【關(guān)鍵詞】腎結(jié)石；局部麻醉；可彎曲負(fù)壓鞘；輸尿管軟鏡

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，目前國(guó)內(nèi)和歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（European Association of Urology，EAU）指南及相關(guān)研究均推薦首選經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）用于治療≥2 cm 的腎結(jié)石，而輸尿管軟鏡（flexible uretero?scopic lithotripsy，F(xiàn)URL）則適用于≤2 cm腎結(jié)石[1-3]。FURL的優(yōu)勢(shì)在于其通過(guò)人體自然腔道進(jìn)行碎石的微創(chuàng)性和安全性，隨著FURL技術(shù)的成熟及碎石設(shè)備的發(fā)展，越來(lái)越多的機(jī)構(gòu)開(kāi)始嘗試應(yīng)用FURL治療gt;2 cm，甚至gt;3 cm的腎結(jié)石或者鹿角型結(jié)石[4-5]，其中不乏孤立腎或腎功能不全的患者。

而既往傳統(tǒng)輸尿管鞘聯(lián)合FURL處理3 cm以上腎結(jié)石時(shí)，其鞘前端僅能置入腎盂輸尿管連接處，大量結(jié)石碎塊無(wú)法及時(shí)清除不僅在術(shù)中影響了手術(shù)視野且在術(shù)后自行排出時(shí)容易導(dǎo)致石街形成，因此常需要分期多次進(jìn)行才能達(dá)到結(jié)石清除的效果。在此基礎(chǔ)上可彎曲負(fù)壓鞘應(yīng)運(yùn)而生，其頭端可隨輸尿管軟鏡被動(dòng)彎曲抵達(dá)目標(biāo)腎盞，實(shí)現(xiàn)邊碎石邊吸引，這不僅顯著提高了FURL的清石率，還有效減少了手術(shù)次數(shù)及并發(fā)癥[6]。此外，本團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地將局部麻醉應(yīng)用于輸尿管軟鏡手術(shù)中，規(guī)避了患者的全麻風(fēng)險(xiǎn)，降低了住院費(fèi)用。因此，本研究回顧性分析了局麻下FURL聯(lián)合可彎鞘與傳統(tǒng)鞘治療的大負(fù)荷（≥3 cm）腎結(jié)石患者的臨床資料，探討其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集了2023年1月至2023年12月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院局麻下行輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療的腎結(jié)石（≥3 cm）患者臨床資料，包括一般資料[年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、結(jié)石大小、結(jié)石分布等]和圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等）；患者泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）掃描圖像中測(cè)量結(jié)石最大徑作為結(jié)石負(fù)荷，若為多發(fā)結(jié)石，則取各結(jié)石最大徑之和。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)CT掃描確診為≥3 cm的腎結(jié)石患者，自愿接受手術(shù)治療且選擇局部麻醉方式的患者；②術(shù)中所使用的輸尿管軟鏡鞘為可彎曲負(fù)壓吸引鞘或傳統(tǒng)負(fù)壓吸引輸尿管鞘；③無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①存在手術(shù)禁忌證或術(shù)前尿路感染無(wú)法控制者；②臨床資料不完善的患者；③術(shù)中無(wú)法耐受局麻的患者。結(jié)石清除定義為術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT提示殘留結(jié)石小于4 mm。

