【摘 要】肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是一種以上、下運(yùn)動神經(jīng)元選擇性丟失為主要特征，進(jìn)行性加重的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，目前尚無有效的治愈方法。隨著ALS疾病機(jī)制和遺傳學(xué)的研究深入，以及基因調(diào)控策略的創(chuàng)新，為ALS療法開發(fā)創(chuàng)造了有希望的新選擇。本文圍繞反義寡核苷酸療法、腺病毒相關(guān)病毒介導(dǎo)的基因治療和細(xì)胞治療在ALS中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】肌萎縮側(cè)索硬化；藥物治療；基因治療

【中圖分類號】R741.05 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2024-01-28

肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS），俗稱“漸凍癥”，是一種罕見的好發(fā)于中老年的進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，全球標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率約為每年1.68/10萬人[1]。ALS主要累及大腦皮層、腦干和脊髓的上、下運(yùn)動神經(jīng)元，造成進(jìn)行性肌肉無力和萎縮、構(gòu)音障礙、吞咽困難，最終患者往往因呼吸困難而去世。ALS發(fā)病原因和機(jī)制尚不完全清楚。盡管已經(jīng)發(fā)現(xiàn)40余種與ALS發(fā)病相關(guān)的致病基因，但攜帶這些已知致病基因變異的病例僅占ALS患者整體的5%～10%，超過90%的患者被歸為散發(fā)性[1]。一般認(rèn)為，ALS的發(fā)生并不是由單一獨(dú)立的因素造成，而是在一定遺傳背景和環(huán)境因素相互作用下，涉及興奮性氨基酸毒性、線粒體功能異常、氧化應(yīng)激、神經(jīng)炎癥、RNA代謝缺陷、能量代謝異常、細(xì)胞骨架紊亂和蛋白質(zhì)穩(wěn)態(tài)異常等多種病理生理過程[1-2]。

ALS的治療依然是一個具有挑戰(zhàn)性的問題，尚無有效治療方法，患者的生存時間通常僅為3～5年。目前，主要通過使用延緩病情進(jìn)展的藥物，并結(jié)合營養(yǎng)管理、呼吸支持、對癥和心理治療等綜合管理來盡可能延長患者的生存時間和提高生活質(zhì)量。近年來，隨著對ALS發(fā)病機(jī)制和遺傳背景的深入研究以及多項(xiàng)臨床試驗(yàn)的開展，藥物治療方面取得了一系列重要進(jìn)展。本文將簡要綜述ALS藥物治療的研究進(jìn)展。

1 傳統(tǒng)治療藥物及其新劑型

1.1 利魯唑和依達(dá)拉奉

利魯唑（Riluzole）是首個美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于治療ALS的藥物。其主要作用機(jī)制是通過抑制突觸前膜釋放谷氨酸并激活突觸后膜谷氨酸受體，促進(jìn)谷氨酸攝取，從而減少興奮性毒性。臨床試驗(yàn)顯示，利魯唑治療可延緩病情發(fā)展，延長患者的中位生存時間[3]。自1995年使用以來顯示出對患者有潛在益處，但在伴有嚴(yán)重吞咽困難的患者中受到限制甚至可能帶來嗆咳相關(guān)的窒息風(fēng)險(xiǎn)。2023年利魯唑口服混懸液被納入我國醫(yī)保特殊藥品，根據(jù)各地醫(yī)保政策進(jìn)行一定比例的報(bào)銷，在保證利魯唑療效、保證患者用藥安全的同時，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。依達(dá)拉奉（Edaravone）是第2個獲批用于治療ALS的藥物，主要作用機(jī)制是通過清除自由基，保護(hù)運(yùn)動神經(jīng)元免受自由基和氧化應(yīng)激損害，延緩疾病進(jìn)展[4]。為解決依達(dá)拉奉靜脈制劑不方便使用和用藥周期復(fù)雜的問題，并探索長期用藥的可能性，目前正在開展依達(dá)拉奉混懸液治療ALS 的真實(shí)世界研究臨床試驗(yàn)（NCT04569084 和NCT05151471）。此外，我國率先研制了依達(dá)拉奉舌下片，吸收效果與靜脈制劑有良好的擬合性，相較于靜脈制劑更方便患者連續(xù)使用，能減少輸液相關(guān)的不良反應(yīng)。目前國內(nèi)已獲批上市的ALS治療藥物應(yīng)用及注意事項(xiàng)見表1。

