)治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

通過(guò)檢索實(shí)驗(yàn)信息管理系統(tǒng)，檢索2019年1月1日至2022年6月30日細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為沙門(mén)菌者，記錄其血清分型和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并用住院號(hào)和/或門(mén)診號(hào)檢索電子病歷系統(tǒng)，追溯患兒的一般信息和臨床資料，并對(duì)其進(jìn)行匯總分析。侵襲性沙門(mén)菌感染定義為無(wú)菌來(lái)源標(biāo)本如血液、腦脊液等標(biāo)本培養(yǎng)到沙門(mén)菌者。

1.2 材料與儀器設(shè)備

主要有VITEK 2 細(xì)菌自動(dòng)鑒定系統(tǒng)（BioMérieux，法國(guó)）、細(xì)菌鑒定板GN和藥敏板GNS（BioMérieux，法國(guó)）、克氏雙糖鐵瓊脂（杭州濱和微生物試劑有限公司）、SS培養(yǎng)基（浙江青谷生物工程有限公司）、沙門(mén)菌屬診斷血清（寧波天潤(rùn)生物藥業(yè)有限公司）、兒科專(zhuān)用液體培養(yǎng)瓶（BioMérieux，法國(guó)）和環(huán)丙沙星（5 μg）標(biāo)準(zhǔn)抗生素紙片（Oxoid，英國(guó)）。

1.3 方法

研究年限內(nèi)沙門(mén)菌的培養(yǎng)，采用SS培養(yǎng)基分離，挑選可疑菌落接種至克氏雙糖鐵瓊脂，隔夜生長(zhǎng)后用細(xì)菌鑒定板GN和藥敏板GNS經(jīng)細(xì)菌自動(dòng)鑒定系統(tǒng)做鑒定和藥敏試驗(yàn)。小部分菌株用VITEK系統(tǒng)無(wú)法區(qū)分環(huán)丙沙星敏感和中介者以紙片法補(bǔ)做藥敏試驗(yàn)。沙門(mén)菌藥敏試驗(yàn)按美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）指南M100-ED32版[10]進(jìn)行操作和結(jié)果解讀。血清分型參照診斷血清凝集反應(yīng)結(jié)果確定。鼠傷寒沙門(mén)菌14028（國(guó)家菌種保藏中心）作為質(zhì)控菌株貫穿始終。同一患者在不同標(biāo)本中分離到沙門(mén)菌定義為同一克隆，血培養(yǎng)和大便培養(yǎng)均分離到沙門(mén)菌者按血流來(lái)源計(jì)；同一患者同一病程中多次在同類(lèi)標(biāo)本分離到沙門(mén)菌定義為同一株菌株的持續(xù)感染或定植。

2 統(tǒng)計(jì)分析

采用 SPSS 軟件23.0 版，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料正態(tài)分布者以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用非參數(shù)（Mann-Whitney）檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料

研究年限內(nèi)共從213例患兒的標(biāo)本培養(yǎng)到沙門(mén)菌213株，分別為2019年31株，2020年97株，2021年62株，2022年1～6月23株。2019年1月至2022年6月我院每月分離的沙門(mén)菌菌株數(shù)見(jiàn)圖1。菌株來(lái)自大便培養(yǎng)占86.4%（184/213），來(lái)自血液培養(yǎng)13.1%（28/213，其中7例同時(shí)從大便中分離到沙門(mén)菌），來(lái)自肛周膿腫膿液培養(yǎng)占0.5%（1/213），無(wú)腦脊液、骨髓等其他標(biāo)本來(lái)源菌株。男性患兒占54.9%（117/213）?；純褐形粩?shù)（四分位數(shù)）年齡13（8，22）月，最小1月24天，最大15歲，2歲以下占77.9%（166/213）。6月份血流來(lái)源的沙門(mén)菌的構(gòu)成比達(dá)21.8%（12/55），顯著高于其他月份的構(gòu)成比10.1%（16/158，χ2＝4.88，P=0.027）；93.8%（200/213）為住院患兒。