1.2 方法

術(shù)前30 min 常規(guī)予鹽酸曲馬多注射液100 mg 肌內(nèi)注射。取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，以利多卡因膠漿（男性）/利多卡因乳膏（女性）行尿道表面麻醉，麻醉10 min后，置入Fr8/9.8輸尿管鏡至膀胱，留置COOK導(dǎo)絲至輸尿管，沿導(dǎo)絲逆行鏡檢至輸尿管腎盂連接處，退出輸尿管鏡，經(jīng)導(dǎo)絲置入（Fr11，36/46 cm）維力可彎曲負(fù)壓吸引輸尿管鞘，換用一次性pusen輸尿管軟鏡檢查腎盂及各腎盞，探查結(jié)石大小、位置等一般性狀。通過(guò)調(diào)節(jié)軟鏡操作手柄彎曲部上下彎曲控制鈕，帶動(dòng)可彎曲負(fù)壓鞘頭端被動(dòng)彎曲，使可彎鞘及輸尿管軟鏡抵達(dá)結(jié)石表面或目標(biāo)腎盞，使用Lumenis 鈥激光200 μm光纖碎石，能量設(shè)置為（1.0～1.2 J，20～24 Hz），連接負(fù)壓吸引器，醫(yī)用灌注泵設(shè)置灌注壓力為120～130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），灌注流量為200～300 mL/min。進(jìn)行粉末化碎石，細(xì)小結(jié)石通過(guò)鏡鞘間隙吸引出，稍大結(jié)石碎塊待充分碎石后，反復(fù)退鏡配合負(fù)壓吸出，綜合考慮結(jié)石大小，質(zhì)地，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及患者耐受情況等因素盡量達(dá)到一期清石，反之則后續(xù)進(jìn)一步處理殘石，所有患者術(shù)后均留置輸尿管支架2～3周后拔除，拔除后復(fù)查CT以判斷清石率，術(shù)中密切關(guān)注患者疼痛耐受情況，利用視覺(jué)模擬量表（visual analoguescale，VAS）評(píng)估患者術(shù)中疼痛程度及局麻耐受程度。碎石過(guò)程中必要時(shí)囑患者控制呼吸配合碎石。

傳統(tǒng)鞘組其它操作同可彎曲鞘組，置入維力負(fù)壓吸引輸尿管鞘（Fr11，36/46 cm），碎石時(shí)鞘放置于腎盂輸尿管連接部，軟鏡伸入腎臟盡量粉末化結(jié)石，套石籃套取較大結(jié)石。其余同可彎曲鞘組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 R4.3.2處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n，%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

120例大于3 cm的結(jié)石患者行輸尿管軟鏡手術(shù)，8例患者因不耐受局麻被排除，16 例不符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)被排除，最終96例患者納入研究，其中44例采用可彎鞘，52例采用傳統(tǒng)輸尿管鞘。2組患者在年齡、性別、BMI等一般資料方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中結(jié)石長(zhǎng)徑為3.0～6.0 cm，可彎鞘組患者結(jié)石大小平均為（36.18±5.03） mm，傳統(tǒng)鞘組為（35.56±5.15） mm，結(jié)石分布含下盞的有59例，可彎鞘組28例，傳統(tǒng)鞘組31例，詳見(jiàn)表1。

2組患者對(duì)于局麻下FURL的耐受情況良好，其中77例患者術(shù)中VAS 評(píng)分低于4 分；同時(shí)2 組患者均能夠有效清石，可彎鞘組患者需分期手術(shù)治療的患者占比低于傳統(tǒng)鞘組且一期清石率（72.73%），高于傳統(tǒng)鞘組（46.15%），Plt;0.05，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中32例患者于1期達(dá)到清石，僅2例因結(jié)石負(fù)荷過(guò)大行3次手術(shù)治療，而傳統(tǒng)鞘組僅24例患者1期清石，且對(duì)于巨大結(jié)石最多需分期4次清石；而單次平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)兩組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)膿毒性休克、輸尿管損傷、大量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，可彎鞘組術(shù)后發(fā)熱及石街形成的患者均只有1例，低于傳通鞘組（12例/9例），2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。此外，除少部分患者因術(shù)后發(fā)熱需延長(zhǎng)住院時(shí)間外，大部分患者均可于術(shù)后第1天出院，2組術(shù)后平均住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表3。

