摘 要：目的 分析臨床藥師參與1例腹股溝疝修補術后切口感染偶發(fā)分枝桿菌患者的治療方案及藥學監(jiān)護過程。方法 經(jīng)臨床藥學、檢驗科、院感辦等多學科會診后考慮偶發(fā)分枝桿菌感染，臨床藥師查詢循證醫(yī)學證據(jù)，協(xié)助醫(yī)生制定及調(diào)整偶發(fā)分枝桿菌抗感染方案，并針對長療程聯(lián)合使用的抗菌藥物進行療效、不良反應及院外隨訪等藥學監(jiān)護。結(jié)果 臨床藥師首次會診予以阿米卡星注射液0.6 g qd（維持劑量0.4 g）+莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g qd+亞胺培南西司他丁1 g q12h+多西環(huán)素注射液0.1 g q12h（首劑0.2 g）抗感染治療，后續(xù)根據(jù)藥品不良反應及循證學證據(jù)對方案進行優(yōu)化調(diào)整，患者好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 臨床藥師參與抗感染多學科會診，通過查閱循證醫(yī)學證據(jù)，協(xié)助醫(yī)生制定抗感染方案及實施全程藥學監(jiān)護，不僅能提高患者治療效果，還有助于提升臨床藥師抗感染會診水平。

關鍵詞：偶發(fā)分枝桿菌；感染；藥學監(jiān)護；不良反應；腹股溝疝修補術

中圖分類號：R97

文獻標志碼：A

收稿日期：2024-09-04

基金項目：邵陽學院教學改革研究項目（2022JG21）

作者簡介：喻陽，男，初級藥師，碩士，主要從事臨床藥學工作；E-mail：907322025@qq.com

通信作者：陽巍，男，主管藥師，碩士，主要從事臨床藥學工作；E-mail：36828972@qq.com

Treatment analysis and pharmaceutical care of a case of mycobacterium fortuitum infection after inguinal herniorrhaphy

YU Yang1， YANG Wei1， ZHOU Jing1， TANG Fan1， ZHOU Qianyi1， XIONG Haiyan1， HUANG Haihua1， LIU Siyu2

（1. Clinical Pharmacy Center， The First Affiliated Hospital of Shaoyang University， Shaoyang 422000， China; 2. Department of General Surgery， The First Affiliated Hospital of Shaoyang University， Shaoyang 422000， China）

Abstract： Objective To analyze the treatment regimen and pharmaceutical care process involved by a clinical pharmacist for a patient with mycobacterium fortuitum infection in the incision after inguinal hernia repair. Methods After the multi-disciplinary consultation on mycobacterium fortuitum with clinical pharmacy， laboratory， and the hospital infection office， clinical pharmacists assisted doctors in formulating and adjusting anti-infection protocols for treating mycobacterium fortuitum， and conducted pharmaceutical care for the efficacy， adverse reactions and out-of-hospital follow-up of antibiotics used in combination for a long course of treatment， on the basis of evidence-based medicine. Results Clinical pharmacists were given amikacin injection 0.6 g qd（maintenance dose 0.4 g）+moxifloxacin sodium chloride injection 0.4 g qd+ imipenem cilastatin 1 g q12h+doxycycline injection 0.1 g q12h（first dose 0.2 g） for anti-infection treatment in the first consultation， and then the scheme was optimized and adjusted according to adverse drug reactions and evidence-based medicine. Finally， the patient got better and was discharged. Conclusion Clinical pharmacists participating in multi-disciplinary consultation of anti-infection， and assisting doctors to formulate anti-infection plans and implement whole-process pharmaceutical care by consulting evidence-based evidence can not only improve the treatment effect on patients， but also help improve the anti-infection consultation capability of clinical pharmacists.

