【關鍵詞】輸尿管嵌頓性結石；輸尿管軟鏡；軟鏡鞘

輸尿管結石長時間停留于同一位置會導致輸尿管黏膜的慢性炎癥，出現水腫、息肉，進而形成嵌頓性結石，它是導致術中并發(fā)癥和術后輸尿管狹窄的常見原因[1]。有研究表明，輸尿管結石患者行內鏡處理后出現輸尿管狹窄的高危因素包括結石位于輸尿管上段、術前腎積水、輸尿管穿孔和結石嵌頓，其中嵌頓性結石的相關性最高[2]。輸尿管嵌頓性結石手術方案的選擇受結石的大小、位置、質地、腎積水程度、輸尿管條件、是否合并感染等方面的影響，且容易出現相關并發(fā)癥，目前尚無統(tǒng)一的治療方案[3]。輸尿管軟鏡是國內外指南推薦的治療輸尿管結石的常用方法，具有較高的安全性及結石清除率[4]。越來越多的研究表明，輸尿管軟鏡治療輸尿管嵌頓性結石具有損傷小、恢復快、凈石率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，被認為是一種安全有效的方法[5-6]。本中心通過輸尿管軟鏡聯合末端可彎曲負壓鞘治療長徑≥1.5 cm的輸尿管嵌頓性結石取得了較滿意的療效，現回顧性分析2023年1月至2024年2月于廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科就診的該類患者的臨床資料，探討該技術的有效性及安全性并總結臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集27例于2023年1月至2024年2月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科行輸尿管軟鏡聯合末端可彎曲負壓鞘治療長徑≥1.5 cm的輸尿管嵌頓性結石患者的臨床資料。包括性別、年齡、體質指數、結石側別、結石大小、結石位置、結石CT值、腎積水程度、是否合并腎結石、術前尿白細胞、術前血白細胞/血紅蛋白等。本研究遵循的程序符合2013年修訂的《世界醫(yī)學協會赫爾辛基宣言》要求。

1.2 術前準備

術前常規(guī)行泌尿系CT平掃+三維重建、泌尿系平片、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏等檢查，尿培養(yǎng)陽性時根據藥敏結果抗感染治療后再行手術治療。如果尿培養(yǎng)陰性且無尿路感染癥狀，則于術前預防性使用抗生素。

1.3 手術方法

手術均采用全麻，麻醉后取斜仰臥截石位，患側腰部抬高。輸尿管硬鏡直視下進入膀胱，在斑馬導絲引導下鏡檢，若看到輸尿管結石，則嘗試于結石旁留置斑馬導絲至腎盂，若斑馬導絲不能通過結石處或輸尿管鏡不能到達結石處，則將斑馬導絲置于結石下方或扭曲處下方后退出輸尿管硬鏡。沿導絲逆行推入F10/12或F11/12末端可彎曲負壓鞘，上鞘后置入一次性電子輸尿管軟鏡，在軟鏡直視下盡量將末端可彎曲負壓外鞘緊貼于結石下方。鞘尾端帶有“Y”型負壓接口及軟性密封帽，可連接負壓吸引設備吸引清石。鞘管末端10 cm為可彎曲部分，金屬支撐圈相對稀疏，可在輸尿管軟鏡帶動下被動彎曲。分別采用2種鈥激光碎石模式：①由內向外，粉末化結石。此時設定為粉末化碎石模式（低能、高頻），從結石中央開始碎石，逐步向周圍擴大，將結石內部掏空。②逐步推進，碎塊化結石。此時設定為碎塊化碎石模式（高能、低頻），在結石內部將已經“打薄”的邊緣處結石從結石主體上震碎下來，結石碎塊可以隨時通過外鞘取出，避免結石堆積。2種碎石方法交替使用，直至將結石完全粉碎。如果有結石碎塊進入腎內或者合并腎結石，可同步處理腎內結石，術中檢查腎盞、腎盂和輸尿管，明確有無結石殘留和輸尿管損傷，最后留置雙J管。

1.4 術后評估

記錄患者的手術方式、手術時間、住院時間、術后有無結石殘留、術后第1天白細胞/血紅蛋白、術后當天體溫、有無尿源性膿毒血癥等相關資料。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 26.0 軟件分析數據，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用例數及百分比表示，2組計量資料間的對比采用t 檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 研究人群的一般資料