1.2 Relyvrio

Relyvrio是苯丁酸鈉和牛磺酸二醇的復(fù)合制劑。其中，苯丁酸鈉是組蛋白脫乙?；敢种苿?，該酶調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄和蛋白聚集，具有內(nèi)質(zhì)網(wǎng)保護(hù)作用；?；撬岫际?種膽汁酸，可以通過調(diào)節(jié)特定凋亡靶點(diǎn)的表達(dá)或線粒體膜穩(wěn)定發(fā)揮抗凋亡作用，具有線粒體保護(hù)作用[5-6]。這2種藥物聯(lián)合可以減輕內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和線粒體功能障礙，降低神經(jīng)元氧化損傷，從而減緩ALS病情進(jìn)展和延長生存期[5-8]?；?項(xiàng)為期24周的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果[8]，2022年FDA批準(zhǔn)Relyvrio用于ALS治療。2023年最新公布的基于人群的真實(shí)世界研究，亦發(fā)現(xiàn)接受高劑量?；切苋パ跄懰嶂委煹腁LS 患者存活時間更長[9]。單獨(dú)使用?；切苋パ跄懰幔∟CT03800524）或聯(lián)合使用苯丁酸鈉（NCT05021536）治療ALS的Ⅲ期臨床試驗(yàn)?zāi)壳熬陂_展。該藥在我國經(jīng)罕見病審批綠色通道獲得批準(zhǔn)，相關(guān)藥物進(jìn)口工作正在進(jìn)行中。

1.3 甲鈷胺和鹽酸羅匹尼羅

2022年5月《JAMA神經(jīng)病學(xué)雜志》發(fā)表了超高劑量甲鈷胺治療早期ALS的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，該研究納入130例病程小于1 年，入組前12 周內(nèi)ALSFRS‐R 評分下降1～2 分的早期ALS患者，隨機(jī)給予超高劑量甲鈷胺（50 mg肌肉注射，每周2次）或安慰劑肌肉注射治療16周[10]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)超高劑量甲鈷胺組ALSFRS‐R評分下降明顯少于安慰劑組，分別為2.66分和4.63分（P=0.01），提示超高劑量甲鈷胺肌肉注射治療早期ALS患者可以延緩神經(jīng)功能惡化[10]。目前該研究正在進(jìn)行開放標(biāo)簽擴(kuò)展研究，預(yù)計(jì)將于2024年3月結(jié)束。此外，鹽酸羅匹尼羅治療ALS的Ⅰ/Ⅱa期臨床試驗(yàn)表明羅匹尼羅治療ALS的安全性和潛在的治療益處[11]。在20例完成隨機(jī)分組的ALS患者中，結(jié)合開放期試驗(yàn)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)羅匹尼羅治療組的ALSFRS‐R評分和日常體力活動功能下降較安慰劑對照組均更緩慢[11]。研究者進(jìn)一步從這20例受試者的外周血單核細(xì)胞中建立誘導(dǎo)多能干細(xì)胞（induced pluripotentstem cells，iPSCs），并誘導(dǎo)分化為運(yùn)動神經(jīng)元，發(fā)現(xiàn)羅匹尼羅干預(yù)處理可能通過改善運(yùn)動神經(jīng)元的神經(jīng)突長度以及下調(diào)膽固醇合成相關(guān)途徑緩解ALS表型進(jìn)展[11]。

