熊 娜,吉 祥,余 強(qiáng),李茜茜,付佳祿,楊子釗,龔 偉

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院小兒外科,陜西 西安,710004;2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科)

闌尾炎伴周圍膿腫形成是小兒外科常見病,目前針對小兒的腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)已相對成熟,但闌尾炎繼發(fā)闌尾周圍膿腫形成后的治療策略,國內(nèi)缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn),保守抗感染藥物治療、穿刺引流、中醫(yī)中藥治療、傳統(tǒng)開腹手術(shù)及近年逐步開展的腹腔鏡手術(shù)治療,均在臨床上得到應(yīng)用[1-5]?；诟骨荤R闌尾炎治療的基礎(chǔ),自2017年開始我院采用腹腔鏡手術(shù)治療小兒闌尾周圍膿腫,目前累積病例已超過百例,療效較滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2019年1月至2021年12月采用腹腔鏡闌尾周圍膿腫切除術(shù)治療的31例闌尾周圍膿腫患兒(膿腫組)及同期治療的78例非膿腫性闌尾炎患兒(對照組)的臨床資料。其中膿腫組患兒腹腔膿腫最大徑5.1～11.5 cm,平均(6.90±1.48)cm。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有右下腹疼痛及發(fā)熱表現(xiàn);(2)對照組患兒經(jīng)影像學(xué)、實驗室檢查或臨床查體確診闌尾炎;(3)膿腫組患兒觸診可捫及右下腹包塊,或CT、B超等影像學(xué)檢查證實闌尾周圍膿腫形成,初始膿腫橫徑≥5 cm,家屬同意手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。患兒取仰臥位,頭低10～20°,左側(cè)傾斜10～15°。分別于臍緣、左下腹反麥?zhǔn)宵c、右側(cè)腹部穿刺Trocar,氣腹壓力維持在8～12 mmHg。對照組:術(shù)中于右下腹髂窩處分離顯露闌尾,鉗夾闌尾尖端系膜邊緣,電凝或超聲刀離斷闌尾系膜至闌尾根部,距闌尾根部0.5 cm處用絲線結(jié)扎并離斷闌尾,燒灼殘端。膿腫組:術(shù)中依據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料定位膿腫壁較薄弱處,應(yīng)用吸引器或無損傷抓鉗進(jìn)行鈍性剝離,或于膿腫外側(cè)緣向內(nèi)上方鈍性剝離,邊剝離邊吸引膿液,直至顯露闌尾,闌尾切除步驟同非膿腫組患兒。對于闌尾根部壞疽的患兒,可“U”字縫合關(guān)閉闌尾開口的盲腸壁,并使用鄰近大網(wǎng)膜組織覆蓋加固。見圖1～圖4。對于術(shù)前合并腸梗阻的患兒,可自十二指腸向遠(yuǎn)端腸管逐一輕柔分離粘連,以解除梗阻。闌尾置于標(biāo)本袋經(jīng)臍部切口取出,用大量溫生理鹽水沖洗腹腔,直至沖洗液清亮,常規(guī)放置右側(cè)髂窩腹腔引流管。術(shù)后予以哌拉西林舒巴坦鈉聯(lián)合甲硝唑抗感染治療,依據(jù)術(shù)后膿液培養(yǎng)結(jié)果,必要時調(diào)整抗生素用藥。

圖1 腹腔鏡下闌尾及膿腫形態(tài)圖2 腹腔鏡下分離闌尾圖3 鏡下闌尾根部電切

圖4 闌尾切除后殘端圖5 術(shù)后病理結(jié)果提示闌尾及周圍組織炎性改變(HE×100)

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后引流管引流量、切口感染情況、腸道排氣時間、住院時間、住院費用等情況,并于術(shù)后進(jìn)行12個月隨訪,觀察腸梗阻、腸道再發(fā)膿腫及感染的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒基本信息的比較

兩組患兒均順利完成腹腔鏡手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹及死亡病例。術(shù)后病理證實為闌尾炎性病變(圖5)。術(shù)后隨訪12個月,患兒均恢復(fù)良好。兩組患兒性別、發(fā)病時間、術(shù)前白細(xì)胞差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患兒臨床資料的比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組術(shù)后排氣時間、切口感染情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),手術(shù)時間、住院時間、腹腔引流量、住院總費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),除切口感染外,無術(shù)后腹腔感染、腸梗阻等其他并發(fā)癥發(fā)生。見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

闌尾周圍膿腫是闌尾炎未及時治療而繼發(fā)的臨床常見病,在兒童中較為多見,早期處理可明顯縮短病程并且預(yù)后良好。但因小兒自主表達(dá)能力欠佳、查體配合度差等原因,早期識別闌尾炎在幼兒人群中往往難以實現(xiàn),待到醫(yī)院明確診斷時,多伴有不同程度的膿腫形成。

