[摘" "要]" "目的：通過(guò)比較腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）患者與健康人腕管內(nèi)和旋前方肌水平的正中神經(jīng)橫截面積，評(píng)估超聲檢查對(duì)腕管綜合征的診斷價(jià)值。方法：根據(jù)臨床癥狀和電生理檢查確診腕管綜合征患者35例（CTS組），以18例健康志愿者為健康組。使用多普勒超聲檢測(cè)儀檢測(cè)正中神經(jīng)腕管內(nèi)橫截面積（carpal tunnel cross-sectional area，CSAC）及旋前方肌水平橫截面積（cross-sectional area proximal to the pronator quadrates muscle，CSAP），計(jì)算CSAC與CSAP的差值（△CSA）及比值（ratio of the cross-sectional areas，R-CSA）。使用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估各指標(biāo)的診斷價(jià)值。結(jié)果：健康組正中神經(jīng)CSAC與身高、體質(zhì)量呈線性相關(guān)，CTS組正中神經(jīng)CSAC與身高、體質(zhì)量無(wú)線性相關(guān)。CTS組正中神經(jīng)CSAC及CSAP顯著大于健康組（Plt;0.01），CTS組△CSA、R-CSA顯著大于健康組（Plt;0.01）。ROC曲線顯示，正中神經(jīng)CSAC診斷腕管綜合征的曲線下面積為0.978，臨界值為12 mm2，敏感度為90.70%，特異度為100%；CSAP曲線下面積為0.695，臨界值為8.9 mm2，敏感度為81.40%，特異度為60.87%；△CSA曲線下面積為1，臨界值為1.69 mm2，敏感度和特異度均為100%；R-CSA曲線下面積為0.995，臨界值為1.23，敏感度為97.67%，特異度為95.65%。結(jié)論：腕管綜合征患者腕管內(nèi)和旋前方肌水平的正中神經(jīng)橫截面積顯著大于健康人。正中神經(jīng)腕管內(nèi)橫截面積與旋前方肌水平橫截面積的差值對(duì)腕管綜合征具有較高診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]" "腕管綜合征；多普勒超聲；正中神經(jīng)；腕管內(nèi)橫截面積；旋前方肌水平橫截面積

[中圖分類(lèi)號(hào)]" "R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.04.013

* [通信作者] 王友華，E-mail：wangyouhuantu@126.com

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是上肢最常見(jiàn)的神經(jīng)壓迫性疾病[1-2]，是由于腕部正中神經(jīng)在穿過(guò)空間有限的骨纖維管時(shí)受壓所致[3]。普通人群CTS發(fā)病率3%～6%，特定職業(yè)群體的發(fā)病率高達(dá)14.5%[4]。CTS可以是原發(fā)性，也可以繼發(fā)于屈肌腱鞘炎、神經(jīng)節(jié)囊腫、痛風(fēng)石、骨畸形、關(guān)節(jié)炎或腫瘤[5]。典型癥狀表現(xiàn)為放射痛、麻木和刺痛感，感覺(jué)異常不限于正中神經(jīng)支配區(qū)，可累及整個(gè)手呈手套狀分布，夜間癥狀加重[6]，后期可出現(xiàn)肌肉萎縮或癱瘓[7-9]。因此，早期診斷及時(shí)治療對(duì)減少永久性神經(jīng)損傷和功能障礙至關(guān)重要。