1.4 硝酮嗪和藿苓生肌顆粒

值得注意的是，在2021至2023年，我國自主研制的兩款創(chuàng)新藥物，硝酮嗪（ChiCTR2000039689）和藿苓生肌顆粒（ChiCTR2100044085），治療ALS 的Ⅱ期臨床試驗(yàn)已完成。目前，已公布硝酮嗪治療ALS的臨床研究數(shù)據(jù)，共入組155例患者，在允許使用利魯唑作為合并治療的基礎(chǔ)上，硝酮嗪治療組與安慰劑組相比，盡管在治療第180天時硝酮嗪治療組未達(dá)到ALSFRS‐R評分相對基線差值組間差異的主要終點(diǎn)，但在核心的次要終點(diǎn)指標(biāo)中，硝酮嗪治療延緩ALS患者握力下降（P=0.037）。在年齡較小、疾病進(jìn)展較慢的患者亞組中，硝酮嗪療效更加明顯，握力功能改善50%（P=0.011）、延髓功能改善65%（P=0.040）、呼吸功能改善86%（P=0.021）。目前，硝酮嗪治療ALS 的Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在籌備中，以進(jìn)一步確認(rèn)療效。

2 反義寡核苷酸（antisense oligonucleotides，ASO）療法

ASO是人工合成的單鏈RNA或DNA，通常長度為12～30個核苷酸，能夠按照堿基互補(bǔ)配對原則與靶RNA特異性結(jié)合，并通過多種機(jī)制調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)表達(dá)。ASO 如何調(diào)節(jié)靶RNA取決于靶RNA的功能、ASO設(shè)計(jì)用于結(jié)合的位置以及化學(xué)結(jié)構(gòu)特性。ASO療法已廣泛應(yīng)用于多種遺傳性疾病的治療，同時也是治療ALS的前沿療法之一。目前全球范圍內(nèi)已進(jìn)行了多項(xiàng)ASO用于治療ALS的臨床試驗(yàn)，主要靶向ALS的已知致病基因（SOD1、C9orf72和FUS）和具有疾病修飾作用的風(fēng)險(xiǎn)基因（ATXN2），以下將分別進(jìn)行介紹。

2.1 靶向SOD1的ASO療法

1993年，首次鑒定出與ALS相關(guān)的基因，即SOD1基因。SOD1基因變異占家族性ALS的10%～14%，占散發(fā)性ALS的1%～2%，攜帶SOD1變異的ALS患者通常表現(xiàn)出常染色體顯性遺傳模式[12-14]。迄今為止，在ALS患者中已鑒定出SOD1基因上的200 余種變異，其中大多數(shù)是錯義突變。攜帶SOD1基因變異的ALS患者，其疾病嚴(yán)重程度和生存時間在很大程度上取決于變異位點(diǎn)，其中一些位點(diǎn)與疾病緩慢進(jìn)展相關(guān)，而另一些變異與疾病快速進(jìn)展相關(guān)[15]。

