【關鍵詞】上尿路結石；輸尿管軟鏡手術；可彎曲輸尿管負壓鞘；結石清除率；并發(fā)癥

尿路結石是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率和復發(fā)率高，我國年發(fā)病率為150～200/10萬人，10年復發(fā)率約50%[1]；其中上尿路結石常發(fā)生梗阻導致腰痛、泌尿道感染，甚至腎功能損害等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生命健康[2]。隨著科技進步及輸尿管軟鏡的誕生與發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石取石術迅速成為臨床上治療上尿路結石最為推崇的治療方案[3-4]。與其他治療方法相比，在擁有一定清石效率的同時，具有創(chuàng)傷更小、恢復快等優(yōu)點。但它仍然存在術中高壓帶來的相關風險以及術后即刻清除結石局限、結石殘留帶來的相關并發(fā)癥[5-6]。因此歐洲泌尿外科協(xié)會、美國泌尿外科協(xié)會、中華醫(yī)學會泌尿外科分會的指南推薦經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）作為治療小于2 cm的上尿路結石的首選方案，而作為大于2 cm的上尿路結石的二線選擇治療方案[7-9]?？萍及l(fā)展日新月異，目前一大批先進的激光設備、智能控溫控壓設備、可彎曲負壓吸引鞘的問世，有效地解決了既往輸尿管軟鏡所面臨的問題和發(fā)展的瓶頸，為保障其安全處理更大的結石提供了可能；其中可彎曲負壓吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術相較于傳統(tǒng)輸尿管軟鏡碎石術擁有更高的結石清除率、更低的并發(fā)癥率以及其他一系列優(yōu)點，是目前輸尿管軟鏡相關研究的最新進展[10-12]。為此本課題組回顧性分析了2022年1月至2023年9月128例重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院及重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院的患者采用3種不同的輸送鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術治療≤3 cm上尿路結石的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性收集2022年1月至2023年9月于重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院及重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院行輸尿管軟鏡碎石取石術的128例上尿路結石≤3 cm患者的臨床資料。根據(jù)術中采用的不同輸送鞘分為可彎曲負壓鞘組（組1，n=61，其中綦江區(qū)人民醫(yī)院30例，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院31名）；負壓直鞘組（組2，n=31，于重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院行負壓直鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術）；普通直鞘組（組3，n=36，于綦江區(qū)人民醫(yī)院行普通直鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術）。本研究符合作者所在單位人體試驗倫理委員會所制定的倫理學標準（審查批號：K2023-596）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經(jīng)電子計算機斷層掃描（computed tomog?raphy，CT）確診為單側≤3 cm的上段輸尿管結石或腎結石；②術前無難以糾正的泌尿系統(tǒng)感染；③術中使用F12/14的輸尿管導引鞘，F(xiàn)8.5的電子軟鏡操作，使用相同負壓灌注系統(tǒng)。排除標準：①合并嚴重心肺腦肝腎等重大臟器疾??；②嚴重泌尿系統(tǒng)畸形；③臨床資料不全或失訪患者。

1.3 手術方法

1.3.1 傳統(tǒng)鞘組 麻醉滿意后，患者取截石位，消毒鋪巾，將F8/9.8wolf輸尿管鏡置入膀胱，術前預留輸尿管支架的患者用異物鉗拔出支架。在導絲引導下逆行鏡檢至患側腎盂輸尿管連接處。留置導絲，經(jīng)導絲置入輸尿管直鞘于腎盂輸尿管交界處或下方，置入輸尿管軟鏡檢查，連接灌注泵，調整灌注流量為100～200 mL/min，若為負壓直鞘需連接負壓吸引裝置，設置負壓為4 000 mmH2O，定位結石，置入200 μm鈥激光光纖，設定為能量0.8～1.2 J，頻率20～25 Hz，將結石擊碎至碎片或粉末后，用套石籃取出較大結石碎片；若為負壓直鞘，可通過連接負壓吸引裝置吸出部分結石。最后經(jīng)導絲留置輸尿管支架管。