目前CTS一般根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷，然后通過(guò)其他檢查確診。電診斷測(cè)試（electrodiagnostic testing，EDT）是診斷CTS最重要的輔助檢查，可評(píng)估正中神經(jīng)損傷程度，但不能提供正中神經(jīng)及其外周組織形態(tài)學(xué)變化，且有5%～10%假陰性率[10]。超聲檢查可顯示腫脹神經(jīng)的結(jié)構(gòu)異常，與電診斷測(cè)試不同，超聲不僅能輔助確診和評(píng)估正中神經(jīng)損傷程度，還可區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性CTS[11]，為后續(xù)治療方法提供依據(jù)。一項(xiàng)薈萃分析認(rèn)為，雖然超聲無(wú)法完全替代電診斷測(cè)試，但可能是首選的可替代方案[12]。本研究選擇2020年8月—2021年9月于南通大學(xué)附屬醫(yī)院確診的35例CTS患者，評(píng)估超聲診斷CTS的價(jià)值。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "腕管綜合征患者35例（43個(gè)手腕）（CTS組），累及雙側(cè)手腕8例，累及單側(cè)手腕27例，曾有腕管手術(shù)史14例。CTS診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患肢拇指、食指、中指、無(wú)名指橈側(cè)麻木或疼痛，活動(dòng)后加重，休息或擺動(dòng)雙手后可緩解；（2）橈側(cè)三指半有感覺(jué)障礙或無(wú)力；（3）魚(yú)際肌有不同程度萎縮；（4）Tinel試驗(yàn)和（或）Phalen試驗(yàn)陽(yáng)性；（5）正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢或潛伏期延長(zhǎng)。符合上述（1）～（4）條中的2條或2個(gè)以上加上第5條即診斷為CTS。排除頸椎病、臂叢神經(jīng)損傷、Struthers韌帶受壓、旋前圓肌綜合征、神經(jīng)炎、正中神經(jīng)損傷、神經(jīng)瘤以及腕部外正中神經(jīng)疾病。招募18例（23個(gè)手腕）健康志愿者為健康組。CTS組中男性7例，女性28例，平均年齡（52.23±11.05）歲，身高（162.57±6.46）cm，體質(zhì)量（70.27±8.64）kg；健康組中男性5例，女性13例，平均年齡（45.28±15.14）歲，身高（165.94±6.28）cm，體質(zhì)量（59.83±9.04）kg；兩組性別、年齡、身高的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），CTS組體質(zhì)量大于健康組（Plt;0.05）。

1.2" "體格檢查" "由?？漆t(yī)師詢問(wèn)患者手部癥狀病史，進(jìn)行手部體格檢查，并實(shí)施Tinel試驗(yàn)和Phalen試驗(yàn)。Tinel試驗(yàn)：在腕管或緊鄰?fù)蠊芙说恼猩窠?jīng)路徑上用力叩擊，如正中神經(jīng)支配的手指出現(xiàn)疼痛和（或）感覺(jué)異常則為T(mén)inel征陽(yáng)性。Phalen試驗(yàn)：患者肘關(guān)節(jié)伸展腕關(guān)節(jié)屈曲，或肘部保持屈曲，雙手背相對(duì)使腕關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲，如指腕關(guān)節(jié)屈曲1分鐘后正中神經(jīng)支配的手指出現(xiàn)疼痛和（或）感覺(jué)異常則為Phalen征陽(yáng)性。

1.3" "電生理檢查" "對(duì)查體懷疑為CTS患者行電生理檢查，電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)：中位和尺側(cè)感覺(jué)峰值潛伏期之間的差異gt;0.4 ms或延長(zhǎng)中位遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期gt;4 ms為確認(rèn)CTS的電生理證據(jù)。

1.4" "超聲檢查" "超聲檢測(cè)人員不知受檢者是疑似CTS患者還是健康志愿者。對(duì)健康志愿者隨機(jī)進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)手腕超聲檢查，對(duì)疑似CTS患者患側(cè)手腕進(jìn)行超聲檢查。使用美國(guó)GE LOGIQ E9全數(shù)字化多功能彩色多普勒超聲診斷儀，淺表線陣探頭頻率12～15 MHz。受檢者坐在檢查床旁，手臂處于中立位，手掌平放在床上，前臂放松，手腕微伸。掃描區(qū)涂抹偶聯(lián)劑，探頭輕輕貼在皮膚表面，避免探頭施壓引起正中神經(jīng)變形和位移。超聲探頭先沿正中神經(jīng)長(zhǎng)軸進(jìn)行縱向掃描，觀察腕管正中神經(jīng)的位置、路徑、前后徑，確定神經(jīng)受壓迫腫脹區(qū)域，然后探頭于腕管區(qū)和旋前方肌位置垂直橫切正中神經(jīng)，測(cè)量正中神經(jīng)橫截面積。