2006年，Miller及其同事首次提出采用ASO療法降低大鼠神經(jīng)系統(tǒng)中SOD1 水平的治療策略。通過對攜帶人源SOD1基因變異的癥狀前期SOD1G93A大鼠，進(jìn)行腦室內(nèi)注射靶向人源SOD1基因的ASO，可將大鼠的生存期從122 d延長至132 d[16]。這一來自動物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果推動了首個在SOD1‐ALS患者開展ASO（ISIS 333611）療法的Ⅰ期臨床試驗(yàn)（NCT01041222），單次鞘內(nèi)注射ISIS 333611的耐受性良好，沒有發(fā)生嚴(yán)重不良事件，但在所使用的低劑量下，治療患者腦脊液中的SOD1蛋白沒有明顯降低[17]。Ionis公司停止了對這種ASO的測試，并轉(zhuǎn)向使用更新一代的ASO，名為Tofersen（BIIB067），這種ASO 主要通過誘導(dǎo)RNase H 酶介導(dǎo)SOD1 mRNA降解來減少SOD1蛋白合成。在對SOD1G93A 大鼠和SOD1G93A小鼠進(jìn)行的臨床前研究中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)Tofersen治療后，SOD1G93A 小鼠的中位發(fā)病時間延遲了43 d，生存期從168 d增加到205 d，SOD1G93A 大鼠生存時間延長64 d[18]。此后，Tofersen治療ALS的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)（NCT02623699）在SOD1‐ALS患者中開展[19]?；颊咴?2周內(nèi)接受了5次鞘內(nèi)注射Tofersen，不同的治療組每次注射劑量分別為20、40、60、100 mg。藥物安全性和藥代動力學(xué)分析表明，不良反應(yīng)多數(shù)與腰穿相關(guān)，如頭痛和腰穿后綜合征，總體而言，鞘內(nèi)注射Tofersen的耐受性良好，可明顯降低SOD1-ALS患者腦脊液中SOD1蛋白水平[19]。因此，開展了Tofersen治療SOD1-ALS患者的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步評價其臨床療效及安全性，試驗(yàn)數(shù)據(jù)以及結(jié)果于2022年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》[20]。這項(xiàng)試驗(yàn)共納入108例SOD1‐ALS患者，覆蓋42種SOD1突變類型，包括60例快速進(jìn)展患者和48例非快速進(jìn)展患者。在這些患者中，72例被隨機(jī)分配到Tofersen治療組，其余36例被分配到安慰劑對照組。盡管在治療24周后未達(dá)到主要終點(diǎn)，即Tofersen治療組和安慰劑對照組從基線到治療24周時的ALSFRS‐R評分變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.970），盡管多個次要終點(diǎn)和開放期結(jié)果均顯示疾病進(jìn)展減緩[20]。具體而言，在快速進(jìn)展亞組中，腦脊液中SOD1蛋白總濃度和血漿中神經(jīng)絲輕鏈（neurofilament light，NFL）濃度在Tofersen治療組中的下降幅度更大，而緩慢肺活量和手持式握力計(jì)測試值在Tofersen治療組中的下降幅度更小[20]。后續(xù)共有95例患者進(jìn)入開放期階段。結(jié)合開放期數(shù)據(jù)（截止到第52周）分析，在早期開始Tofersen 治療的受試者中觀察到，腦脊液SOD1 蛋白總濃度和血漿NFL 濃度隨時間持續(xù)降低；并且ALSFRS‐R評分、緩慢肺活量和手持式握力計(jì)測試值的下降幅度更小[20]。對攜帶SOD1突變基因的高危人群早期啟動治療成為進(jìn)一步確認(rèn)Tofersen療效的關(guān)注焦點(diǎn)。目前正在進(jìn)行1項(xiàng)新的Ⅲ期臨床試驗(yàn)（NCT04856982），該試驗(yàn)將針對無癥狀的SOD1基因突變攜帶者開展自然病程觀察，并通過持續(xù)監(jiān)測NFL濃度變化和肌電圖來確定啟動Tofersen治療的時機(jī)，治療方案為在第1天、第15天和第29天進(jìn)行腰椎穿刺注射100 mg Tofersen，之后每28天注射1次，最長治療時間為2年，計(jì)劃于2027年完成。該試驗(yàn)有望為確定啟動治療的最佳時機(jī)提供重要參考，并將進(jìn)一步提供Tofersen的療效證據(jù)。

2.2 靶向C9orf72 的ASO

2011年，研究發(fā)現(xiàn)C9orf72 基因1號內(nèi)含子中GGGGCC六核苷酸重復(fù)擴(kuò)增是ALS的最常見致病變異，約占家族性ALS的40％和散發(fā)性ALS的5%～6％，同時也是額顳葉癡呆的最常見遺傳原因[21-22]。然而因種族差異性，該基因變異在亞洲人群不常見[14，23]。在健康人中，GGGGCC重復(fù)次數(shù)通常不超過24次，但在ALS患者中，重復(fù)次數(shù)可高達(dá)數(shù)千次不等[21- 22]。目前認(rèn)為，C9orf72 基因重復(fù)擴(kuò)增導(dǎo)致ALS的機(jī)制主要包括：①重復(fù)突變產(chǎn)生RNA 聚集體干擾細(xì)胞內(nèi)正常的RNA 代謝；②重復(fù)突變基因序列的翻譯產(chǎn)物（二肽重復(fù)蛋白）聚集介導(dǎo)的細(xì)胞毒性；③影響C9orf72蛋白的正常表達(dá)[24]。