1.3.2 可彎曲負壓組 麻醉方法和術中前期過程同傳統(tǒng)鞘組。于患側沿導絲置入可彎曲輸尿管負壓鞘進至輸尿管結石下方或腎盂內，置入輸尿管軟鏡檢查，連接灌注負壓裝置，調整的灌注流量及負壓同上組。定位結石，直接軟鏡帶動可彎鞘頭部轉向，對準并靠近結石，安置鈥激光光纖，選擇光纖的能量及頻率同上組，將結石擊碎至小碎片或粉末。通過輸尿管軟鏡帶動負壓吸引鞘頭部移動并持續(xù)灌流，粉末化的結石被持續(xù)吸出，小于鏡鞘直徑的碎石可反復退鏡后隨渦流及負壓吸出[13]。最后經(jīng)導絲留置輸尿管支架管，術中不使用套石籃。

1.4 觀察指標

住院及化驗檢查：包括患者基線數(shù)據(jù)、住院時間、住院費用、手術時間、術后血紅蛋白下降值；結石清除率：術后次日復查尿路平片（kidney-ureter-bladder，KUB）統(tǒng)計3組患者結石即刻清石率、即刻凈石率，以殘留結石直徑≤4 mm并未引起梗阻為清石[14]，統(tǒng)計清石率。結石直徑≤2 mm或未見結石影，本研究將其定義為凈石，統(tǒng)計凈石率。并發(fā)癥：包括發(fā)熱、腰痛、膿毒血癥、肉眼血尿、石街。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（-x±s）表示，3組之間比較采用單因素方差分析，差異有統(tǒng)計學意義時，采用LSD法進行兩兩對比；計數(shù)資料應用卡方檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 3組患者一般資料比較

3 組患者術前一般資料對比（包括性別、年齡、結石大小、術前預留支架情況、術前血、尿常規(guī)白細胞、尿培養(yǎng)等），差異無統(tǒng)計學意義。詳見表1。

2.2 3組患者手術情況比較

可彎曲負壓鞘組、負壓直鞘組、普通直鞘組依次進行對比結果如下：住院時間分別為（5.491±3.420） d、（5.451±2.718） d、（5.639±1.457） d（F=4.155，P=0.125）；術后血紅蛋白下降值分別為（5.203±10.524） g/L、（2.241±9.097） g/L、（1.264±13.725） g/L（F=1.535，P=0.220），以上差異均無統(tǒng)計學意義；手術時間分別為（84.983±30.403） min、（72.193±29.535） min、（74.857±64.220） min（F=8.651，P=0.013），可彎曲負壓鞘組長于傳統(tǒng)鞘組；住院總費用分別為（1.454±0.462）萬元、（2.034±0.453）萬元、（1.577±0.248）萬元（F=41.716，Plt;0.001），可彎曲負壓鞘組住院費用小于傳統(tǒng)鞘組，與負壓直鞘組差異顯著，有統(tǒng)計學意義。詳見表2。

2.3 3組患者結石即刻清除情況比較

當結石直徑在2 cm以內時，可彎曲負壓鞘組較傳統(tǒng)鞘組的清石率、凈石率高，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.193，Pgt;0.908；F=0.963，Pgt;0.618）。當結石直徑為2～3 cm時，各組清石率依次為92.16%、80.00%、65.38%，差異有統(tǒng)計學意義（F=8.535，P=0.014；P1-2=0.194，P1-3=0.004，P2-3=0.173）；凈石率分別為72.55%、36.00%、23.08%，差異有統(tǒng)計學意義（F=19.645，Plt;0.001；P1-2=0.003，P1-3lt;0.001，P2-3=0.358）。當結石直徑為0～3 cm 時，各組清石率依次為91.8%、80.65%、72.22%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.537，P=0.038；P1-2=0.174，P1-3=0.012，P2-3=0.355）；凈石率分別為73.77%、41.94%、33.33%，差異有統(tǒng)計學意義（F=17.486，Plt;0.001；P1-2=0.004，P1-3lt;0.001，P2-3=0.482）。結果顯示可彎曲負壓鞘組清石率明顯高于普通直鞘組，可彎曲負壓鞘組凈石率明顯高于傳統(tǒng)鞘組。詳見表3。

