[摘" "要]" "目的：對比無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）與標準PCNL治療腎結(jié)石患者的效果及對腎功能、血清炎癥因子水平的影響。方法：腎結(jié)石患者120例按手術(shù)方案不同分為兩組，接受無管化PCNL治療的60例為無管組，接受標準PCNL治療的60例為標準組。比較兩組臨床療效、圍術(shù)期指標、手術(shù)前后腎功能、疼痛程度［視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）］、睡眠質(zhì)量［匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）］評分、血清炎癥因子水平以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：無管組臨床療效優(yōu)良率96.67%，標準組優(yōu)良率93.33%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。無管組手術(shù)時間［（44.37±4.58）min vs（57.62±6.84）min］、下床時間［（12.70±1.33）h vs （17.04±1.62）h］及住院時間［（4.69±1.05）d vs（7.22±1.34）d］短于標準組（Plt;0.05）。術(shù)后7 d兩組血清肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen， BUN）水平較術(shù)前降低（均Plt;0.05），但兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后3 d無管組疼痛VAS評分［（2.05±0.26）分vs（3.54±0.40）分］、PSQI評分［（3.69±0.54）分vs（5.35±0.82）分］低于標準組（Plt;0.05）。術(shù)后3 d無管組血清降鈣素原（proclacitonin，PCT）［（3.71±0.52）ng/L vs（4.96±0.64）ng/L］、C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）［（3.92±0.39）mg/L vs（8.28±0.69）mg/L）］、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）［（28.46±5.64）ng/L vs（44.37±8.01）ng/L］水平低于標準組，白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）［（34.42±4.24）ng/L vs（25.18±3.07）ng/L］高于標準組（Plt;0.05）。無管組并發(fā)癥發(fā)生率3.33%，低于標準組的15.00%（Plt;0.05）。結(jié)論：無管化PCNL對腎結(jié)石臨床療效和改善腎功能與標準PCNL相當，但能優(yōu)化圍術(shù)期指標，減輕患者疼痛，改善術(shù)后睡眠質(zhì)量，降低并發(fā)癥風(fēng)險，引起機體炎癥反應(yīng)較輕。

[關(guān)鍵詞]" "無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎結(jié)石；腎功能；并發(fā)癥；炎癥因子

[中圖分類號]" "R692.4 [文獻標志碼]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.04.026

腎結(jié)石為臨床常見疾病，主要由于體內(nèi)胱氨酸、草酸、鈣、尿酸等物質(zhì)異常聚集于腎臟所致，常表現(xiàn)為腰腹部疼痛、排尿不暢、血尿等癥狀，嚴重影響患者健康[1-3]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephroli-

thotomy，PCNL）經(jīng)皮腎通道直接進行腔內(nèi)碎石取石，具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高等優(yōu)點，是治療腎結(jié)石的重要手段[4-5]。然而，標準PCNL術(shù)后需常規(guī)留置造瘺管及雙J管，不僅增加患者不適和痛苦，還易引發(fā)感染、出血等并發(fā)癥[6]。近年來無管化PCNL作為新興手術(shù)方式逐漸受到業(yè)界廣泛關(guān)注，其在保留標準PCNL優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，通過改進手術(shù)技術(shù)和術(shù)后管理方法，實現(xiàn)術(shù)后無需留置造瘺管及雙J管的目標。由于不留置造瘺管可能會增加術(shù)后出血、漏尿等并發(fā)癥的風(fēng)險，目前該術(shù)式尚未得到臨床廣泛認可。本研究回顧性分析我科2021年5月—2024年5月收治的120例腎結(jié)石患者資料，比較無管化PCNL與標準PCNL的臨床療效及對腎功能、血清炎癥因子水平的影響。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "腎結(jié)石患者120例，按手術(shù)方案不同分為無管化PCNL組（無管組）和標準PCNL組（標準組）各60例。無管組中男性44例，女性16例，年齡29～70歲，平均（48.36±10.16）歲；結(jié)石直徑1.8～3.0 cm，平均（2.33±0.29）cm；患側(cè)：左側(cè)33例，右側(cè)27例；結(jié)石位置：下盞7例，中盞5例，上盞17例，腎盂31例；病程4個月～3年，平均（1.56±0.27）年。標準組中男性42例，女性18例，年齡27～69歲，平均（47.59±9.64）歲；結(jié)石直徑1.7～2.9 cm，平均（2.28±0.26）cm；患側(cè)：左側(cè)31例，右側(cè)29例；結(jié)石位置：下盞6例，中盞6例，上盞15例，腎盂33例；病程3個月～3年，平均（1.52±0.25）年。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。納入標準：（1）符合腎結(jié)石診斷標準[7]，為單側(cè)腎結(jié)石，經(jīng)CT等確診；（2）伴排尿不暢、腰腹部疼痛、血尿等癥狀；（3）具有PCNL手術(shù)適應(yīng)證；（4）患者知情同意接受PCNL；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）腎結(jié)石直徑gt;3 cm或合并泌尿系統(tǒng)其他部位結(jié)石；（2）泌尿系統(tǒng)梗阻、膀胱攣縮、輸尿管、尿道畸形、泌尿系統(tǒng)感染；（3）全身出血性或炎癥性疾?。唬?）既往有PCNL手術(shù)史。