Key words： mycobacterium fortuitum; infection; pharmaceutical care; adverse reaction； inguinal herniorrhaphy

喻陽，陽巍，周晶，唐帆，周千一，熊海燕，黃?；?，劉思宇：1例腹股溝疝修補術后切口感染偶發(fā)分枝桿菌的治療分析及藥學監(jiān)護

非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculosis mycobacteria，NTM）是除麻風分枝桿菌和結(jié)核分枝桿菌復合群之外的一類分枝桿菌的總稱，多數(shù)屬于寄生菌，是一種條件性致病菌［1］。NTM可分為慢生長或快速生長分枝桿菌，慢分枝桿菌主要為蟾蜍分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌及鳥分枝桿菌等，快速分枝桿菌主要為龜分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌及膿腫分枝桿菌［2］?？焖偕L分枝桿菌可入侵機體多個系統(tǒng)或組織，并引發(fā)全身性疾病，近幾年來其已成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌［3］。皮膚及皮下軟組織感染多因偶發(fā)分枝桿菌所致，主要發(fā)生在骨折、開放式傷口或針刺處傷口，當偶發(fā)分枝桿菌從損傷處侵入皮膚后會出現(xiàn)傷口不愈合、組織膿腫、反復破潰等癥狀，進而導致患者病程延長及治療效果差［4］。此外，偶發(fā)分枝桿菌抗感染療程時間長，藥品不良反應發(fā)生率高，所以不良反應監(jiān)護值得臨床關注。本文分析1例臨床藥師參與腹股溝疝修補術后切口感染偶發(fā)分枝桿菌的患者治療方案及藥學監(jiān)護過程，旨在為提高臨床藥師參與抗感染臨床實踐及解決問題的能力提供參考。

1 病例資料

患者，女，57歲，體重54 kg。2023年2月11日因“左側(cè)腹股溝區(qū)疼痛”第1次入院，行腹股鏡下雙側(cè)腹股溝疝無張力修補術，手術順利，住院4 d好轉(zhuǎn)出院。2023年4月20日因“左側(cè)腹股溝區(qū)疼痛”第二次入院，考慮左側(cè)腹股溝炎癥及膿腫，予以負壓封閉引流（vaccum sealing drainage，VSD），并于4月29日行腹壁膿腫切開引流術，5月23日和5月26日傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果示：偶發(fā)分枝桿菌復合群，住院期間經(jīng)換藥及先后予以哌拉西林他唑巴坦4.5 g q8 h（4月21日至5月11日）、頭孢噻肟2 g q12 h（5月23日至6月15日）抗感染治療后，切口情況好轉(zhuǎn)，考慮偶發(fā)分枝桿菌皮膚定植或污染的可能性大，未予以抗非結(jié)核分枝桿菌的藥物治療，并于6月19日出院?；颊叱鲈汉蟮?5 d內(nèi)，切口流液逐漸增多，經(jīng)積極引流及換藥仍未見好轉(zhuǎn)，并于7月5日第3次入院。

入院查體：腹部平坦、腹部臍水平可見2處長約1 cm陳舊性瘢痕，右下腹可見一傷口，較紅腫，部分突出皮膚，左側(cè)腹股溝區(qū)可見一斜行長7 cm的傷口，稍有紅腫。輔助檢查：白細胞計數(shù)10.75×109/L，C-反應蛋白31.71 mg/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 12.8 IU/L，天門冬氨基酸轉(zhuǎn)移酶 18.7 IU/L，肌酐46.1 μmol/L。入院診斷：腹壁膿腫，2型糖尿病，高血壓病，腹股溝區(qū)術后等。

2 治療過程

患者于7月5日入院，當天普外科管床醫(yī)生邀請本院臨床藥學中心、檢驗科、院感辦進行多學科會診。會診專家分析患者生活情況及住院后的檢查結(jié)果，考慮術后切口感染偶發(fā)分枝桿菌的可能性大。臨床藥師查詢相關醫(yī)學循證證據(jù)（表1）后，制定初始抗感染方案為先予以阿米卡星注射液0.6 g qd，靜滴1 h以上，并定期檢測患者腎功能及聽力，3～5 d后酌情降低至0.4 g qd；莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g qd（靜滴1～2 h，監(jiān)測肝腎功能，關注血鉀及心血管相關副作用）；亞胺培南西司他丁1 g q12h（靜滴2 h以上）；多西環(huán)素注射液首劑0.2 g，維持劑量0.1 g q12h聯(lián)合抗非結(jié)核分枝桿菌治療，并加強切口換藥及引流。臨床采納建議，調(diào)整用藥后，患者右側(cè)傷口基本愈合，左側(cè)傷口未愈合。

