摘 要：目的 研究高度近視合并糖尿病白內(nèi)障患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度（macular retinal nerve fiber layer thickness，mRNFLT）變化。方法 選擇2021年1月至2022年12月邵陽市中心醫(yī)院收治的接受超聲乳化及人工晶體植入術(shù)患者48例，其中高度近視合并糖尿病白內(nèi)障患者24例共28眼，為觀察組（IOLMaster 500測量高度近視合并糖尿病白內(nèi)障患者的眼軸長度，眼軸長度AL＞26～≤28 mm），糖尿病白內(nèi)障患者24例共28眼，為對(duì)照組。在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者mRNFLT值進(jìn)行檢測，評(píng)價(jià)2組mRNFLT的變化情況。結(jié)果 不同時(shí)間點(diǎn)2組間的mRNFLT值有差別（術(shù)前F=0.30，Plt;0.001，術(shù)后1 d F=3.15，Plt;0.001，術(shù)后1周F=0.31，Plt;0.001，術(shù)后1個(gè)月 F=2.56，Plt;0.001），2組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)mRNFLT值有差別（F=20.296，P=0.001），觀察組與對(duì)照組相比，mRNFLT值較低，相對(duì)治療效果較好。觀察組與對(duì)照組的mRNFLT值變化趨勢有差別（F=243.491，P=0.001）。結(jié)論 高度近視合并糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后黃斑水腫風(fēng)險(xiǎn)小，糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后黃斑水腫風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，術(shù)后1個(gè)月增加最明顯。

關(guān)鍵詞：糖尿病白內(nèi)障；高度近視；超聲乳化人工晶體植入術(shù)；視網(wǎng)膜厚度

中圖分類號(hào)：R77

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

收稿日期：2023-08-28

基金項(xiàng)目：邵陽市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2020GZ105）

作者簡介：張麗萍，女，主治醫(yī)師，碩士，從事眼底病方面的研究；E-mail：984055870@qq.com

通信作者：劉興紅，男，主任醫(yī)師，從事眼底病、白內(nèi)障、青光眼方面的研究；E-mail：liuxinghong0501@163.com

Change of macular retinal nerve fiber layer thickness after

phacoemulsification for patients with high myopia and diabetes cataract

ZHANG Liping， HUANG Liang， LIU Xinghong， WEN Xue

（Department of Ophthalmology， The Central Hospital of Shaoyang， Shaoyang 422000， China）

Abstract： Objective To investigate the changes of macular retinal nerve fiber layer thickness （mRNFLT） in patients with high myopia combined with diabetic cataract after phacoemulsification. Methods A total of 48 patients who underwent phacoemulsification and IOL implantation were selected from January 2021 to December 2022 at The Central Hospital of Shaoyang， 28 eyes in 24 cases of high mgipia and diabetic cataract as an observation group （IOLMaster 500 measured their axial length， AL gt;26 mm ～≤28 mm） and 28 eyes were observed in other 24 cases of diabetic cataract as a control group. The mRNFLT was measured before cataract phacoemulsification， 1 day after surgery， 1 week after surgery， and 1 month after surgery to evaluate the changes in mRNFLT between the 2 groups. Results The mRNFLT of macular area was different between the 2 groups at different time points （preoperative F=0.30， Plt;0.001， postoperative 1 day F=3.15， Plt;0.001， postoperative 1 week F=0.31， Plt;0.001， postoperative 1 month F=2.56， Plt;0.001）. The mRNFLT of macula area changed in each group over time （observation group F=20.296， P=0.001）. The mRNFLT in the macula area of the observation group was lower than that of the control group， and the relative therapeutic effect on the observation group was also better. There was a significant difference in the trends of mRNFLT between the control group and the observation group （F=243.491， P=0.001）. Conclusion The risk of macular edema is relatively low in patients with high myopia combined with diabetic cataract， while the risk of macular edema significantly increases in patients with diabetic cataract， most obviously one month after surgery.