3 討論

既往輸尿管軟鏡技術(shù)及傳統(tǒng)輸尿管鞘因其對(duì)大負(fù)荷結(jié)石有限的清石率要行多次碎石，且存在術(shù)后發(fā)熱、排石時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后石街形成等并發(fā)癥，而僅推薦用于治療2 cm以下腎結(jié)石；據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道FURL用于治療2.0～4.0 cm腎結(jié)石患者的術(shù)后即刻清石率僅僅只有18.37%，而PCNL的術(shù)后即刻清石率及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)方面明顯優(yōu)于FURL[5]。同樣地，王晨陽(yáng)[7]也探討了采取上述2種手術(shù)方式進(jìn)行治療的70例結(jié)石負(fù)荷為3～4 cm的患者，研究發(fā)現(xiàn)FURL的一期結(jié)石清除（80.00%）仍然低于PCNL（91.43%）；Ramónde Fata F等[8]也得出了相似的結(jié)論。因此，因其出色的清石率，PCNL仍然是治療大負(fù)荷腎結(jié)石的首選。但腎結(jié)石是復(fù)發(fā)性疾病，反復(fù)行經(jīng)皮腎會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，尤其是孤立腎及腎功能不全的患者[9]。而輸尿管軟鏡具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后恢復(fù)快、可反復(fù)操作等優(yōu)勢(shì)，可作為孤立腎上尿路結(jié)石，特別是孤立腎PCNL術(shù)后殘留結(jié)石的首選[10]。且隨著新型輸尿管鞘、一次性軟鏡、激光等技術(shù)革新，越來(lái)越多的患者和醫(yī)生選擇輸尿管軟鏡治療gt;2 cm腎結(jié)石，并取得良好的療效和安全性[11-12]，甚至選擇多次輸尿管軟鏡而拒絕接PCNL[13]。

在可彎曲負(fù)壓鞘未普及之前，傳統(tǒng)的FURL技術(shù)在結(jié)石清除速度和并發(fā)癥情況等方面都未體現(xiàn)出突出的優(yōu)越性[14]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)鞘聯(lián)合FURL治療2.0～4.0 cm以上腎結(jié)石的1期清石率為43.1%，這與本研究傳統(tǒng)鞘組1期清石率（46.15%）相似[15]。本研究結(jié)果表明，可彎曲負(fù)壓鞘聯(lián)合FURL 治療3.0 cm以上的腎結(jié)石的一期結(jié)石清除率為72.73%，2 期清石率為90.91%，顯著高于傳統(tǒng)鞘（46.15%/73.08%）。此外，術(shù)后感染率僅為2.27%，其中僅1例患者出現(xiàn)術(shù)后石街形成。而普通輸尿管軟鏡依賴(lài)于使用套石網(wǎng)籃套取較大結(jié)石碎塊，細(xì)小的結(jié)石殘?jiān)鼊t只能殘留于腎內(nèi)而難以取出，而這會(huì)導(dǎo)致碎石過(guò)程中“暴風(fēng)雪”現(xiàn)象的出現(xiàn)以及術(shù)后石街、結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生[16]。本研究結(jié)果顯示：傳統(tǒng)鞘組的術(shù)后感染率為23.08%，其中9例患者術(shù)后石街形成，這是由于相對(duì)封閉的環(huán)境會(huì)導(dǎo)致腎盂灌注壓增加，促使包裹于感染性腎結(jié)石內(nèi)的細(xì)菌釋放到灌注液中，甚至導(dǎo)致感染擴(kuò)散到全身。如果感染得不到及時(shí)控制，可能會(huì)引發(fā)尿源性膿毒血癥甚至感染性休克。研究表明，F(xiàn)URL術(shù)后感染率與腎盂內(nèi)灌注壓呈正相關(guān)，灌注壓越大，細(xì)菌及內(nèi)毒素被吸收的可能性也越高[6]，因此，降低腎盂內(nèi)壓可以有效降低感染發(fā)生率。FURL聯(lián)合可彎曲負(fù)壓吸引鞘能有效解決這一問(wèn)題。該鞘能夠在灌注的同時(shí)維持腎內(nèi)低壓，利用有效的負(fù)壓吸引來(lái)降低尿源性膿毒血癥的發(fā)生率。