1.5" "統(tǒng)計(jì)學(xué)處理" "使用SPSS 20.0版本軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，GraphPad、MedCalc軟件作圖。正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用Student t檢驗(yàn)。定性數(shù)據(jù)以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）評(píng)估各指標(biāo)診斷CTS效能。Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "CTS患者正中神經(jīng)超聲征象" "超聲檢查顯示，CTS患者腕管正中神經(jīng)在鉤狀骨平面明顯受壓，在腕管近端入口處可見(jiàn)正中神經(jīng)明顯增厚，橫斷面積擴(kuò)大，縱切面上可見(jiàn)正中神經(jīng)粗細(xì)不均，卡壓處有切跡，神經(jīng)束膜回聲減低，神經(jīng)網(wǎng)格狀回聲模糊。

2.2" "正中神經(jīng)橫截面積與身高、體質(zhì)量的相關(guān)性" "健康組腕管區(qū)正中神經(jīng)橫截面積（carpal tunnel cross-sectional area，CSAC）與身高呈線性相關(guān)（r=0.879，

95%CI：0.733～0.948，Plt;0.001，圖1A）；旋前方肌水平正中神經(jīng)橫截面積（cross-sectional area proximal to the pronator quadrates muscle，CSAP）與身高呈線性相關(guān)（r=0.786，95%CI：0.553～0.905，Plt;0.001，圖1B）；CSAC與體質(zhì)量呈線性相關(guān)（r=0.546，95%CI：0.173～0.782，P=0.007，圖1C）；CSAP與體質(zhì)量呈線性相關(guān)（r=0.617，95%CI：0.275～0.820，P=0.381，圖1D）。CTS組患者正中神經(jīng)CSAC與身高無(wú)線性相關(guān)性（r=0.219，95%CI：-0.090～0.490，P=0.1580，圖1E）；CSAP與身高呈線性相關(guān)（r=0.343，95%CI：0.047～0.582，P=0.025，圖1F）；CSAC與體質(zhì)量無(wú)線性相關(guān)性（r=-0.080，

95%CI：-0.375～-0.221，P=0.590，圖1G）；CSAP與體質(zhì)量呈線性相關(guān)性（r=0.038，95%CI：-0.334～0.265，P=0.813，圖1H）。說(shuō)明正常人正中神經(jīng)橫截面積與身高、體質(zhì)量的相關(guān)性較好，而CTS組患者正中神經(jīng)橫截面積與身高、體質(zhì)量相關(guān)性差。CTS組患者正中神經(jīng)CSAC為（16.09±5.21）mm2，CSAP為（9.92±1.58）mm2，分別大于健康組的（9.66±1.53）mm2和（8.77±1.67）mm2，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.01）。提示正中神經(jīng)橫截面積的變化可能與CTS的發(fā)病有關(guān)。

2.3" "△CSA、R-CSA在腕管綜合征診斷中應(yīng)用" "由于CTS組患者正中神經(jīng)腕管區(qū)橫截面積離散度較旋前方肌水平橫截面積更大，提示腕管區(qū)正中神經(jīng)病變更嚴(yán)重。計(jì)算腕管區(qū)與旋前方肌水平正中神經(jīng)橫截面積的差值（△CSA），發(fā)現(xiàn)健康組△CSA為（0.98±0.48）mm2，CTS組△CSA為（6.17±4.76）mm2，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.01）。此外，計(jì)算正中神經(jīng)在兩個(gè)區(qū)域橫截面積的比值（ratio of the cross-sectional areas，R-CSA），發(fā)現(xiàn)健康組R-CSA為1.11±0.08，CTS組R-CSA為1.63±0.48，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.01）。