3.2 菌株表型

血清分型：213株沙門(mén)菌均成功完成血清分型，共18種血清型，最常見(jiàn)者為鼠傷寒血清型，占61.0%（130/213），其次為都柏林血清型，占7.0%（15/213），其他分別為病牛血清型、豬霍亂血清型和鴨血清型各5.6%（12/213），德?tīng)柋妊逍?.2%（9/213），倫敦血清型2.3%（5/213），腸炎血清型1.9%（4/213），圣保羅血清型1.4%（3/213），雞和火雞血清型各占0.9%（2/213），明斯特、紐波特、新港、斯坦利和嬰兒血清型各0.5%（1/213），甲型副傷寒和傷寒血清型也各占0.5%（1/213）。

藥敏結(jié)果：菌株對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、復(fù)方磺胺甲惡唑和亞胺培南的耐藥率分別為70.4%、63.5%、29.1%、18.8%、2.6%、2.4%、34.3%和0.5%。213株菌株對(duì)常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果見(jiàn)表1。沙門(mén)菌血液來(lái)源的菌株和腸道來(lái)源的菌株對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率比較見(jiàn)表2，血流來(lái)源的沙門(mén)菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢他啶和復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率顯著低于腸道來(lái)源的菌株（P<0.05）。

3.3 臨床特點(diǎn)

213例沙門(mén)菌感染患兒就診時(shí)病程在0.5～30 d之間，中位數(shù)（四分位數(shù)）為3（2d， 5）d，57.3%（122/213）的患兒標(biāo)本采集前曾經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物治療?；純阂园l(fā)熱和/或腹瀉為首發(fā)癥狀，發(fā)熱早于腹瀉41例，發(fā)熱晚于腹瀉37例，發(fā)熱腹瀉同日發(fā)病80例，兩者先后不詳細(xì)17例。發(fā)熱的患兒占93.0%（198/213），其中高熱（最高體溫>39℃）占78.9%（168/213），7.0%（15/213）無(wú)發(fā)熱（包括13例腸炎，1例肛周膿腫和1例糖尿病酮癥酸中毒的血流感染患兒）。病程中92.5%（197/213）有腹瀉癥狀，其中急性腹瀉77.0%（164/213），遷延型腹瀉23.0%（49/213，6例首診時(shí)已屬遷延性腹瀉），無(wú)慢性腹瀉病例。61.5%（131/213）有黏液便，53.1%（113/213）有肉眼血便，22.1%（47/213）有腹痛癥狀，39.9%（85/213）大便常規(guī)白細(xì)胞>10/HP。9例有基礎(chǔ)疾病，分別是白血病4例，地中海貧血2例，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤1例，血小板減少癥2例。合并支氣管炎或肺炎20例，乙型流感1例，皰疹性咽峽炎或手足口病3例。

213例患兒中非血流感染患兒占82.2%（175/213），11例有驚厥癥狀。血流感染占13.1%（28/213），無(wú)驚厥癥狀和顱內(nèi)感染并發(fā)癥發(fā)生，但20例患兒有腹瀉癥狀，其中19例進(jìn)行大便培養(yǎng)，8例分離到沙門(mén)菌，11例培養(yǎng)陰性，另4例患兒（3例無(wú)腹瀉癥狀）未做大便培養(yǎng)。血流感染組與非血流感染組患兒的一般信息和臨床資料比較見(jiàn)表3，在月齡、6月份例數(shù)、就診時(shí)病程、住院天數(shù)、抗菌藥物用藥頻度（DDDs）方面兩組間有顯著差異（P<0.05）。

