張玲紅,蔣智麗,張明月,黃麗華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

據(jù)WHO報(bào)道,全球60%的過(guò)早死亡與個(gè)體不良行為及生活方式有關(guān)[1]。在我國(guó),2019年因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%,大部分慢性病患者均表現(xiàn)出特征不同的不健康行為,其中未注意健康飲食和鍛煉身體者占50%以上[2]。此外,慢性病患者在心理上也會(huì)產(chǎn)生不同程度的壓力,容易導(dǎo)致情緒低落、焦慮、抑郁等不良情緒。健康管理是指一種對(duì)個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估的過(guò)程,以便在發(fā)現(xiàn)健康惡化早期跡象時(shí)及時(shí)介入,改善人體健康狀況的策略[3]。盡管研究一直致力于全方位探索健康管理的影響因素,以提高人群健康行為改變的依從性,改善其生活質(zhì)量,但只有20%～35%的居民保持其健康行為處于較好水平[4]。研究[5]顯示,健康心理控制源(health locus of control,HLC)作為影響心理和行為的一個(gè)重要變量,能根據(jù)個(gè)人的信念體系對(duì)健康或疾病的原因歸屬進(jìn)行測(cè)定,從而更好地反映健康行為背后的心理狀況,為實(shí)施個(gè)性化干預(yù)提供理論依據(jù)。鑒于國(guó)內(nèi)外對(duì)HLC在健康管理領(lǐng)域中的作用認(rèn)識(shí)尚少,本文就HLC的定義和常用的評(píng)估工具,以及其在健康管理方面的應(yīng)用進(jìn)行綜述,旨在今后為從HLC角度開(kāi)展個(gè)性化護(hù)理服務(wù)、實(shí)施健康管理提供借鑒。

1 概述

控制源(locus of control,LOC)作為理解健康行為和信念的重要概念,由Rotter[6]于1954年在社會(huì)學(xué)習(xí)理論中提出,是指?jìng)€(gè)人是否認(rèn)為能夠?qū)ψ约旱慕】地?fù)責(zé),反映一個(gè)人將自己行為的后果歸因于內(nèi)部或外部因素的程度。當(dāng)個(gè)體認(rèn)為健康結(jié)果取決于自己行為即表現(xiàn)為內(nèi)控型,當(dāng)個(gè)體認(rèn)為健康結(jié)果取決于自己控制之外的力量即表現(xiàn)為外控型。1978年,Wallston等[5]在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了HLC,并將其擴(kuò)展為內(nèi)部控制型(internal health locus of control,I-HLC)、權(quán)威人士控制型(powerful others health locus of control,P-HLC)和機(jī)遇型(chance health locus of control,C-HLC)。I-HLC指的是個(gè)體認(rèn)為其健康由自身行為決定,I-HLC水平高者較多表現(xiàn)為積極健康行為;P-HLC是指?jìng)€(gè)體接受他人的指導(dǎo),與健康行為的聯(lián)系較為模糊,可以是相關(guān)的,但需要權(quán)威人士的指導(dǎo);C-HLC表明個(gè)體偏向“聽(tīng)天由命”,不會(huì)主動(dòng)采取健康行為,C-HLC水平高者較多表現(xiàn)為消極健康行為。

2 主要評(píng)估工具

2.1 多維健康控制源量表(Multidimensional Health Locus of Control,MHLC)

MHLC被認(rèn)為是健康心理學(xué)研究中使用最廣泛的工具之一,分為A、B、C三種形式。MHLC-A由Wallston等[5]于1978年編制,含I-HLC、P-HLC和C-HLC三個(gè)維度,共18個(gè)條目。采用Likert 6級(jí)評(píng)分法,從“非常不同意”到“非常同意”分別賦1～6分,最終得分是每個(gè)分量表得分的總和,分?jǐn)?shù)越高則認(rèn)為某一特定因素對(duì)被研究者的健康影響越強(qiáng)。但該量表在心理學(xué)測(cè)量方面仍存在一定局限性,特別是內(nèi)部一致性,均低于理想水平,未達(dá)到現(xiàn)行健康測(cè)量工具指南推薦的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),有待今后在心理統(tǒng)計(jì)學(xué)測(cè)量中進(jìn)一步完善[7]。MHLC-B在MHLC-A基礎(chǔ)上于同年編制,不同點(diǎn)在于計(jì)分以各維度單獨(dú)呈現(xiàn),每個(gè)維度最低得分6分,最高得分36分,得分越高說(shuō)明該維度控制水平越高[5]。國(guó)內(nèi)學(xué)者李彩紅等[8]將其本土化后,重測(cè)各維度Cronbach＇s α系數(shù)為0.68～0.78,效度為0.90～0.94。盡管該量表的以上兩種形式均廣泛用于臨床和非臨床目標(biāo)人群中,但其等效性仍存在爭(zhēng)議。MHLC-C是于1994年開(kāi)發(fā)的第三種形式的量表,進(jìn)一步將P-HLC分量表細(xì)分為健康權(quán)威人士控制(醫(yī)生)和健康權(quán)威人士控制(其他人),主要應(yīng)用于醫(yī)療情境中年齡18歲及以上患者心理控制源的測(cè)量[9]。