2.4 3組并發(fā)癥發(fā)生情況

可彎曲負壓鞘組、負壓直鞘組、普通直鞘組依次對比：可彎曲負壓鞘組術后發(fā)熱并發(fā)癥發(fā)生率最低，其次為負壓鞘組，最高為普通直鞘組，差異有統(tǒng)計學意義（F=6.140，P=0.046；P1-2=0.058，P1-3=0.031，P2-3=0.881）；可彎曲負壓鞘組及負壓直鞘組未發(fā)生膿毒血癥，普通直鞘組膿毒血癥發(fā)生率最高，差異有統(tǒng)計學意義（F=7.789，P=0.020；P1-2=1.000，P1-3=0.009，P2-3=0.025）；血尿、腰痛、石街等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義，但是可彎曲負壓鞘組術后未出現(xiàn)石街，普通直鞘組發(fā)生術后石街比例最高，差異無統(tǒng)計學意義。詳見表4。

3 討論

長期以來，上尿路結石發(fā)病率高，治療后復發(fā)率高，醫(yī)療資源消耗大，治療過程中術中高壓及結石殘留，導致的并發(fā)癥是其進一步應用與發(fā)展的瓶頸。目前孫明波等[15]的研究表明，術后結石殘留是結石復發(fā)的高危因素。殘留結石碎塊可能成為結石復發(fā)的核心，導致患者結石復發(fā)。傳統(tǒng)鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療結石的常規(guī)理念[11]是激光擊碎結石，由于結石不能自行排出，必須利用取石網(wǎng)籃取出較大結石，而絕大部分結石則通過大量飲水、加強活動、體位排石等手段自行排出，3個月后復查仍有部分病人結石殘留，從而增加了結石復發(fā)的風險。同時結石排出過程中，仍有導致梗阻、石街形成及感染風險發(fā)生[16]。另外應用傳統(tǒng)鞘術者很難保障術中腎盂內壓力始終維持在安全的范圍內，從而常常導致與高壓相關的并發(fā)癥發(fā)生，如液體外滲、腎臟破裂以及膿毒血癥等。

本回顧性研究顯示結石≤3 cm，可彎曲鞘組清石率最高（91.80% vs. 80.65% vs. 72.22%），其中與普通直鞘組相比差異有統(tǒng)計學意義（91.80% vs.72.22%；F=4.155，P=0.012）；因可彎曲負壓鞘的頭端可跟隨輸尿管軟鏡一同進入結石所處腎盞，直接

吸引結石碎塊排出體外，以達到即刻清石甚至凈石，所以相較于普通直鞘，明顯提升清石效率；而與負壓直鞘組相比，清石率雖有增高，但差異無統(tǒng)計學意義，可能是因為負壓直鞘組術中反復使用取石網(wǎng)籃，使得較大結石碎塊大量被取出所致。同時研究發(fā)現(xiàn)可彎曲負壓鞘組凈石率最高，與傳統(tǒng)鞘組兩兩相比差異更明顯，有統(tǒng)計學意義（73.77% vs.41.94% vs. 33.33%；F=17.486，Plt;0.001），因此在即刻凈石方面，可彎曲負壓鞘即刻清除結石更徹底，比傳統(tǒng)鞘展現(xiàn)出強大的優(yōu)勢。當分層結石直徑大于2 cm 時，可彎曲負壓鞘組比傳統(tǒng)鞘組凈石率高（72.55% vs. 36% vs. 23.08%；F=19.645，Plt;0.001）。考慮當針對2～3 cm較大結石時，可彎曲負壓鞘聯(lián)合RIRS可近距離持續(xù)吸引結石粉末，從而減少腎盂內“碎石風暴”的發(fā)生，讓視野更清晰，利于持續(xù)碎石及吸石，且避免粉末掩蓋腎盞內大塊結石，導致結石殘留[17-18]。從分組分析中可以發(fā)現(xiàn)隨著結石體積的增加，可彎曲負壓鞘聯(lián)合RIRS的結石清除效率表現(xiàn)更出色；當結石直徑為lt;2 cm時，可彎曲鞘組的清石率（90.00% vs. 83.33% vs. 90.00%；F=0.193，Pgt;0.908）和凈石率（80.00% vs. 66.67% vs. 60.00%；F=0.963，Pgt;0.618）較傳統(tǒng)鞘組稍高，但無統(tǒng)計學意義?？赡苁且驗楫斀Y石小于2 cm 時，激光粉末化程度高，同時傳統(tǒng)鞘組術中聯(lián)合取石網(wǎng)籃已將較大結石碎塊直接取出，從而使結石更易排出清除，且術后復查均采用KUB 復查，非CT 更準確，存在偏差。因此本研究建議有條件的患者術后復查采用CT。綜上說明可彎曲負壓鞘組的總體即刻清石率、凈石率較傳統(tǒng)鞘組高，尤其在處理大于2 cm 結石中更具優(yōu)勢。