213例患兒中4例腸炎患兒未用抗菌藥物，209例使用過(guò)1～6種口服或靜脈抗菌藥物，其中單純口服用藥7例，分別為4例單用頭孢克洛，2例單用頭孢克肟，1例口服復(fù)方磺胺甲惡唑2 d后轉(zhuǎn)院；201例接受靜脈抗菌藥物，其中195例治療過(guò)程中至少用過(guò)頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶或頭孢地嗪中的至少1種抗菌藥物，含8例用過(guò)亞胺培南或美羅培南者；另有6例靜滴青霉素類(lèi)或頭霉素類(lèi)。209例抗菌藥物治療的患者兒中67例使用過(guò)3種及3種以上抗菌藥物。所有患兒均經(jīng)敏感抗菌藥物治療，212例治愈出院，1例轉(zhuǎn)院后失訪(fǎng)，腸炎患兒排菌時(shí)間最長(zhǎng)3個(gè)月。

4 討論

近年來(lái)，沙門(mén)菌感染有逐年增加趨勢(shì)[11]。沙門(mén)菌主要通過(guò)糞-口途徑傳播，污染的食物或帶菌者為常見(jiàn)傳染源[2-3]。本病夏秋季節(jié)高發(fā)，可能與夏秋季食物易受沙門(mén)菌污染以及人們進(jìn)食生冷食物較普遍有關(guān)。不同的地區(qū)氣候條件不同，發(fā)病高峰月份可有差異[12]。本組患兒以6月份為主，與我國(guó)大多數(shù)地區(qū)沙門(mén)菌感染的流行特點(diǎn)一致[13]，部分患兒為未添加輔食的小嬰兒，病原菌來(lái)源可能系配奶環(huán)節(jié)中牛乳或奶瓶被沙門(mén)菌污染，或監(jiān)護(hù)人的手被污染后接觸乳兒引起感染。與成人沙門(mén)菌感染以血流感染為主不同[11]，本組兒童沙門(mén)菌感染以腸道感染占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，與既往兒童感染的研究結(jié)果普遍一致[14-15]。血流感染的患兒絕大多數(shù)有腹瀉癥狀，部分患兒同時(shí)從大便培養(yǎng)到沙門(mén)菌，提示血流感染的菌株主要來(lái)自腸道，細(xì)菌在腸道中可通過(guò)受損的黏膜和淋巴屏障進(jìn)入血流。本組1例肛周膿腫患兒和少數(shù)血流感染患兒無(wú)腹瀉癥狀，可能系沙門(mén)菌進(jìn)入機(jī)體后直接入血或經(jīng)皮膚黏膜入侵引起。

沙門(mén)菌與臨床關(guān)系密切的表現(xiàn)型主要為血清型和耐藥模式。數(shù)千種沙門(mén)菌血清型中，僅部分對(duì)人類(lèi)有致病作用。在不同的地區(qū)、不同的時(shí)期和不同的人群中，引起感染的沙門(mén)菌血清型會(huì)有差異[16]，河南、廣州的研究報(bào)道以腸炎血清型最常見(jiàn)[4，15，17]，其他地區(qū)以鼠傷寒血清型為主[11-14]，本組鼠傷寒血清型占六成，其構(gòu)成比優(yōu)勢(shì)更為突出，該型也是血流感染的常見(jiàn)型別，與文獻(xiàn)報(bào)道的易引起侵襲性感染的血清型一致[7-8，18]。傷寒血清型在本研究種僅1例，一定程度上反映了兒童沙門(mén)菌感染非傷寒血清型為主的流行特點(diǎn)。