2.2 心理健康控制源量表(Mental Health Locus of Control Scale,MHLCS)

MHLCS由Hill等[10]于1980年編制,用于測(cè)量個(gè)體關(guān)于心理健康問(wèn)題的信念。分為內(nèi)控型和外控型,共22個(gè)條目,采用Likert 6 級(jí)評(píng)分,得分越高表明個(gè)體越傾向于將自身心理健康結(jié)局歸因?yàn)橥饪匦?。采用該量表?duì)226名中學(xué)生進(jìn)行測(cè)量,結(jié)果顯示總體Cronbach's α系數(shù)為 0.84。該量表應(yīng)用人群廣泛,可測(cè)量不同環(huán)境下人群的HLC,但量表結(jié)構(gòu)有待采用驗(yàn)證性因子分析。

3 在健康管理領(lǐng)域中的應(yīng)用

3.1 藥物依從性

我國(guó)的慢性病患者普遍存在對(duì)慢性病相關(guān)藥物認(rèn)識(shí)不足的情況,并且長(zhǎng)期服藥依從性差[11]。研究[12]表明,HLC是藥物依從性的有效預(yù)測(cè)指標(biāo),為監(jiān)測(cè)臨床用藥提供參考性?xún)r(jià)值。服藥早期階段,患者相信健康是由個(gè)體控制并積極主動(dòng)采取健康促進(jìn)行為[13],在此過(guò)程中受高等教育和職業(yè)性質(zhì)等因素的共同作用[14]。隨著病程的延長(zhǎng),相信自我控制健康的能力減弱,患者由內(nèi)控型逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橥饪匦?主要表現(xiàn)為醫(yī)生控制型患者對(duì)健康團(tuán)隊(duì)的信任和依賴(lài)程度高,藥物依從性高[15];C-HLC的患者,不相信自己能夠控制健康,更相信命運(yùn),藥物依從性低[16]。Silva等[17]應(yīng)用MHLC對(duì)88例接受免疫抑制藥物治療的腎移植受者進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)與低依從性患者相比,高依從性患者的自我效能和內(nèi)在宗教信仰得分較高。因此,要充分理解HLC與依從性之間的關(guān)系,僅考查子維度的主效應(yīng)可能是不夠的,探索內(nèi)部HLC以及外部HLC子維度對(duì)醫(yī)療方案依從性的相互作用可能更有成效。HLC作為監(jiān)測(cè)藥物依從性的新靶點(diǎn),患者對(duì)個(gè)人能力的信念以及對(duì)健康的控制也應(yīng)體現(xiàn)在他們對(duì)醫(yī)生在疾病管理中的作用的認(rèn)可上,未來(lái)藥物依從性干預(yù)方案的制定需平衡該結(jié)構(gòu)的關(guān)系與人口學(xué)和疾病特征。

3.2 疾病篩查

早期疾病篩查對(duì)識(shí)別高危人群具有重要意義,尤其是癌癥患者,可以明顯降低其發(fā)病率和病死率,然而人群對(duì)疾病可控性的消極態(tài)度可能導(dǎo)致其未能采取疾病預(yù)防行為。Saei等[18]在一項(xiàng)探究女性健康控制點(diǎn)與巴氏涂片信念的相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn),250名已婚女性中,I-HLC、P-HLC和C-HLC的平均得分分別為(22.59±5.32)分、(24.54±4.28)分和(22.84±4.65)分,巴氏涂片信念與I-HLC(r=0.209,P=0.001)和P-HLC(r=0.216,P=0.001)顯著相關(guān),線(xiàn)性回歸分析顯示I-HLC、P-HLC和C-HLC是巴氏涂片信念總分的預(yù)測(cè)因子,可能與在伊朗文化中,強(qiáng)調(diào)保護(hù)個(gè)人隱私并對(duì)檢查抱有負(fù)面看法,從而導(dǎo)致篩查的參與度低有關(guān),提示醫(yī)護(hù)人員在制定教育干預(yù)計(jì)劃時(shí),應(yīng)側(cè)重于強(qiáng)化疾病控制信念和糾正信念,以提高婦女對(duì)子宮頸抹片檢查的依從性。此外,Saei等[19]對(duì)德黑蘭325名婦女進(jìn)行橫斷面研究,使用MHLC、乳腺癌篩查信念問(wèn)卷和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)問(wèn)卷收集數(shù)據(jù),結(jié)果顯示I-HLC、P-HLC和C-HLC得分每增加1個(gè)單位,乳腺癌篩查信念問(wèn)卷得分則增加0.54分、0.31分和0.57分。