7月27日患者訴左側(cè)耳鳴及聽力下降加重，管床醫(yī)生考慮藥物不良反應導致，再次邀請臨床藥師會診。臨床藥師評估患者病情，治療方案調(diào)整為頭孢西丁2 g q8h、利奈唑胺0.6 g q12h、克拉霉素1片q12h、復方磺胺甲噁唑2片q12h聯(lián)合抗感染治療，針對服用復方磺胺甲噁唑，告知醫(yī)生加用碳酸氫鈉片0.5 g bid堿化尿液，囑咐患者用藥后多飲水。

8月14日患者左側(cè)傷口未見明顯好轉(zhuǎn)。臨床藥師第三次會診，調(diào)整用藥方案為阿米卡星注射液0.4 g qd+莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g qd +亞胺培南西司他丁1 g q12h+復方磺胺甲噁唑2片q12h繼續(xù)抗感染治療。

9月9日，患者腹部左側(cè)傷口愈合尚可，無明顯壓痛及滲液（傷口治療前后影像學資料見圖1），病情好轉(zhuǎn)，患者要求出院。臨床藥師結(jié)合指南，推薦鹽酸莫西沙星片0.4 g qd+利奈唑胺片0.6 g qd+鹽酸米諾環(huán)素膠囊0.1 g bid口服繼續(xù)抗感染治療，建議半個月后再次來院復查。

半個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，通過4個月抗感染治療，患者術后切口基本愈合，停用抗菌藥物。切口治療前后影像學改變情況見圖1。

3 討論

3.1 偶發(fā)分枝桿菌引起皮膚軟組織感染的特點

偶發(fā)分枝桿菌是一種快速生長NTM，與膿腫分枝桿菌以及龜分枝桿菌組成臨床上NTM病中最常見的三大致病菌［7-8］。偶發(fā)分枝桿菌是非呼吸道標本中最常見的菌種，并以皮膚軟組織感染多見，表現(xiàn)為皮膚硬結(jié)、膿腫、反復破潰及切口不愈合。因此患者若術后切口長時間不愈合，應考慮NTM感染的可能。有研究報道，偶發(fā)分枝桿菌等NTM所致的傷口感染往往不會在術后即刻出現(xiàn)，需過一段時間后才有相關臨床表現(xiàn)，感染早期可見手術傷口瘢痕裂開，伴隨切口分泌物增多，導致表面潰瘍形成，并遷延不愈，所以術后2～4周發(fā)生切口感染，需考慮NTM所致［9］。