在發(fā)現(xiàn)C9orf72 基因變異是ALS的常見遺傳原因后，很快就開展了多項(xiàng)靶向C9orf72 的ASO 臨床前研究和臨床試驗(yàn)。來自iPSCs、攜帶C9orf72 基因變異ALS患者來源的成纖維細(xì)胞以及小鼠模型研究證據(jù)支持靶向C9orf72 的ASO能夠減輕六核苷酸重復(fù)擴(kuò)增相關(guān)的毒性，包括RNA 聚集物沉積以及二肽重復(fù)蛋白聚集[25-28]。2018年，Ionis和Biogen啟動了第一個靶向C9orf72 的ASO（BIIB078）Ⅰ臨床試驗(yàn)（NCT03626012），主要目的是評估鞘內(nèi)注射BIIB078 在C9orf72‐ALS患者中的安全性和耐受性，次要目的包括評估BIIB078的藥代動力學(xué)特征及其對ALS臨床功能相關(guān)指標(biāo)的影響[29]。遺憾的是，這個試驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)盡管在60 mg 的BIIB078治療組中耐受性良好，但未達(dá)到任何次要療效終點(diǎn)，并且與安慰劑組相比沒有顯示出臨床益處，甚至在90 mg治療組中次要終點(diǎn)的下降趨勢較安慰劑組更明顯?；谶@些結(jié)果，終止了BIIB078的臨床開發(fā)計(jì)劃，亦停止了正在進(jìn)行的開放期研究。另一種靶向C9orf72 的ASO，名為WVE‐004，其Ⅰb/Ⅱa期試驗(yàn)（NCT04931862）共招募35例C9orf72‐ALS患者，根據(jù)2023年5月發(fā)布的最新結(jié)果[30]，發(fā)現(xiàn)盡管鞘內(nèi)注射WVE‐004可以使二肽重復(fù)蛋白持續(xù)降低，但在治療24周時沒有觀察到臨床益處，并且二肽重復(fù)蛋白降低與患者臨床功能下降之間無關(guān)聯(lián)，因此，已終止臨床開發(fā)。

2.3 靶向FUS的ASO

2009年，發(fā)現(xiàn)FUS 基因變異是ALS的致病原因，約占家族性病例的3%和散發(fā)性病例的0.4%，通常為常染色體顯性遺傳模式，并且多數(shù)致病性FUS變異與早發(fā)ALS相關(guān)[14， 31-32]。FUS是一種廣泛表達(dá)的RNA結(jié)合蛋白，主要位于細(xì)胞核中，參與DNA修復(fù)和RNA代謝[33]。迄今為止，在ALS患者中已鑒定出100多種致病性FUS變異，其中多數(shù)是錯義突變，且致病性突變主要位于編碼蛋白質(zhì)C端區(qū)域，包含核定位信號結(jié)構(gòu)域的第15號外顯子，這些突變破壞了核定位信號，導(dǎo)致FUS蛋白錯誤定位到細(xì)胞質(zhì)[34-35]。FUS‐ALS患者尸檢研究觀察到FUS蛋白在運(yùn)動神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)異常聚集，TDP‐43病理陰性[31]。盡管這些致病性突變對蛋白質(zhì)功能及其影響尚未明確，目前研究發(fā)現(xiàn)FUS基因純合子敲除小鼠并沒有出現(xiàn)ALS類似表型[36]，而過表達(dá)野生型FUS的轉(zhuǎn)基因小鼠卻被發(fā)現(xiàn)運(yùn)動神經(jīng)元進(jìn)行性喪失，并由FUS和其他RNA結(jié)合蛋白組成的胞內(nèi)聚集體形成[37]。這些證據(jù)強(qiáng)調(diào)獲得性毒性機(jī)制在FUS‐ALS中的作用，因此，降低FUS表達(dá)的ASO療法可能對FUS‐ALS患者有益。