3.3 心理健康

心理健康是整體幸福感的核心組成部分,有助于積極發(fā)揮社會(huì)功能和實(shí)現(xiàn)人生目標(biāo)。一項(xiàng)調(diào)查研究[20]表明,我國(guó)成年人的精神疾病(癡呆除外)終生患病率為 16.6%。目前HLC與心理健康的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議,Giblett等[21]對(duì)224名成年人的橫斷面研究發(fā)現(xiàn),一般自我效能是心理健康顯著的正預(yù)測(cè)因子,而HLC與心理健康無(wú)關(guān)。相反的,Aflakseir等[22]對(duì)108名老年人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),健康控制點(diǎn)得分最高的是內(nèi)在控制點(diǎn),而I-HLC對(duì)抑郁癥有顯著預(yù)測(cè)作用,I-HLC水平越低的老年人越容易出現(xiàn)抑郁癥狀。陳瑤等[23]對(duì)云南省12所醫(yī)學(xué)院校就讀的護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)I-HLC與特質(zhì)焦慮間呈負(fù)相關(guān),與焦慮總分間呈負(fù)相關(guān);P-HLC與狀態(tài)-特質(zhì)焦慮各維度間無(wú)相關(guān)性;I-HLC與狀態(tài)-特質(zhì)焦慮各維度間均呈正相關(guān)。此外,HLC也可以預(yù)測(cè)心理問(wèn)題嚴(yán)重程度。Tsionis等[24]發(fā)現(xiàn)難民在MHLC量表I-HLC維度得分較低,在P-HLC和C-HLC維度得分較高,抑郁癥的嚴(yán)重程度與I-HLC評(píng)分呈負(fù)相關(guān),與C-HLC評(píng)分呈正相關(guān),并且創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的嚴(yán)重程度也與其呈正相關(guān)。但這些研究均為橫斷面研究,不能提供控制點(diǎn)如何隨時(shí)間變化對(duì)個(gè)體抑郁影響相關(guān)信息,后續(xù)在縱向研究中需進(jìn)一步研究。

3.4 營(yíng)養(yǎng)管理

營(yíng)養(yǎng)管理貫穿全生命周期,是健康管理的核心部分,而缺乏營(yíng)養(yǎng)管理會(huì)引起各種形式的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題,包括營(yíng)養(yǎng)不足、超重和肥胖、微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏癥等,嚴(yán)重影響個(gè)體的健康和生活質(zhì)量。研究[25]發(fā)現(xiàn),外部健康控制點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)管理的危險(xiǎn)因素,外部?jī)A向明顯的個(gè)體容易出現(xiàn)超重或肥胖的現(xiàn)象,超重或肥胖女性更容易受到他人和機(jī)會(huì)的影響,而男性更多地受他人的影響。因此,營(yíng)養(yǎng)宣教內(nèi)容的設(shè)計(jì)和實(shí)施應(yīng)根據(jù)健康控制源的人格特征進(jìn)行調(diào)整。對(duì)I-HLC人群提供以有關(guān)健康行為的特定技能和知識(shí)等為主的健康信息,尤其是對(duì)受教育程度更高的個(gè)體;而對(duì)P-HLC人群實(shí)施的干預(yù)方式,則以知名衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士提供的健康生活方式建議等干預(yù)為主,尤其是對(duì)受教育程度較低的人,積極有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式,反過(guò)來(lái)也能進(jìn)一步提高I-HLC,從而實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)[26-27]。此外,在營(yíng)養(yǎng)管理計(jì)劃監(jiān)測(cè)方面,傾向于I-HLC的個(gè)體能促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)管理計(jì)劃成功實(shí)施,而傾向于P-HLC的個(gè)體營(yíng)養(yǎng)管理效果不佳。McLaughlin等[28]對(duì)老年2型糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)P-HLC方面得分較高的人因?yàn)檫^(guò)度依賴(lài)他人,而忽略了自我營(yíng)養(yǎng)管理的重要性。

