許曦鳴,宋春光,王 磊

(1.秦皇島市第一醫(yī)院麻醉科,河北 秦皇島,066000;2.秦皇島市第一醫(yī)院普外三科;3.秦皇島市第一醫(yī)院手術(shù)部)

直腸癌作為常見的惡性腫瘤,發(fā)病機制復(fù)雜,具有高患病率、高死亡率的特點[1]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是常用治療術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等特點[2]。術(shù)中麻醉藥物的選擇至關(guān)重要,同樣影響患者血流動力學(xué)狀態(tài)及術(shù)后恢復(fù)情況[3]。右美托咪定是常用的臨床麻醉藥物,具有一定的鎮(zhèn)靜作用。張桂華[4]的研究發(fā)現(xiàn),與常規(guī)全身麻醉相比,使用右美托咪定能有效降低老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。武長君等[5]的研究發(fā)現(xiàn),肺癌根治術(shù)中采用右美托咪定聯(lián)合鹽酸艾司洛爾的麻醉效果優(yōu)于單獨使用右美托咪定,不僅可保護患者的肺功能,還能有效減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)。但目前有關(guān)右美托咪定聯(lián)合鹽酸艾司洛爾應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的臨床研究較少,因此,本研究主要探討右美托咪定聯(lián)合鹽酸艾司洛爾對老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的作用,分析其對腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation,rSO2)、術(shù)后認(rèn)知功能及炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2021年1月至2022年12月我院收治的106例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的老年患者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合直腸癌的診治標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級;(3)了解本研究并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對本研究所用的麻醉藥品過敏;(2)合并惡性腫瘤;(3)免疫功能缺陷;(4)精神狀態(tài)異常;(5)中途退出;(6)肝功能異常;(7)術(shù)前簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評分<23分。利用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與研究組,每組53例,本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

兩組麻醉誘導(dǎo)前常規(guī)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)開始:舒芬太尼0.3 μg/kg,丙泊酚0.5～1.5 mg/kg。插管后機械控制通氣,潮氣量6～8 mL/kg,控制呼吸12～15次/min,呼氣末CO2分壓30～45 mmHg。對照組患者麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射右美托咪定,鹽酸右美托咪定注射液(規(guī)格按右美托咪定計1 ml:0.1 mg)0.5 μg/kg,泵注10 min,然后以0.2 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵入,手術(shù)結(jié)束前30 min停止。研究組采用右美托咪定聯(lián)合鹽酸艾司洛爾進(jìn)行麻醉。鹽酸右美托咪定注射液使用方法同對照組,鹽酸艾司洛爾注射液(規(guī)格10 mL:0.1 g)于麻醉誘導(dǎo)前5 min以1 μg/kg靜推2 min,持續(xù)注射0.05 mg·kg-1·min-1,直至術(shù)前30 min。

1.3 手術(shù)方法

全麻成功后,患者取改良截石并頭低腳高位,常規(guī)消毒、鋪無菌巾,臍孔處切開約10 mm切口,穿刺氣腹針,建立人工氣腹。穿刺10 mm Trocar,右下腹麥?zhǔn)宵c處做12 mm切口,分別于右側(cè)腹直肌外緣平臍、左下腹反麥?zhǔn)宵c、左側(cè)腹直肌外緣平臍處做5 mm切口,置入腹腔鏡器械。游離左側(cè)側(cè)腹膜與乙狀結(jié)腸粘連處、左側(cè)腹膜,直至腹膜返折,沿中路于Toldt筋膜淺層游離乙狀結(jié)腸系膜,游離并切取腸系膜下動、靜脈周圍淋巴結(jié),將腸系膜下動脈由根部分叉處斷扎,見圖1。Hem-o-lok夾閉血管近斷端,再從相同水平切斷結(jié)扎腸系膜下靜脈,近斷端Hem-o-lok夾閉。于骶前分離直腸后間隙(圖2),直腸后壁注意保護骶前靜脈叢,兩側(cè)壁注意保護盆腔神經(jīng)叢、輸尿管盆段。于腫瘤近端腸管約10 cm處、腫瘤以遠(yuǎn)腸管3 cm處銳性游離直腸系膜(圖3)。應(yīng)用60號腔鏡下直線切割閉合器于腫瘤遠(yuǎn)端2 cm正常腸管處一次性切割同時閉合直腸。下腹正中處做5 cm縱行切口,自切口提出直腸,距腫瘤近端10 cm處切斷乙狀結(jié)腸,整塊切除直腸、腫瘤、兩端腸管及所屬系膜,結(jié)腸近斷端荷包縫合置入29號管型吻合器抵釘座,重建氣腹,擴肛,碘伏鹽水反復(fù)沖洗直腸,自肛門置入29號管型吻合器機身,鏡下完成直腸結(jié)腸吻合。

圖1 結(jié)扎腸系膜下動脈圖2 分離直腸后間隙圖3 游離直腸并裸化腫瘤下緣腸管

1.4 觀察指標(biāo)與檢測方法

(1)術(shù)中情況:記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量等。(2)術(shù)后恢復(fù)情況:記錄兩組術(shù)后恢復(fù)情況,主要包括自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間及拔管時間。(3)rSO2及常規(guī)指標(biāo)的檢測:分別記錄兩組患者在入室(T1)、全身麻醉插管(T2)、氣腹60 min(T3)、蘇醒(T4)時的動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓、心率、平均動脈壓、rSO2。(4)MMSE評分:分別于術(shù)前1 d、術(shù)后第1天進(jìn)行MMSE評分,以評估兩組患者的認(rèn)知功能。MMSE評分主要包括識記、定向、算法、言語、記憶及結(jié)構(gòu),總分值為30分,MMSE評分降低表示認(rèn)知功能下降。(5)疼痛評分:采用視覺模擬評分法對兩組患者術(shù)前及術(shù)后的主觀疼痛程度進(jìn)行評估,分值為0～10分,分值越高則代表疼痛越重。(6)炎癥指標(biāo):分別于術(shù)前及術(shù)后抽取空腹靜脈血2 mL,5 000 r/min離心8 min,留取上清液至無菌離心管中,放置-20℃保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)的含量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級等臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組老年患者一般資料的比較