27 例患者的一般資料見表1，術前泌尿系CT 影像見圖1。25例患者一次性完成輸尿管軟鏡聯合末端可彎曲負壓鞘碎石術，術中采用粉末化和碎塊化相結合的碎石方式（圖2A），結石碎塊可通過軟鏡鞘清除（圖2B、C），碎石完畢后檢查輸尿管無明顯損傷（圖2D）。碎石過程中可用軟鏡帶動外鞘末端自主彎曲達到適合的碎石角度，還可以將結石碎塊罩于鞘中同步清理（圖3）。2例患者術中更改手術方式，1例行輸尿管鏡檢發(fā)現尿色渾濁，考慮結石合并感染，遂改行后腹腔鏡輸尿管切開取石術，切開輸尿管后可見灰白色尿液流出，完整取出結石后留置雙J管結束手術。1例因輸尿管下段狹窄，輸尿管鏡不能通過，精囊鏡可以勉強到達結石下方，預計軟鏡鞘不能通過，遂留置雙J管結束手術，二期手術時結石嵌頓依然明顯，但軟鏡鞘可以置于結石下方，繼續(xù)采用輸尿管軟鏡聯合末端可彎曲負壓鞘的方式完全取凈結石。所有患者術前與術后第1天血白細胞的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.085），術前與術后第1天血紅蛋白的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.659）（表2）。術后復查泌尿系平片，了解有無殘留結石（圖1）。

3 討論

目前輸尿管嵌頓性結石的定義主要有3條，滿足其一即可：①結石停留于輸尿管固定位置超過2個月；②行靜脈尿路造影或CT尿路造影時，造影劑不能通過結石梗阻部位；③術中導絲或導管無法通過結石梗阻部位[7]。輸尿管嵌頓性結石的手術方法主要有輸尿管鏡碎石術（ureteroscopic lithotripsy，URL）、經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephroli?thotomy，PCNL）、腹腔鏡輸尿管切開取石術（laparo?scopic ureterolithotomy，LU）和輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscopy，FURS）。URL 處理輸尿管嵌頓性結石具有損傷小，恢復快等優(yōu)點，但也存在輸尿管損傷、結石殘留等缺點[8]。PCNL處理輸尿管嵌頓性結石合并腎積水較為容易、安全，一次性凈石率高，但存在出血、感染、住院時間延長、只能處理輸尿管上段結石等缺點[9]。LU可以完整取出結石，凈石率高，出血及感染可能性小[10]，但手術創(chuàng)面相對較大，手術操作相對復雜，一般不作為首選治療方案。常用于合并腎盂輸尿管交界處狹窄、輸尿管閉鎖、腔內手術治療失敗和（或）出現并發(fā)癥時。FURS處理輸尿管嵌頓性結石兼具安全性和有效性的特點，研究表明，LU和FURS分別治療長徑大于1.5 cm的輸尿管上段結石，2組的即刻凈石率分別為100% 和73.1%，術后3 個月的凈石率分別為100% 和96.1%，總體并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義[11]。FURS和PCNL分別治療長徑大于1.5 cm的輸尿管上段結石，2組在術后3個月凈石率、住院時間和術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義，FURS組術后疼痛更少，恢復更快[12]。