2.4" "正中神經(jīng)橫截面積診斷CTS的效能分析" "ROC曲線分析顯示，CSAC的AUC為0.978（95%CI：0.907～0.998，Plt;0.001），臨界值為12 mm2，敏感度為90.70%，特異度為100%（圖2A）。CSAP的AUC=0.695（95%CI：0.569～0.802，P=0.009），臨界值為8.9 mm2，敏感度為81.40%，特異度為60.87%（圖2B）?！鰿SA的AUC=1.000（95%CI：0.946～1.000，Plt;0.001），臨界值為1.69 mm2，敏感度為100%，特異度為100%（圖2C）。R-CSA的AUC=0.995（95%CI：0.936～1.000，Plt;0.001），臨界值為1.23，敏感度為97.67%，特異度為95.65%（圖2D）。

3" "討" " " 論

診斷CTS的方法除了臨床評(píng)估外，電診斷測(cè)試是被公認(rèn)的最常用的方法。WERNER等[13]肯定電生理診斷的高敏感性和特異性，但指出其有一定漏診率，不能提供正中神經(jīng)周邊情況，不適合單獨(dú)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨著超聲設(shè)備分辯率的提高，周?chē)窠?jīng)的觀察和度量越來(lái)越精確，超聲檢查具有提供腕管內(nèi)神經(jīng)解剖和鄰近結(jié)構(gòu)信息的價(jià)值[14]。正中神經(jīng)橫截面積增加是壓迫性神經(jīng)病的重要診斷指標(biāo)。以往有研究試圖確定CTS正中神經(jīng)橫截面積通用截?cái)嘀礫15]，以腕管開(kāi)口作為測(cè)量點(diǎn)，橫截面積范圍8.5～15.0 mm2，其敏感度（62.0%～97.9%）和特異度（63%～100%）存在顯著差異。正中神經(jīng)橫截面積可能受身高、體質(zhì)量、年齡、性別和種族等人口因素的影響，到目前為止尚無(wú)通用診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本研究發(fā)現(xiàn)健康人正中神經(jīng)橫截面積與身高、體質(zhì)量有關(guān)，說(shuō)明不同身高、體質(zhì)量患者的CSA基線值不同，也就造成研究結(jié)論的差異。因此，我們引入了正中神經(jīng)兩個(gè)水平之間的比較，為了避免個(gè)體差異引起的偏差。于腕管內(nèi)和旋前方肌水平兩個(gè)區(qū)域檢測(cè)正中神經(jīng)的橫截面積，計(jì)算CSAC與CSAP的差值（△CSA）和比率（R-CSA）。結(jié)果顯示，CTS組和健康組CSAC、CSAP、△CSA和R-CSA存在顯著差異（Plt;0.01）；ROC曲線分析顯示，CSAC、CSAP、△CSA和R-CSA 對(duì)CTS都具有較高的診斷效能，其中△CSA診斷效能最高，取臨界值1.69 mm2時(shí)，其敏感度和特異度均達(dá)100%，與KLAUSER等[16]的研究結(jié)果相似。

本研究存在一些不足之處：（1）本研究納入電生理檢查確診的CTS患者，而未包含介于健康和疾病狀態(tài)之間的患者，導(dǎo)致CSAC、CSAP、△CSA和R-CSA診斷價(jià)值過(guò)高。（2）樣本量較小，未對(duì)CTS嚴(yán)重程度的分級(jí)比較。

綜上所述，腕管綜合征患者腕管內(nèi)和旋前方肌水平正中神經(jīng)橫截面積顯著大于健康人，腕管內(nèi)橫截面積與旋前方肌水平橫截面積的差值對(duì)腕管綜合征具有較高的診斷價(jià)值。

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[收稿日期] 2023-12-26

（本文編輯" "繆宏建）