1.2" "治療方法

1.2.1" "無管化PCNL：患者取截石位，全麻，患側(cè)置入輸尿管導(dǎo)管（6 F），超聲定位病灶。自11肋骨下緣或11肋間穿刺目標腎盞，置入穿刺針，留置穿刺導(dǎo)絲。切開皮膚及皮下組織1.5 cm，解剖、分離腰背筋膜及肌肉層。拔出穿刺針，擴張通道至20 F，置入Peel-away鞘，自鞘內(nèi)置入18 F內(nèi)鞘。鈥激光下處理結(jié)石，以取石鉗去除或灌洗液沖出結(jié)石。行腎鏡及超聲檢查，滿意后拔出Peel-away鞘，閉合創(chuàng)口，術(shù)后積極抗感染。

1.2.2" "標準PCNL：患者體位、麻醉方式、輸尿管導(dǎo)管置入、病灶定位、穿刺方法、清除結(jié)石等操作同上。清除結(jié)石后留置造瘺管及雙J管，術(shù)后積極抗感染，密切觀察造瘺管周圍敷料情況，及時予以更換、固定。對于出現(xiàn)鮮紅色引流液者，夾閉引流管2 h觀察引流情況，若仍存在上述情況則予以適當止血。術(shù)后7 d行夾閉試驗，視情況拔除造瘺管。術(shù)后4周如無異常則拔除雙J管。

1.3" "觀察指標" "（1）臨床療效：術(shù)后4周進行療效評估，優(yōu)：CT檢查提示無腎結(jié)石，排尿不暢、腰腹部疼痛、血尿等癥狀消失；良：CT檢查提示腎結(jié)石清除≥70%，排尿不暢、腰腹部疼痛、血尿等癥狀明顯改善；差：CT檢查提示腎結(jié)石清除lt;70%，排尿不暢、腰腹部疼痛、血尿等癥狀未見明顯改變或加重。（2）圍術(shù)期指標：手術(shù)時間、下床及住院時間。（3）腎功能：采集患者術(shù)前、術(shù)后7 d靜脈血3 mL，離心取血清，采用酶動力學(xué)法測定血肌酐（serum creatinine，Scr）水平，尿素酶速率法測定血尿素氮（blood urea nitrogen， BUN）水平。（4）疼痛程度及睡眠質(zhì)量：于術(shù)前、術(shù)后3 d采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]評估患者疼痛程度，VAS分值范圍0～10分，分值越低則疼痛越輕。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[9]評估患者睡眠質(zhì)量，總分18分，分值越低則睡眠質(zhì)量越高。（5）血清炎癥因子水平：于術(shù)前、術(shù)后3 d采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清降鈣素原（proclacitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）水平。（6）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計尿路感染、尿外滲、出血、發(fā)熱等發(fā)生情況。

1.4" "統(tǒng)計學(xué)處理" "應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組間差異性比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間差異性比較采用χ2檢驗。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "兩組臨床療效比較" "無管組優(yōu)38例，良20例，差2例，優(yōu)良率96.67%；標準組優(yōu)31例，良25例，差4例，優(yōu)良率93.33%，兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.2" "兩組圍術(shù)期指標比較" "無管組手術(shù)時間、下床時間及住院時間短于標準組（均Plt;0.001）。見表1。

2.3" "兩組腎功能比較" "術(shù)前兩組血清Scr、BUN水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后7 d兩組血清Scr、BUN水平較術(shù)前降低（均Plt;0.05），但兩組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.4" "兩組疼痛程度及睡眠質(zhì)量比較" "術(shù)前兩組VAS評分、PSQI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3 d兩組VAS評分、PSQI評分較術(shù)前降低，無管組較標準組更低（均Plt;0.05）。見表3。