關(guān)于闌尾周圍膿腫的形成,目前普遍認(rèn)為與患兒大網(wǎng)膜發(fā)育不完全,以及患兒年紀(jì)較小,炎癥早期癥狀難以準(zhǔn)確表達(dá)致使病情延誤等因素有關(guān)。本研究中,闌尾周圍膿腫組患兒平均(7.65±2.21)歲,小于非膿腫闌尾炎組,也印證了年齡因素在膿腫發(fā)病方面的影響。

闌尾周圍膿腫是闌尾炎發(fā)展的特殊階段,傳統(tǒng)治療仍以保守治療作為首選措施,尤其較小的膿腫,藥物保守治療配合引流,在部分患兒中可取得較為理想的療效,但有報道此類保守治療的患兒有一定比例會再發(fā)闌尾炎、闌尾膿腫及腸道梗阻,其中,最主要的因素在于闌尾糞石未能清除,為二次復(fù)發(fā)留下隱患[6-8]。針對5 cm及以上的較大膿腫,臨床保守治療往往效果不佳,即使感染可一定程度控制,但膿腫局部粘連問題帶來的后續(xù)腸道梗阻等并發(fā)癥,可能對患兒生活造成較大影響[9]。為此,我們針對膿腫橫徑5 cm及以上的患兒,采取腹腔鏡手術(shù)切除的治療策略,利用早期膿腫粘連尚未完全形成容易分離的特點,及時清除膿腫,盡可能降低后續(xù)腸梗阻的可能。

LA治療單純性、化膿及壞疽性闌尾炎臨床應(yīng)用已相當(dāng)成熟,相較傳統(tǒng)開腹手術(shù),患兒在康復(fù)方面優(yōu)勢明顯[10-13]。但對于已形成膿腫的闌尾炎,目前腹腔鏡下的治療時機(jī)及適應(yīng)人群各大醫(yī)院均處于探索階段[6,14-15]。Mima等[16]嘗試在膿腫急性期先行抗感染治療,炎癥期過后2～3個月,再行LA手術(shù)切除膿腫及闌尾,可有效縮短術(shù)后住院時間,臨床療效滿意。李志飛[17]報道抗炎治療后直接行LA切除膿腫及闌尾,無需間歇等待期,結(jié)果表明,與間歇期后再行LA相比,兩組預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外,國內(nèi)陳瑜峰等[18]也報道了Ⅰ期直接手術(shù)切除闌尾及膿腫的可行性,無論是并發(fā)癥還是遠(yuǎn)期療效均較滿意。Liu等[19]的研究表明,即刻行闌尾膿腫切除與間隔期后手術(shù)相比,住院總費用、并發(fā)癥并無明顯差別。本研究中未行抗感染治療,未采用聯(lián)合間歇等待期的治療模式,而是在基于非膿腫闌尾炎LA治療的經(jīng)驗上,直接行LA切除膿腫及闌尾,結(jié)果顯示,膿腫組手術(shù)時間、術(shù)后腹腔引流量、住院時間、住院費用高于普通闌尾炎組。分析原因考慮與膿腫形成造成術(shù)中分離時間延長、腹腔創(chuàng)面增大、術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)時間延長有關(guān)。

在膿腫大小選擇方面目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為,<3 cm的膿腫經(jīng)抗感染、必要的穿刺引流后,多數(shù)可痊愈,復(fù)發(fā)風(fēng)險較低。陳瑜峰等[18]的研究中膿腫最大徑為8～15 cm;而張?zhí)熹h[20]的研究中,膿腫最大徑平均(15.7±3.23)cm。本研究以5 cm及以上為腹腔鏡手術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)之一,腹腔膿腫橫徑最小值5.1 cm,最大值11.5 cm,平均(6.90±1.48)cm,術(shù)中均順利分離并完整切除,提示5.1～11.5 cm的闌尾周圍膿腫,腹腔鏡手術(shù)切除是安全、可行的。

綜上所述,本研究結(jié)果表明,闌尾周圍膿腫形成后,LA手術(shù)切除仍是可行的治療方式,雖然住院時間、手術(shù)時間及治療費用略有增加,但增加幅度臨床可接受,并未增加并發(fā)癥發(fā)生率,預(yù)后良好。此外,直接手術(shù)切除,可有效避免保守治療后闌尾炎及膿腫再發(fā)、反復(fù)多次住院的風(fēng)險,對于成長期的幼兒尤為重要。本研究有限的數(shù)據(jù)表明,闌尾周圍膿腫形成行LA是安全、可行的,值得推廣。