細(xì)菌的耐藥模式直接影響抗菌藥物的選擇和治療效果。近年來(lái)我國(guó)沙門(mén)菌對(duì)氨芐西林的耐藥率上升趨勢(shì)明顯[11]，沙門(mén)菌兒童株對(duì)氨芐西林的耐藥率普遍超過(guò)80%[4，12，14-15]，對(duì)頭孢曲松等第三代頭孢菌素的耐藥率也達(dá)27.4%～36.4%[14-15，19]。本組菌株對(duì)氨芐西林和頭孢曲松的耐藥率與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[14-15，19]，腸道來(lái)源的菌株耐藥率顯著高于血流來(lái)源的菌株，提示對(duì)于兒童沙門(mén)菌感染的治療，應(yīng)考慮感染的部位經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物，血流感染的菌株對(duì)頭孢曲松基本敏感，可作為首選用藥。按照CLSI推薦[10]，對(duì)于腸道分離的沙門(mén)菌，臨床只需常規(guī)檢測(cè)并報(bào)告氨芐西林、一種氟喹諾酮和復(fù)方磺胺甲惡唑的藥敏結(jié)果。氟喹諾酮影響兒童軟骨的發(fā)育，在兒科并不常規(guī)使用。本組菌株大多數(shù)對(duì)氨芐西林耐藥，對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥也較高，提示對(duì)兒童沙門(mén)菌感染，經(jīng)驗(yàn)性使用這些抗菌藥物可能導(dǎo)致治療失敗，這條規(guī)則不宜再推廣，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)所有標(biāo)本來(lái)源的沙門(mén)菌常規(guī)進(jìn)行常用抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)，腸道來(lái)源的菌株對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率高[11，14-15]，藥敏試驗(yàn)更為必要。我院應(yīng)用GN卡經(jīng)細(xì)菌自動(dòng)鑒定系統(tǒng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，常規(guī)報(bào)告多種頭孢菌素、廣譜青霉素類(lèi)和酶抑制劑的復(fù)合制劑的藥敏結(jié)果，發(fā)現(xiàn)菌株對(duì)哌拉西林/他唑巴坦基本敏感，可優(yōu)先推薦兒童沙門(mén)菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療。菌株對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素高度敏感，但因?qū)儆谔厥馐褂眉?jí)抗生素，且敏感率與哌拉西林/他唑巴坦相比優(yōu)勢(shì)并不突出，不應(yīng)作為首選用藥。

兒童沙門(mén)菌感染多有發(fā)熱、腹瀉等癥狀[20]，本組血流感染的患兒也絕大多數(shù)有腹瀉癥狀，且就診時(shí)病程較長(zhǎng)，可能患兒未能及時(shí)就診是病原體經(jīng)腸道入血的原因。6月份血流感染的構(gòu)成比明顯高于其他月份，與文獻(xiàn)夏季發(fā)病率高的報(bào)道一致[7，14-15]，其機(jī)制未明。本組血流感染的患兒年齡分布高于無(wú)血流感染的患兒，與成人沙門(mén)菌感染主要以血流感染為主[11]、單純腸道感染少見(jiàn)的規(guī)律吻合，提示沙門(mén)菌感染入血與年齡有一定關(guān)系。通常細(xì)菌入血引起感染臨床癥狀較重，本組沙門(mén)菌侵襲性感染者住院時(shí)間較長(zhǎng)，抗菌藥物DDDs值也高于非血流感染組，與感染的嚴(yán)重程度和治療需求有關(guān)。需要說(shuō)明的是，兒童沙門(mén)菌腸炎恢復(fù)期可存在較長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)癥狀排菌狀態(tài)，無(wú)癥狀排菌期間無(wú)需抗菌藥物治療，本組排菌時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月，部分患兒存在抗菌藥物過(guò)度使用的情況。

總之，沙門(mén)菌是小兒細(xì)菌性腸炎的常見(jiàn)致病菌[21]，也可引起血流感染，該菌引起感染夏季高發(fā)，2歲以下兒童多見(jiàn)，且對(duì)頭孢曲松的耐藥率較高，腸道來(lái)源菌株的耐藥率高于血流株，微生物室應(yīng)常規(guī)開(kāi)展腸道來(lái)源沙門(mén)菌對(duì)頭孢菌素的藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)臨床用藥，臨床醫(yī)師在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)，若發(fā)現(xiàn)第三代頭孢菌素療效欠佳的情況，應(yīng)優(yōu)先選擇哌拉西林/他唑巴坦抗感染。

參 考 文 獻(xiàn)

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收稿日期：2022-11-03

基金項(xiàng)目：寧波市兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心項(xiàng)目（No. 2019A21002）

作者簡(jiǎn)介：沈瓏慧，女，生于1975年，副主任藥師，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，E-mail： nbslh22@163.com