3.2 臨床藥師參與抗感染治療的作用分析

鑒于該患者有切口硬結(jié)、膿腫及感染不愈等表現(xiàn)，既往2次切口分泌物均培養(yǎng)出偶發(fā)分枝桿菌復合群，以及患者長期在衛(wèi)生較差的工廠上班等流行病學情況，多學科會診后專家認為患者本次手術切口感染需考慮偶發(fā)分枝桿菌導致。雖然偶發(fā)分枝桿菌等NTM多導致皮膚和軟組織感染，但皮膚NTM感染如何治療目前還缺乏多中心及大樣本的臨床研究，所以臨床針對皮膚NTM尚未有標準的治療方案，部分皮膚NTM感染方案還需參照肺部感染的治療標準制定。文獻報道，偶發(fā)分枝桿菌對磺胺類、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、喹諾酮類及新大環(huán)內(nèi)酯類藥物敏感，其中亞胺培南、復方磺胺甲噁唑、環(huán)丙沙星及阿米卡星等藥物敏感性達到100%，對頭孢西丁及利奈唑胺敏感性為80%，對米諾環(huán)素、多西環(huán)素敏感性為50%，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥［10］。目前相關指南或共識推薦，臨床治療偶發(fā)分枝桿菌感染，需根據(jù)患者病情、免疫功能、藥敏結(jié)果進行選擇或經(jīng)驗性用藥，并建議使用至少2種敏感的抗菌藥物口服治療，持續(xù)至少4個月。對于偶發(fā)分枝桿菌引起的重度感染，建議使用3種以上敏感藥物（包括靜脈藥物）進行初始治療，持續(xù)2～6周，臨床癥狀明顯改善后可轉(zhuǎn)為使用2～3種敏感的口服藥物進行治療［11］。萬杰等［12］針對術后手術切口感染偶發(fā)分枝桿菌的患者予以阿米卡星聯(lián)合亞胺培南西司他丁治療，出院后予以多西環(huán)素聯(lián)合復方磺胺甲噁唑，經(jīng)4個月的治療，患者切口基本愈合且未出現(xiàn)傷口感染復發(fā)。本文中，臨床藥師建議該例偶發(fā)分枝桿菌引起的手術切口感染患者選用敏感度高的藥物進行聯(lián)合及長療程治療，同時臨床藥師告知醫(yī)生定期為患者監(jiān)測腎功能及聽力，以及關注血鉀及心血管相關不良反應。

3.3 抗感染藥物安全性監(jiān)測及分析

偶發(fā)分枝桿菌導致的皮膚軟組織感染，一般需要多藥聯(lián)合治療，治療周期長，一般最短療程達4個月之久。在偶發(fā)分枝桿菌抗感染治療過程中，抗菌藥物常見不良反應為阿米卡星所致的耳腎毒性，因此，在首次制定包含阿米卡星的聯(lián)合治療方案后，醫(yī)生需要重點關注患者可能發(fā)生的不良反應［13］。喹諾酮類藥物可能會導致血糖波動，對于糖尿病患者臨床需注意監(jiān)測血糖，必要時予以胰島素對癥治療，同時也需要關注患者心血管等相關不良反應［14］。由于磺胺類藥物容易引起結(jié)晶尿，因此，醫(yī)生需叮囑患者在服藥期間多飲水，還可加用碳酸氫鈉片堿化尿液［14］。氨基糖苷類藥物容易引起耳腎毒性，醫(yī)生需關注患者的聽力以及腎功能［15］。該患者接受包含阿米卡星的初始四聯(lián)治療方案期間出現(xiàn)左側(cè)耳鳴及聽力下降加重，停用阿米卡星后患者耳鳴及聽力較前恢復，后續(xù)藥物調(diào)整中未發(fā)現(xiàn)藥物相關不良反應，根據(jù)不良反應關聯(lián)性評價標準，臨床藥師認為患者耳鳴、聽力下降與阿米卡星有關，關聯(lián)性為很可能。多種藥物聯(lián)合抗感染可能會在藥效學及藥動學間產(chǎn)生相互作用，需仔細甄別并重點關注。

綜上，多數(shù)NTM是條件致病菌，可引起皮膚軟組織、肺部、骨與關節(jié)等部位的感染，且抗感染治療效果不佳。而病原微生物學的快速診斷對偶發(fā)分枝桿菌等NTM感染病患的及時治療起到了積極作用。一旦確診NTM感染，臨床需立即啟動聯(lián)合抗感染治療，首選的抗感染方案可選用阿米卡星、氟喹諾酮類、亞胺培南、多西環(huán)素、磺胺類等敏感抗菌藥物，治療周期至少4個月。由于NTM感染常常需要聯(lián)合多種抗菌藥物并長療程使用，而患者能否安全、有效、合理地接受抗感染治療方案對疾病的轉(zhuǎn)歸和預后非常關鍵，因此臨床藥師開展藥學監(jiān)護至關重要。臨床藥師參與抗感染多學科會診，通過查閱循證學證據(jù)，協(xié)助醫(yī)生制定抗感染方案及實施全程藥學監(jiān)護，不僅能提高患者治療效果，還有助于提升臨床藥師抗感染會診水平。

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