Key words： diabetic cataract; high myopia; phacoemulsification and intraocular lens implantation; retinal thickness

張麗萍，黃靚，劉興紅，文雪：高度近視合并糖尿病白內(nèi)障患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后視網(wǎng)膜黃斑區(qū)神經(jīng)纖維層厚度變化

高度近視是眼部病理性變化引起的近視度數(shù)6.0 D的屈光不正，常伴隨眼球突出、視力下降、近視發(fā)展速度快及暗適應(yīng)功能差等臨床癥狀。由于電子產(chǎn)品的普及和不正確的用眼方式，高度近視患者越來越多，而糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者失明。隨著糖尿病的患病率上升，越來越多患者罹患高度近視合并糖尿病白內(nèi)障。高度近視合并糖尿病白內(nèi)障是白內(nèi)障的一種特殊類型，高度近視患者的眼球及晶狀體有其特殊性，長眼軸使得晶狀體懸韌帶松弛，劈核的手術(shù)難度相比正常眼軸的白內(nèi)障手術(shù)難度加大。

目前較為先進(jìn)的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)具有手術(shù)切口小、術(shù)中損傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后愈合快等優(yōu)點(diǎn)。本研究主要探討高度近視合并糖尿病白內(nèi)障患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度（macular retinal nerve fiber layer thickness，mRNFLT）變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從2021年1月至2022年12月邵陽市中心醫(yī)院收治的接受超聲乳化及人工晶體植入術(shù)的患者中，選擇高度近視合并糖尿病白內(nèi)障患者24例作為觀察組，而同期接受治療的糖尿病白內(nèi)障患者24例作為對(duì)照組。觀察組：男９例，女15例；年齡51～70（52.2±8.2）歲；近視度（-9.22±2.22）D；左眼12眼，右眼16眼，共28眼。對(duì)照組：男10例，女14例；年齡49～68（53.1±11.1）歲；無高度近視；左眼17眼，右眼11眼，共28眼。本研究通過邵陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有糖尿病病史，術(shù)前空腹血糖lt;8.0 mmol／L；（2）晶狀體混濁程度不影響光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）分析和檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：輕度或中度近視、有其他眼底疾?。ㄐg(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)黃斑水腫或黃斑變性）、有眼外傷、有眼部手術(shù)史、合并有圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 檢查項(xiàng)目

手術(shù)前進(jìn)行電腦驗(yàn)光及主覺驗(yàn)光，檢查患者視力及光定位、色覺、眼壓，用裂隙燈查眼前段，擴(kuò)瞳查眼底，沖洗淚道，OCT檢查mRNFLT值，測量眼軸及角膜曲率，Ｂ超檢查患者玻璃體及視網(wǎng)膜情況，IOLMaster 500測量眼軸，高度近視合并糖尿病白內(nèi)障患者的眼軸長度（eye axis length AL）gt;26 mm≤28 mm計(jì)算相應(yīng)的人工晶體度數(shù)。

1.3 方法

術(shù)前術(shù)眼淚道沖洗，沖洗結(jié)膜囊3次。術(shù)眼術(shù)前30 min使用復(fù)方托比卡胺滴眼液充分散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉3次。常規(guī)消毒鋪巾，無菌貼膜覆蓋術(shù)眼，用開瞼器撐開眼瞼。在角鞏膜緣后1 mm 處予2.8 mm角膜穿刺刀穿刺進(jìn)前房，前房內(nèi)注入少量黏彈劑，撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊。26號(hào)鈍頭針連接平衡鹽溶液伸入６點(diǎn)或12點(diǎn)前囊下，使晶狀體囊與皮質(zhì)分開直達(dá)接近晶狀體赤道部，緩慢注入生理鹽水形成在前囊下圍著晶狀體的液體腔，進(jìn)行水分離和水分層。超聲乳化吸除晶狀體核，I/A吸除殘余皮質(zhì)，植入人工晶體，吸除前房內(nèi)黏彈劑，水密切口，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)眼包扎。術(shù)后第2天打開術(shù)眼敷料，予以妥布霉素地塞米松滴眼液４次/d抗炎。

1.4 觀察指標(biāo)

在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月）對(duì)患者進(jìn)行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底和OCT檢查，觀察2組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月的mRNFLT值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，采用Graphpad 9.5進(jìn)行數(shù)據(jù)可視化。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。組內(nèi)差異比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組及對(duì)照組2組內(nèi)及組間不同時(shí)間點(diǎn)的mRNFLT值有差別。