輸尿管結石嵌頓時，如果結石質地松脆或者體積較小，在短時間內打通輸尿管并將結石推入腎內進一步粉碎，可以減少輸尿管損傷的機會。而本組嵌頓性輸尿管結石具有質地堅硬（1 097.6±268.7） HU、體積較大（長徑≥1.5 cm）、輸尿管扭曲/狹窄等諸多不利因素。研究表明，結石的硬度和大小是激光使用時間和使用能耗的重要預測因素，即結石體積越大，質地越硬，需要的激光激發(fā)時間越長，能量越大[13]。在此過程中可能出現輸尿管熱損傷、機械損傷、感染、出血、結石堆積、視野不清等情況，嚴重影響手術安全。輸尿管軟鏡聯合末端可彎曲負壓鞘可以有效應對上述問題，通過軟鏡鞘持續(xù)沖水，有效降低激光熱效應，減少其對組織的熱損傷[14]。結石粉末經鏡鞘間隙排出，結石碎塊通過負壓及灌注經軟鏡鞘排出，可以保持清晰視野，防止結石碎塊堆積，提高手術效率和結石清除率，避免輸尿管黏膜的損傷。有研究對末端可彎曲負壓鞘和普通外鞘處理腎結石和輸尿管上段結石進行比較，兩者的結石清除率分別為76.3%和7.2%，總體并發(fā)癥的發(fā)生率分別為9.9%和22.4%[15]。本組患者術后即刻結石清除率為81.5%（22/27），術后平片提示殘留結石均lt;2 mm，為無意義殘石，結石清除率高于文獻報道。除此之外，負壓吸引可以及時將灌注液吸出，維持較低的腎內壓的同時將膿苔、感染的尿液及時吸出，降低尿路感染的發(fā)生率[16-17]。本組患者雖然術后血白細胞升高，但差異無統(tǒng)計學意義，而且無畏寒、發(fā)熱、血壓低、心率快等臨床表現，說明負壓鞘可以降低腎盂內壓力，有效避免尿源性膿毒血癥的發(fā)生。末端可彎曲鞘較普通軟鏡鞘還有以下3個顯著優(yōu)勢：①普通外鞘的末端不可彎曲，需要將外鞘下拉一段距離才能伸出軟鏡頭并完成彎曲動作，達到理想的碎石角度，但退鏡退鞘的過程中可能會出現“丟道”的情況。而末端可彎曲負壓鞘則不用將軟鏡頭伸到鞘外，在鞘內就能通過軟鏡帶動外鞘末端可彎曲部分達到最佳碎石角度，由于外鞘始終緊挨結石，可以有效防止“丟道”。②利用軟鏡頭帶動可彎曲外鞘撥動結石，將結石碎塊罩入鞘中，隔開光纖與輸尿管管壁，避免輸尿管熱損傷導致的遠期輸尿管狹窄。本組患者術中均未見輸尿管黏膜被光纖燒灼后的表現，雖然遠期輸尿管狹窄因為隨訪時間較短，還有待于進一步觀察，但由于術中有效避免了輸尿管損傷和熱效應以及完全清除了輸尿管結石，出現輸尿管狹窄的發(fā)生率應該會明顯下降。③末端可彎曲部分具有可收縮和可彎曲的特點，通過輸尿管狹窄段較普通外鞘有著更高的通過率，可以進入腎內同步處理腎內結石，達到完全清除結石的效果。

輸尿管軟鏡聯合末端可彎曲負壓鞘并不能處理所有的輸尿管嵌頓性結石，需要根據具體情況適時調整手術方案：①輸尿管過于扭曲、狹窄，輸尿管軟鏡無法到達結石處；②軟鏡鞘放置過程中出現輸尿管穿孔、撕脫，甚至斷裂等情況[18]；③軟鏡鞘難以放置于結石下方，距離結石較遠，無法發(fā)揮末端可彎曲負壓鞘的優(yōu)勢，出現回水不佳、結石堆積、視野不清等情況；④結石基質與輸尿管管壁粘連緊密難以剝離，術后輸尿管結石殘留[19]；⑤輸尿管扭曲明顯，激光光纖角度不佳，無法在直視下碎石，損傷輸尿管管壁可能性大；⑥碎石過程中發(fā)現膿性尿液，短時間內無法打通輸尿管，發(fā)生尿源性膿毒血癥可能性大；⑦患者基礎疾病多，無法耐受長時間手術和麻醉，需要盡快結束手術。在出現上述情況時建議及時更改手術方式，如經皮腎鏡碎石術、輸尿管切開取石術等，后者還可以同步處理輸尿管狹窄、輸尿管損傷等相關問題。

存在的不足：①本研究為單中心回顧性研究，納入病例數量偏少，未設置PCNL、LU等對照組，尚不能得出本術式優(yōu)于其它術式的結論；②輸尿管軟鏡操作的術者之間存在技術和經驗的差別，可能影響嵌頓性結石的判斷和手術效果；③評價術后1個月結石清除率的情況，部分患者僅行泌尿系平片檢查而非泌尿系CT，可能會對其準確性造成一定影響；④未能對是否存在遠期輸尿管狹窄進行隨訪。

綜上所述，本研究結果顯示輸尿管軟鏡聯合末端可彎曲負壓鞘治療長徑≥1.5 cm輸尿管嵌頓性結石具有損傷小、恢復快、凈石率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得在臨床開展并進一步積累經驗。