安全性方面，通過對比3組并發(fā)癥風險，本研究發(fā)現(xiàn)可彎曲負壓鞘組術后發(fā)熱并發(fā)癥發(fā)生率最低，其次為負壓鞘組、最高為普通直鞘組，差異有統(tǒng)計學意義（1.63% vs. 12.90% vs 13.89%；F=6.140，P=0.046）；可彎曲負壓鞘組及負壓直鞘組未發(fā)生膿毒血癥，普通直鞘組膿毒血癥發(fā)生率最高，有統(tǒng)計學差異（0% vs. 0% vs. 8.33%；F=7.789，P=0.020）?？赡苁且驗榭蓮澢搲呵式M術中腎盂內的持續(xù)循環(huán)灌流讓手術視野保持清晰，減少了手術對黏膜及腎實質誤傷，同時持續(xù)負壓吸引，直接降低腎盂內壓力，最大程度地避免了腎盂內高壓及反流，從而降低了高壓導致的腎包膜下血腫或腎臟破裂和反流導致的感染風險[19-21]。另外回顧性分析還發(fā)現(xiàn)石街、血尿、腰痛等并發(fā)癥雖差異無統(tǒng)計學意義，但是可彎曲負壓鞘組術后未出現(xiàn)石街，普通直鞘組發(fā)生術后石街比例最高（8.33%）。是因為可彎曲負壓鞘組術畢時已將碎石大部分或完全清除，而傳統(tǒng)鞘組仍有大量碎石殘留所致，這與胡力仁等[22]的研究結果相符合，可彎曲負壓鞘的使用可極大避免術后石街的發(fā)生。

同時本研究還發(fā)現(xiàn)可彎曲負壓鞘組的手術時間最長（[ 84.983±30.403） min，（72.193±29.535） min，（4.857±64.220） min]，本研究分析認為既往使用傳統(tǒng)鞘的RIRS需利用取石網(wǎng)藍，取出部分結石碎塊，其余碎石需期待后期自行排出，而使用可彎曲負壓鞘的RIRS為了達到術后即刻凈石或提高清石率的手術目的，從而間接導致了手術時間的延長，所幸并未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的增加。另外3組患者一次住院總費用分別為（1.454±0.462）萬元、（2.034±0.453）萬元、（1.577±0.248）萬元；可彎曲負壓鞘組住院總費用小于傳統(tǒng)鞘組，與負壓直鞘組差異顯著，是由于可彎曲負壓鞘組無需使用取石網(wǎng)籃所致。

本文仍有一定局限性：首先，本文屬于回顧性分析，且病例數(shù)較少，未來需要前瞻性以及大樣本的隨機對照試驗來驗證本研究的結果；其次，考慮到多方面的因素，本研究通過術后復查KUB平片而非CT來評估結石清除狀態(tài)，這可能對研究結果造成一定誤差。

通過臨床實踐與回顧性研究，本研究收獲了以下體會：采用可彎曲負壓鞘處理3 cm以內上尿路結石是安全的、有效的；采用傳統(tǒng)鞘處理上尿路結石仍應遵循指南原則；使用傳統(tǒng)鞘時應盡量將結石粉末化，以利于結石清除，減少復發(fā)，而采用可彎曲負壓鞘時只需將結石粉碎至一定程度，從而縮短手術時間，減少相關并發(fā)癥發(fā)生?？蓮澢搲呵实氖褂茫山档褪中g頻次，減少患者痛苦，降低醫(yī)療費用，符合國家醫(yī)保大政方針[23]。

4 結論

綜上所述，通過回顧性對照研究顯示：采用可彎曲負壓鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療3 cm以內的上尿路結石不論其安全性及有效性均優(yōu)于傳統(tǒng)鞘，值得推廣應用。相信隨著科技的發(fā)展與創(chuàng)新，利用輸尿管軟鏡技術治療更大的上尿路結石，終將成為可能。