組間mRNFLT值有差別（表1），觀察組與對(duì)照組相比，隨時(shí)間周期延長，mRNFLT值較低，相對(duì)治療效果較好（圖1）。

3 討論

白內(nèi)障是糖尿病的并發(fā)癥之一。由于糖尿病患者血糖升高，在晶狀體糖代謝的無糖酵解途徑下，山梨醇不能透過晶狀體囊膜，在晶狀體內(nèi)大量蓄積，使晶狀體內(nèi)滲透壓增加，吸收水分，纖維腫脹變性，導(dǎo)致晶狀體混濁。因此，當(dāng)白內(nèi)障明顯影響視力并妨礙患者的學(xué)習(xí)和工作時(shí)，應(yīng)及時(shí)控制血糖在血糖平穩(wěn)下進(jìn)行白內(nèi)障摘除手術(shù)，術(shù)后積極預(yù)防感染。目前，治療高度近視性糖尿病白內(nèi)障的主要方法是超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，既能治療白內(nèi)障，又能矯正高度近視。研究顯示，糖尿病白內(nèi)障患者晶狀體前囊膜上表達(dá)的晚期糖基化終末產(chǎn)物受體水平明顯高于正常眼白內(nèi)障患者，這種受體表達(dá)越多，晶狀體前囊膜細(xì)胞越容易發(fā)生凋亡。因此促進(jìn)了糖尿病患者白內(nèi)障的進(jìn)展［1］。目前有研究表明，患者在進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)后的3個(gè)月內(nèi)是術(shù)后黃斑水腫高發(fā)期，其中，尤以4～6周為黃斑水腫的高峰期［2］，因此，本研究以術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，觀察糖尿病白內(nèi)障及高度近視性糖尿病白內(nèi)障2組患者白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后mRNFLT值的差異。

OCT檢查作為一項(xiàng)非侵入性檢查在白內(nèi)障術(shù)前及術(shù)后對(duì)黃斑中心凹形態(tài)及厚度的檢查中占據(jù)極其重要的地位，能較好地掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，可以對(duì)白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后效果進(jìn)行綜合判斷，并且可以準(zhǔn)確區(qū)分糖尿病黃斑水腫及單純白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑水腫［3］。

本研究結(jié)果顯示，高度近視性糖尿病白內(nèi)障組患者術(shù)后隨著時(shí)間延長，在術(shù)后第1天黃斑水腫達(dá)高峰，術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月黃斑水腫減退;糖尿病白內(nèi)障組患者術(shù)后隨著時(shí)間延長，黃斑水腫越明顯。目前已有研究表明，白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫與多種因素相關(guān)，在超聲乳化過程中，白內(nèi)障核硬度越大，越需要更多的超聲乳化能量［4］。這勢必導(dǎo)致術(shù)后微環(huán)境發(fā)生改變，尤其是糖尿病患者，血糖的升高進(jìn)一步促進(jìn)炎癥因子例如前列腺素等的因子釋放，釋放出的炎癥介質(zhì)能夠促使視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢之間的通透性升高，破壞視網(wǎng)膜內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接，導(dǎo)致黃斑區(qū)水腫［5］。因此，術(shù)后需定期對(duì)患者黃斑（optical cohrence tornography，OCT）視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行隨訪，指導(dǎo)下一步治療方案，對(duì)術(shù)后黃斑水腫可以行玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物以達(dá)到抑制作用，提高患者視力［6］。有臨床研究顯示，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合術(shù)中使用曲安奈德玻璃體腔內(nèi)注藥治療糖尿病白內(nèi)障能夠在一定程度上獲得較好的臨床效果，改善患者的視力水平，白內(nèi)障術(shù)后患者自覺術(shù)后視力穩(wěn)定，且手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低［7］。

有研究顯示，糖尿病患者一眼患高度近視，一眼正視眼，高度近視一眼的黃斑水腫發(fā)生率明顯要低于正視眼［8］，高度近視可能是抑制糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生過程中的一個(gè)重要眼內(nèi)保護(hù)性因素之一。高度近視患者的眼底脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)血流灌注不足，尤其是玻璃體完全性后脫離使得視網(wǎng)膜的缺血缺氧狀態(tài)修復(fù)，因此，導(dǎo)致新生血管發(fā)生時(shí)血管內(nèi)皮生長因子的釋放大量減少［9］。本研究可見，糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后黃斑水腫風(fēng)險(xiǎn)更高，高度近視性糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后黃斑水腫隨著時(shí)間延長，黃斑水腫風(fēng)險(xiǎn)下降，高度近視性糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后黃斑水腫具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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