此外，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)也與術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生密切相關(guān)，根據(jù)指南和既往臨床研究，用FURL處理大于2 cm結(jié)石的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)常常會(huì)超過(guò)90 min[7]，這無(wú)疑會(huì)大大增加患者尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)；但根據(jù)本研究結(jié)果，可彎鞘組的單次平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)為（126.20±21.45） min，略長(zhǎng)于傳統(tǒng)鞘組，這是由于在應(yīng)用可彎鞘時(shí)，碎石后難以通過(guò)鏡鞘間隙被吸出的結(jié)石碎塊，需要反復(fù)退鏡配合按壓鏡鞘“Y”型尾端上孔道以增大負(fù)壓來(lái)吸出這部分結(jié)石，這一過(guò)程無(wú)疑延長(zhǎng)了單次手術(shù)時(shí)間。但本研究結(jié)果顯示，這并沒(méi)有相應(yīng)的增加發(fā)熱等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。且相較于其大大提高的清石率以及降低的術(shù)后石街形成率來(lái)說(shuō)，無(wú)疑給患者帶來(lái)了更多的收益。

全身麻醉（general anesthetic，GA）已廣泛應(yīng)用多年，但其風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥仍然不可避免：①術(shù)前禁食、禁飲導(dǎo)致患者產(chǎn)生饑餓應(yīng)激；②術(shù)中麻醉操作及靜脈麻醉藥物相關(guān)并發(fā)癥；③術(shù)后復(fù)蘇、長(zhǎng)期臥床相關(guān)并發(fā)癥[17]。此外，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和健康生活方式的普及，全球老齡人口急劇增加。根據(jù)2020年中國(guó)大陸的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，65歲以上老年人口比例已達(dá)18.7%，預(yù)計(jì)到2050 年將達(dá)40%[18]。這一趨勢(shì)表明中國(guó)正逐步成為一個(gè)老齡化社會(huì)。隨著預(yù)期壽命延長(zhǎng)，泌尿外科醫(yī)生將不可避免地接診更多因泌尿系結(jié)石入院的高齡患者，而老年患者是一個(gè)高度異質(zhì)性的群體，其生理儲(chǔ)備和合并癥差異很大[17]，因此對(duì)于一些高齡大負(fù)荷腎結(jié)石患者，長(zhǎng)期的結(jié)石梗阻嚴(yán)重?fù)p害了患者的腎功能，若在合并基礎(chǔ)疾病的情況下，這使得許多這類(lèi)患者失去了全麻手術(shù)的機(jī)會(huì)，然而局麻下碎石取石的開(kāi)展，為術(shù)者和患者在麻醉方式上提供了新的選擇。張慧銘等采用杜非合劑（杜冷丁、異丙嗪）聯(lián)合利多卡因[19]與重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院王寧等[20]采用曲馬多聯(lián)合利多卡因行FURL均表明安全、可行，對(duì)患者全身影響小，術(shù)后恢復(fù)快且減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這與本研究結(jié)果一致。然而，僅憑局部麻醉難以達(dá)到全麻的鎮(zhèn)痛效果。在本研究收集的患者中仍有8例患者因不耐受術(shù)中疼痛而要求中止手術(shù)，轉(zhuǎn)行全麻手術(shù)而沒(méi)有被納入研究。此外，除了麻醉方式及軟鏡耗材的創(chuàng)新，隨著高功率激光及更小鏡鞘比的應(yīng)用[21]，輸尿管軟鏡將面向更多3 cm以上的腎結(jié)石患者群體。且對(duì)于部分患者其診療模式有望達(dá)到“隨做隨走”，超越日間手術(shù)并接近門(mén)診手術(shù)的預(yù)期。

最后，本文仍然存在諸多不足，本文屬于單中心回顧性研究，只納入了96例患者的臨床數(shù)據(jù)，樣本量較小，所覆蓋的患者群體較少，且由于疼痛的感受主觀因素影響，個(gè)體差異較大，術(shù)前難以準(zhǔn)確評(píng)估患者對(duì)局麻疼痛的耐受。后續(xù)還可進(jìn)一步開(kāi)展隨機(jī)化前瞻性研究以豐富和論證本文的結(jié)果。

4 結(jié)論

綜上所述，相較于傳統(tǒng)鞘而言，可彎鞘聯(lián)合FURL治療≥3 cm腎結(jié)石更加安全、有效，能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且與局麻的有機(jī)結(jié)合，能夠加快患者術(shù)后康復(fù)，減少患者住院費(fèi)用，極大地豐富了FURL的臨床適應(yīng)證，具有推廣的價(jià)值。