對FUS 基因突變小鼠進(jìn)行腦室內(nèi)注射靶向FUS 基因的ASO（ION363），在注射1個月內(nèi)，大腦和脊髓中突變型以及野生型FUS表達(dá)均降低達(dá)20%～50%，還觀察到ION363降低了不溶性FUS聚集物，并減緩運(yùn)動神經(jīng)元變性以及神經(jīng)肌肉接頭丟失[38]。這個陽性結(jié)果推動了ION363 的臨床試驗(yàn)，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)了1 例FUS‐ALS 患者使用ION363 的同情用藥申請[38]。該被試者在發(fā)病6個月后啟動治療，此時病情已進(jìn)展到中晚期，不能行走且需要呼吸支持[38]。他在10個月內(nèi)共接受12次ION363鞘內(nèi)注射，與治療前相比，治療過程中的ALSFRS‐R評分下降速度明顯減緩，治療耐受性良好，沒有發(fā)生嚴(yán)重不良事件，遺憾的是，患者在治療近1年后因呼吸和延髓功能惡化去世[38]。尸檢研究顯示，ION363在該患者的整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛分布，大腦中的總FUS蛋白和突變FUS蛋白均明顯減少，F(xiàn)US病理聚集體也明顯減少[38]?；谥С諭ON363降低FUS水平和減緩疾病進(jìn)展的初步證據(jù)，后續(xù)有十幾位攜帶FUS致病變異的無癥狀或已發(fā)病的ALS個體也通過同情用藥申請接受了ION363 治療。1 項(xiàng)評估ION363在FUS‐ALS患者中療效、安全性和藥理學(xué)的Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗(yàn)（NCT04768972）已于2021年啟動，預(yù)計(jì)于2028年完成。計(jì)劃招募77例受試者，按2∶1隨機(jī)分配到為期60周的ION363治療組或安慰劑對照組，隨后是長達(dá)80周的開放期，在開放期，所有受試者均進(jìn)行ION363治療。主要終點(diǎn)是ALSFRS‐R評分變化，次要終點(diǎn)包括肌力、肺功能、生存率以及腦脊液中FUS蛋白和NFL濃度變化。

2.4 靶向ATXN2 基因的ASO

ATXN2 基因1號外顯子中通常有22或23個CAG重復(fù)，當(dāng)重復(fù)次數(shù)超過34次時會導(dǎo)致2型脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)，中等長度的CAG擴(kuò)增（尤其是重復(fù)次數(shù)在27～33）是ALS的已知風(fēng)險(xiǎn)因素[39-41]。在酵母、果蠅中的前期研究證據(jù)表明ATXN2是TDP‐43毒性的有效調(diào)節(jié)劑，具有疾病修飾作用[39]；越來越多的證據(jù)支持ATXN2 主要通過調(diào)節(jié)應(yīng)激顆粒組裝影響TDP‐43聚集形成過程[42]；進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)對TDP‐43小鼠模型敲除ATXN2或使用ASO方法降低ATXN2表達(dá)水平，可以明顯延長小鼠生存時間，延緩疾病進(jìn)展[42]。這些結(jié)果支持ATXN2是ALS的疾病修飾治療靶點(diǎn)，這對ALS治療意義重大，尤其是對散發(fā)性患者，因?yàn)門DP‐43的核內(nèi)耗竭、胞質(zhì)錯誤定位和病理性聚集是超過95%ALS病例的核心病理特征。