2.5" "兩組血清炎癥因子水平比較" "術(shù)前兩組各血清炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3 d兩組血清PCT、CRP、IL-6水平較術(shù)前升高，IL-10較術(shù)前降低，無管組血清PCT、CRP、IL-6水平低于標準組，IL-10水平高于標準組（均Plt;0.05）。見表4。

2.6" "兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較" "無管組發(fā)生并發(fā)癥2例（3.33%），包括尿路感染1例，發(fā)熱1例，標準組發(fā)生并發(fā)癥9例（15.00%），包括尿路感染3例，尿外滲1例，出血2例，發(fā)熱3例，無管組并發(fā)癥發(fā)生率低于標準組（Plt;0.05）。

3" "討" " " 論

腎結(jié)石多見于30～50歲男性，近年來發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢，明顯影響患者的生活質(zhì)量[10-12]。既往臨床往往選擇輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石，能精準判斷結(jié)石位置和大小，確保在碎石過程中最大程度減少對周圍正常組織的損傷，實現(xiàn)微創(chuàng)、高效清石，但費用高昂，且軟鏡定位下盞結(jié)石存在局限性，易發(fā)生術(shù)后結(jié)石殘留，增加并發(fā)癥和復(fù)發(fā)風(fēng)險[13-14]。近年來PCNL治療腎結(jié)石嶄露頭角，其效果備受認可[15-16]。標準PCNL術(shù)后通常需留置造瘺管和雙J管，用于尿液引流、通道止血及方便后續(xù)治療，然而這些管道留置給患者帶來一定負擔，增加并發(fā)癥風(fēng)險。隨著對PCNL研究的深入，無管化PCNL概念逐漸進入人們視野。但關(guān)于PCNL術(shù)后是否應(yīng)留置導(dǎo)管，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后7 d兩組血清Scr、BUN水平較術(shù)前降低（Plt;0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），說明無管化PCNL與標準PCNL治療腎結(jié)石患者的臨床效果相當，均能有效改善腎功能。與標準組比較，無管組手術(shù)時間、下床及住院時間短，術(shù)后3 d VAS評分、PSQI評分、并發(fā)癥發(fā)生率低（均Plt;0.05），可見相較于標準PCNL，無管化PCNL治療在優(yōu)化圍術(shù)期指標，減輕患者疼痛，改善睡眠質(zhì)量，降低并發(fā)癥風(fēng)險等方面更具優(yōu)勢。分析原因：無管化PCNL簡化手術(shù)流程，省去術(shù)后留置造瘺管和雙J管步驟，從而降低手術(shù)操作復(fù)雜性；無管化后減少術(shù)后因管道牽拉引起的疼痛，提高患者舒適度，從而改善睡眠質(zhì)量；無管化PCNL手術(shù)通道不與外界直接接觸，因而可有效減少術(shù)后細菌感染可能性及管道引起的并發(fā)癥，更利于患者術(shù)后及早下床活動，縮短康復(fù)進程[17]。

血清炎癥因子水平是評估手術(shù)創(chuàng)傷程度和術(shù)后恢復(fù)的重要指標，腎結(jié)石治療過程中手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機體炎癥反應(yīng)，造成血清PCT、CRP、IL-6、IL-10表達紊亂，影響患者術(shù)后恢復(fù)[18]。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后3 d無管組血清PCT、CRP、IL-6水平低于標準組，IL-10高于標準組（均Plt;0.05），提示無管化PCNL引起機體炎癥反應(yīng)較輕。其原因可能由于術(shù)后無需留管，避免對肋下、肋間神經(jīng)及膀胱的牽拉、刺激，減少感染以及造瘺管異物引起的炎癥反應(yīng)。

無管化PCNL當前主要適用于無泌尿系統(tǒng)感染、腎結(jié)石結(jié)構(gòu)較簡單、非鹿角型結(jié)石、結(jié)石直徑≤3 cm及無嚴重出血傾向者，對于gt;3 cm結(jié)石仍建議采用傳統(tǒng)標準PCNL技術(shù)，以確保手術(shù)效果和安全。

綜上所述，無管化PCNL對腎結(jié)石臨床療效和改善腎功能與標準PCNL相當，能優(yōu)化圍術(shù)期指標，減輕患者疼痛，改善術(shù)后睡眠質(zhì)量，降低并發(fā)癥風(fēng)險，引起機體炎癥反應(yīng)較輕。

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[收稿日期] 2024-06-28

（本文編輯" "繆宏建）