3.5 運(yùn)動(dòng)鍛煉方面

研究[29]表明,HLC與運(yùn)動(dòng)鍛煉密切相關(guān),能夠影響運(yùn)動(dòng)鍛煉的參與度,常見(jiàn)的健身項(xiàng)目包括散步、步行、快跑和瑜伽等,參與者的I-HLC傾向越明顯,個(gè)體參與鍛煉的可能性更大,并進(jìn)一步能影響運(yùn)動(dòng)鍛煉的強(qiáng)度、頻率和時(shí)間。趙婷婷[30]研究表明,在老年人群體中,與別人一起鍛煉的、每周鍛煉5次以上的老年人HLC更加內(nèi)控,每天鍛煉1 h以?xún)?nèi)和參加低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的老年人HLC更傾向于有勢(shì)力的他人。此外,是否患有慢性疾病對(duì)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉具有重要影響。姜敏敏等[31]研究表明,老年人的高運(yùn)動(dòng)量與高水平P-HLC和低水平C-HLC相關(guān),可能與老年人患有各種慢性病,擔(dān)心運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)不適有關(guān)。

3.6 物質(zhì)成癮管理

物質(zhì)成癮被認(rèn)為是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病,嚴(yán)重危害人類(lèi)健康,常見(jiàn)的形式包括吸煙、酗酒等,然而臨床上仍然缺乏有效的治療藥物。Lassi等[32]進(jìn)行的一項(xiàng)大型前瞻性研究數(shù)據(jù)表明,外部健康控制點(diǎn)水平高的個(gè)體在17歲和21歲時(shí)每周吸煙的風(fēng)險(xiǎn)更高,在17歲時(shí)危險(xiǎn)飲酒的風(fēng)險(xiǎn)更大。Duplaga等[33]開(kāi)展的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn),P-HLC和C-HLC與過(guò)去使用電子煙行為有關(guān)。而Mercer等[34]針對(duì)心血管疾病患者的研究發(fā)現(xiàn),C-HLC傾向增加吸煙可能性,P-HLC傾向者能降低吸煙的風(fēng)險(xiǎn),而隨著時(shí)間推移,較低的I-HLC又與飲酒水平下降有關(guān),這可能由于隨著病程的延長(zhǎng),受到醫(yī)生等其他人的積極影響,從而使P-HLC傾向增強(qiáng)。因此,早期HLC評(píng)估為臨床預(yù)測(cè)物質(zhì)成癮行為提供了新思路。此外,HLC可用于改善物質(zhì)成癮的管理。Prakash等[35]研究表明,酒精依賴(lài)癥患者的HLC會(huì)因?yàn)橐蕾?lài)程度發(fā)生改變,處于緩解期的患者往往會(huì)出現(xiàn)內(nèi)部控制源,但一旦他們恢復(fù)飲酒,可能會(huì)恢復(fù)到外部控制源,因此在物質(zhì)成癮管理時(shí)要考慮時(shí)機(jī)的重要性。也有研究表明,通過(guò)HLC傾向的轉(zhuǎn)變也可以促進(jìn)物質(zhì)成癮管理,Soravia等[36]在一項(xiàng)以禁欲為導(dǎo)向的住院治療計(jì)劃的研究中指出,在治療期間飲酒風(fēng)險(xiǎn)高的患者I-HLC得分較低,有必要通過(guò)實(shí)施健康宣教等積極的干預(yù)措施,提高外部健康控制點(diǎn)水平,而高度的外部控制可以補(bǔ)充高度的內(nèi)部控制,以改善治療期間的飲酒行為。

4 結(jié)語(yǔ)

盡管?chē)?guó)外有關(guān)HLC在健康管理領(lǐng)域中的研究相對(duì)成熟,但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少,處于起步階段。目前,MHLC是評(píng)估HLC最常用的量表之一,但該量表在不同人群的適用性和信效度檢驗(yàn)應(yīng)進(jìn)一步完善。HLC的橫斷面研究較多,但應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本調(diào)查,擴(kuò)大相關(guān)性研究,探究其HLC水平的變化特點(diǎn),真正反映出HLC在健康管理干預(yù)中的應(yīng)用價(jià)值。后續(xù)護(hù)理人員應(yīng)在充分評(píng)估個(gè)體HLC的類(lèi)型和水平的基礎(chǔ)上,制定個(gè)性化的干預(yù)措施,以期改善其心身健康,進(jìn)而改善生活質(zhì)量。