靶向ATXN2 治療ALS 的ASO（BIIB105）Ⅰ期臨床試驗(yàn)（NCT04494256）已于2020年啟動，目前已完成患者招募（共99例，SOD1 或FUS 基因變異相關(guān)的ALS家族史陰性），將于2026年完成試驗(yàn)。該試驗(yàn)的主要設(shè)計(jì)方案為：試驗(yàn)前6個月為隨機(jī)對照階段，按照3∶1或2∶1隨機(jī)分配到BIIB105治療組或安慰劑對照組；后續(xù)進(jìn)入為期3年的開放期。旨在評估BIIB105鞘內(nèi)注射治療ALS的安全性、耐受性、藥代動力學(xué)、藥效學(xué)以及對疾病進(jìn)展的影響。

2.5 ASO治療ALS的局限性和未來展望

ASO療法治療ALS的局限性主要來自3方面：疾病本身的特性，ASO藥物的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特性，以及ASO潛在的靶向和非靶向毒性。就ALS而言，散發(fā)性患者占大多數(shù)，且臨床表現(xiàn)異質(zhì)性大，而家族性患者中的已知致病基因及變異種類復(fù)雜。這給ASO 療法應(yīng)用帶來的挑戰(zhàn)主要包括：適用患者群體的篩選、啟動治療的時機(jī)選擇，以及治療療效的評估。關(guān)于ASO藥代動力學(xué)和藥效學(xué)，ASO具有分布廣泛、半衰期長、特異性調(diào)節(jié)基因表達(dá)等優(yōu)勢。然而，腦脊液和組織水平之間相關(guān)性的數(shù)據(jù)有限，ASO在人體內(nèi)傳遞和代謝的細(xì)節(jié)有待明確。潛在的毒性也可能限制ASO應(yīng)用，其中，與降低目標(biāo)基因產(chǎn)物水平相關(guān)的靶向毒性可能引入一些未知的不良反應(yīng)，而免疫系統(tǒng)激活相關(guān)的非靶向毒性也是長期使用ASO治療需要關(guān)注的。

隨著ASO類藥物治療ALS系列試驗(yàn)推進(jìn)和證據(jù)積累、分子生物學(xué)以及生物化學(xué)技術(shù)創(chuàng)新，以及對ASL病理生理機(jī)制研究深入，靶向SOD1、C9orf72、FUS 和ATXN2 基因的ASO藥物設(shè)計(jì)也將不斷優(yōu)化，為ALS患者提供更有效、安全的治療選擇。此外，靶向新基因的ASO藥物開發(fā)流程將更簡化可行。

3 腺病毒相關(guān)病毒介導(dǎo)的基因治療

腺病毒相關(guān)病毒（adeno‐associated virus，AAV）是一類非致病的小型病毒，通常被認(rèn)為是較為安全的病毒載體之一。

AAV主要通過調(diào)節(jié)異?；虮磉_(dá)、修復(fù)特定基因缺陷或遞送神經(jīng)營養(yǎng)相關(guān)基因，為ALS治療提供新途徑，目前主要處于臨床前研究和早期的臨床研究階段。對新生SOD1G93A小鼠和SOD1G37R小鼠進(jìn)行側(cè)腦室注射AAV9‐shRNA‐SOD1，均發(fā)現(xiàn)可有效降低突變型SOD1 基因表達(dá)，并明顯改善小鼠的疾病表型，包括延遲發(fā)病時間、發(fā)病后延緩疾病進(jìn)展并長期保留運(yùn)動功能，延長生存時間[43-44]。有2例家族性SOD1‐ALS患者接受了單次鞘內(nèi)注射AAV‐microRNA‐SOD1治療，其中患者一的尸檢分析中發(fā)現(xiàn)脊髓組織SOD1水平低于未經(jīng)治療的SOD1‐ALS 患者，患者二的ALSFRS‐R 評分和肺活量在12 個月內(nèi)保持相對穩(wěn)定[45]。這項(xiàng)研究表明，鞘內(nèi)注射microRNA可用作SOD1‐ALS患者的潛在治療方法[45]。由清華大學(xué)賈怡昌實(shí)驗(yàn)室團(tuán)隊(duì)自主研制的SNUG01 是1 款以AAV為載體，靶向SG001的基因治療藥物。首例同情給藥支持SNUG01 的安全性及潛在的神經(jīng)保護(hù)療效[46]，評估SNUG01單次鞘內(nèi)注射治療ALS患者的單臂、開放探索性臨床研究已于2023年9月在北京大學(xué)第三醫(yī)院啟動，目前正在患者招募階段[47]。另外，使用AAV作為載體遞送靶向調(diào)節(jié)TDP‐43或C9orf72 基因表達(dá)的小鼠模型研究也提示，AAV可以減輕ALS病理特征和疾病表型[48-50]。動物模型研究支持AAV介導(dǎo)的神經(jīng)營養(yǎng)因子和生長因子遞送有望通過促進(jìn)神經(jīng)保護(hù)機(jī)制治療ALS[51-53]。AAV介導(dǎo)的基因治療的主要優(yōu)勢包括長期調(diào)節(jié)基因表達(dá)、有效的基因傳遞以及較低的免疫反應(yīng)，而基因裝載容量受限、細(xì)胞選擇性受限和需要克服血腦屏障是目前面臨的主要挑戰(zhàn)。

