[摘" "要]" "目的：探討影響內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiao-pancreatography， ERCP）后膽總管結(jié)石（common bile duct stones，CBDS）復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析經(jīng)ERCP治療的325例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，隨訪時(shí)間2年，其中74例（22.8%）膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)組），251例（77.2%）未發(fā)生復(fù)發(fā)（非復(fù)發(fā)組）。比較兩組患者的臨床特征及膽道情況，采用多因素Logistic回歸分析影響膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：復(fù)發(fā)組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）以及有膽囊切除史的占比高于非復(fù)發(fā)組（Plt;0.05）。復(fù)發(fā)組乳頭旁憩室占比、膽總管直徑、膽道感染發(fā)生率、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑以及泥沙樣結(jié)石占比高于非復(fù)發(fā)組（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析表明，高BMI值、乳頭旁憩室、膽總管直徑≥12 mm、結(jié)石數(shù)量≥2枚、泥沙樣結(jié)石是ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。結(jié)論：針對(duì)ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素采取干預(yù)措施有助于減少CBDS復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞]" nbsp;膽總管結(jié)石；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；復(fù)發(fā)；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)]" "R657.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.04.007

* [通信作者] 何斌，E-mail：15950972578@163.com

膽石癥是常見的消化道疾病，世界范圍內(nèi)其發(fā)病率7%～15%，國(guó)內(nèi)為3%～11%[1]。有報(bào)道顯示，膽總管結(jié)石（common bile duct stones，CBDS）發(fā)病率可高達(dá)20.1%[2]。膽總管結(jié)石具體病因尚不清楚，可能與感染、生活習(xí)慣、遺傳及環(huán)境因素等有關(guān)。10%～25%膽總管結(jié)石患者出現(xiàn)癥狀，1%～2%有癥狀患者會(huì)發(fā)生重大并發(fā)癥[3-4]，包括急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎和休克。從20世紀(jì)60年代開始內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiao-pancreatography，ERCP）成為膽總管結(jié)石治療的主要術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)便、損傷小、并發(fā)癥少及取石成功率高的優(yōu)點(diǎn)[5-6]，但術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率率可達(dá)4.0%～31.9%[7-8]。本文回顧性分析2016年1月—2021年1月在我院行ERCP術(shù)的325例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，分析影響術(shù)后CBDS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，以期為臨床提供參考。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "行ERCP術(shù)的膽總管結(jié)石患者325例，均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，取石后再注射造影劑確認(rèn)CBDS已清除。其中男性150例，女性175例，平均年齡（70.17±15.26）歲。術(shù)后隨訪2年，74例（22.8%）膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)組），251例（77.2%）無(wú)復(fù)發(fā)（非復(fù)發(fā)組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前明確為CBDS，ERCP術(shù)完全清除CBDS；（2）配合完成術(shù)后2年隨訪，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝膽十二指腸腫瘤；（2）先天性膽道畸形；（3）膽道支架置入。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2" "隨訪" "術(shù)后隨訪2年，每3個(gè)月作血常規(guī)、生化、腹部B超等檢查，如果提示CBDS可能復(fù)發(fā)，則行CT、磁共振膽道成像（magnetic resonance cholangio-pancreatogrphy，MRCP）確診。如患者出現(xiàn)黃疸、腹痛等癥狀，醫(yī)生根據(jù)腹部B超、CT、MRCP等檢查結(jié)果決定是否需要再次住院行ERCP治療。

1.3" "統(tǒng)計(jì)學(xué)處理" "應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析影響膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "兩組臨床特征比較" "復(fù)發(fā)組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）以及有膽囊切除病史的占比高于非復(fù)發(fā)組（Plt;0.05），兩組性別、是否合并胰腺炎、糖尿病、肝硬化、乙肝以及總膽紅素（total bilirubin，TBil）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、血鈣水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2" "兩組膽道情況比較" "復(fù)發(fā)組乳頭旁憩室占比、膽總管直徑、膽道感染發(fā)生率、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑以及泥沙樣結(jié)石占比高于非復(fù)發(fā)組（Plt;0.05）；兩組膽囊結(jié)石患者占比以及后續(xù)是否膽囊切除手術(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.3" "多因素Logistic回歸分析影響ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素" "將ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)作為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為協(xié)變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高BMI、乳頭旁憩室、膽總管直徑≥12 mm、結(jié)石數(shù)量≥2枚以及泥沙樣結(jié)石是ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。見表3。

3" "討" " " 論

如何預(yù)防ERCP術(shù)后CBDS復(fù)發(fā)是消化內(nèi)科及肝膽外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。有研究報(bào)告指出，ERCP治療后膽總管結(jié)石再發(fā)生率為2%～22%[9]，本組病例ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率為22.8%。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組患者BMI高于非復(fù)發(fā)組，高BMI是ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。有研究報(bào)告BMI是導(dǎo)致CBDS復(fù)發(fā)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[10-11]。兩項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究表明BMI與膽結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)之間存在正相關(guān)性[12-13]。脂質(zhì)堆積會(huì)導(dǎo)致膽固醇結(jié)晶增加，可能引發(fā)膽囊或膽總管結(jié)石的形成。

十二指腸乳頭旁憩室是指在乳頭附近2～3 cm區(qū)域內(nèi)的憩室，普通人群中患病率約20%。有研究認(rèn)為乳頭旁憩室與ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石再次發(fā)生相關(guān)[14]。本研究顯示，乳頭旁憩室是ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素?？赡苡捎谌轭^旁憩室對(duì)膽管的機(jī)械性壓迫以及憩室內(nèi)殘留食物繼發(fā)感染，導(dǎo)致膽道梗阻，進(jìn)而加速膽總管結(jié)石形成。乳頭旁憩室分為PAD Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，但憩室類型與膽管結(jié)石復(fù)發(fā)之間的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，PAD Ⅰ型憩室所含的十二指腸液更容易反流至膽管內(nèi)，而且憩室距離十二指腸乳頭越近，對(duì)膽汁排出的影響就越大，因此PAD Ⅰ型憩室的患者更可能出現(xiàn)膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)[15]。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組膽總管直徑≥12 mm患者占比高于未復(fù)發(fā)組，膽總管直徑過大是導(dǎo)致CBDS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。龐爾君等[16]研究顯示，膽總管直徑超出10 mm是導(dǎo)致結(jié)石再次出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。另有研究顯示，膽總管直徑≥10 mm時(shí)，ERCP術(shù)后CBDS復(fù)發(fā)率為4.9%，直徑gt;15 mm時(shí)復(fù)發(fā)率升高至19.5%[17-18]。膽總管擴(kuò)張引起膽道功能紊亂，膽汁無(wú)法順利排出，造成膽汁積聚，從而導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。同時(shí)，膽總管擴(kuò)張還會(huì)增加細(xì)菌感染機(jī)會(huì)，進(jìn)一步促使結(jié)石形成。

有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石數(shù)量≥2枚和泥沙樣結(jié)石與ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)有關(guān)[19-21]，與本研究結(jié)果一致。多個(gè)結(jié)石更難完全清除，造成十二指腸括約肌機(jī)械性損傷和功能障礙。殘余結(jié)石以及泥沙樣結(jié)石將會(huì)成為形成復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的核心[1，22]。

綜上所述，高BMI、乳頭旁憩室、膽總管直徑≥12 mm、結(jié)石數(shù)量≥2枚、泥沙樣結(jié)石是ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，針對(duì)這些因素采取干預(yù)措施有助于減少CBDS復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

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[收稿日期] 2024-04-21

（本文編輯" "趙喜）