4 細(xì)胞治療

細(xì)胞治療通常涉及使用患者自身的細(xì)胞或經(jīng)過加工的細(xì)胞，以修復(fù)、替代或增強(qiáng)受損或功能受限的組織或器官，從而治療或緩解疾病癥狀。NurOwn 是1 種在體外定向分化出能分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子的自體骨髓來源的間充質(zhì)干細(xì)胞。NurOwn治療ALS的Ⅱ期臨床試驗(yàn)（NCT02017912）表明其安全性，并顯示出潛在療效[54]，但后續(xù)的Ⅲ 期臨床試驗(yàn)（NCT03280056）在主要和次要終點(diǎn)上均未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然事后分析提示NurOwn可能在病情較輕的ALS患者中有一定療效，但是FDA認(rèn)為其有效證據(jù)不足，拒絕了NurOwn的上市申請。根據(jù)最新發(fā)布的鞘內(nèi)注射人類胚胎干細(xì)胞來源的星形膠質(zhì)細(xì)胞（AstroRx）治療ALS的Ⅰ/Ⅱa期臨床試驗(yàn)（NCT03482050）結(jié)果，支持該療法的安全性好，且ALSFRS‐R評分的下降速度在接受AstroRx治療后減慢[55]。此外，鞘內(nèi)注射自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（Lenzumestrocel）治療ALS的Ⅲ期臨床試驗(yàn)（NCT04745299）正在進(jìn)行中，以明確鞘內(nèi)注射lenzumestrocel治療ALS的長期生存益處[56-57]。

多能干細(xì)胞具有分化為多種細(xì)胞類型的能力，為修復(fù)多種類型的損傷提供了可能性，但植入的細(xì)胞可能受到宿主環(huán)境的不利影響，影響細(xì)胞存活和穩(wěn)定性；不同患者對細(xì)胞治療的反應(yīng)可能存在差異，使治療效果難以預(yù)測。另外，還存在異體免疫排異和惡性轉(zhuǎn)化等風(fēng)險(xiǎn)。

5 結(jié)語

綜上所述，ALS的藥物治療在近年來取得諸多進(jìn)展。我國已批準(zhǔn)2款傳統(tǒng)治療藥物的新劑型，包括利魯唑口服混懸液和依達(dá)拉奉舌下片，以及新型藥物Relyvrio。ASO療法正在成為ALS患者有前景的治療方式，同時，腺病毒相關(guān)病毒介導(dǎo)的基因治療和細(xì)胞治療也在不斷探索和發(fā)展中。隨著更多研究深入，相信將有更多創(chuàng)新性藥物和治療方式為ALS患者帶來福音。

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（責(zé)任編輯：曾 玲）

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上資助項(xiàng)目（編號：82371430）；四川省“十四五”生命健康重大科技資助專項(xiàng)（編號：2022ZDZX0023）。