2.2 兩組術(shù)中情況的比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較

2.3 兩組恢復(fù)情況的比較

研究組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.4 兩組rSO2及常規(guī)指標(biāo)的比較

各時點兩組間動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓、心率、rSO2及平均動脈壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);與T1相比,T3、T4時兩組內(nèi)動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓升高(P<0.05),心率在T3時下降,rSO2在T3時升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者rSO2及常規(guī)指標(biāo)的比較

2.5 兩組MMSE評分的比較

術(shù)前1 d,兩組MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后第1天,兩組MMSE評分均降低,且對照組降低程度更明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者M(jìn)MSE評分的比較分]

2.6 兩組疼痛評分的比較

術(shù)后各時點,兩組間疼痛評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與術(shù)后6 h相比,研究組術(shù)后第1天、第2天疼痛評分降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);對照組術(shù)后疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組疼痛評分的組間與時點無交互作用(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后疼痛評分的比較分]

2.7 兩組IL-1β水平的比較

術(shù)前兩組IL-1β差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與術(shù)前相比,對照組IL-1β水平于術(shù)后6 h、術(shù)后第1天、第2天時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),研究組IL-1β水平在術(shù)后第1天、第2天時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組IL-1β水平的組間、時點有交互作用(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者IL-1β水平的比較

2.8 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組均發(fā)生短期胃腸功能障礙,無影像檢查等提示的腸梗阻。研究組發(fā)生并發(fā)癥2例,其中腹腔內(nèi)出血1例,癥狀輕微臥床后恢復(fù),腹腔內(nèi)感染1例,使用抗生素后緩解,發(fā)生率3.77%(2/53);對照組發(fā)生腹腔感染4例,使用抗生素后緩解,發(fā)生率為7.55%(4/53);兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著年齡的不斷增長,直腸癌患者的身體機能逐漸降低,容易存在基礎(chǔ)疾病,可增加治療難度。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療老年患者時,患者對手術(shù)的耐受能力有限,機體新陳代謝能力下降,麻醉藥物不易代謝[7-9]。由此可見,麻醉藥品的選擇對于老年患者而言影響較大,尋求安全、有效的麻醉藥品對緩解病痛、挽救患者生命至關(guān)重要。此外,與其他腹腔鏡手術(shù)相比,腹腔鏡直腸癌手術(shù)中由于體位變化及長時間的CO2氣腹,能影響手術(shù)效果,因此需要選擇合理的麻醉方式,從而提高手術(shù)成功率。寧起昆等[10]發(fā)現(xiàn),使用右美托咪定有助于改善直腸癌根治術(shù)的麻醉效果,并能降低術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險。胡茜等[11]發(fā)現(xiàn),術(shù)中使用艾司洛爾進(jìn)行麻醉療效顯著,利于維持老年患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定,并能有效減少患者心肌耗氧量。然而,目前鮮有將右美托咪定、鹽酸艾司洛爾、腹腔鏡直腸癌根治術(shù)三者聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究?；诖?本研究主要探討右美托咪定聯(lián)合鹽酸艾司洛爾麻醉對老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床價值,以期為老年直腸癌患者的治療提供策略,減少術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

右美托咪定屬于α受體激動劑,具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮的作用。研究發(fā)現(xiàn),使用右美托咪定進(jìn)行麻醉有助于維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定,并能阻止患者發(fā)生譫妄[12-14]。艾司洛爾屬于短效的β受體阻斷劑,具有抗心律失常的功效。據(jù)報道[15],艾司洛爾對冠心病合并心律失常患者療效確切,能有效改善患者心功能。丁曉軍等[16]發(fā)現(xiàn),甲狀腺切除術(shù)中使用艾司洛爾能縮短患者術(shù)后蘇醒時間。本研究中,研究組術(shù)后恢復(fù)情況(自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間)優(yōu)于對照組(P<0.05)。分析原因,艾司洛爾屬于β1腎上腺素受體阻滯劑,臨床應(yīng)用中起效快、持續(xù)作用時間短,半衰期短,清除快,在體內(nèi)不會產(chǎn)生藥物蓄積情況,且艾司洛爾可通過抑制電壓門控Ca2+通道產(chǎn)生阿片保留效應(yīng),減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)靜藥物用量[16-17],因此患者術(shù)后恢復(fù)更快,此外,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)作為一種機體特殊形式的創(chuàng)傷,也會引起機體免疫功能改變,艾司洛爾為新型β受體阻滯劑,可緩解心率,降低血壓、心肌耗氧量,調(diào)節(jié)患者免疫功能;有研究表明[11],艾司洛爾可減輕兒茶酚胺釋放,從而減輕手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激炎癥損傷。rSO2代表顱內(nèi)靜脈血氧飽和度,能間接反映腦灌注與氧輸送情況,監(jiān)測rSO2利于患者的麻醉管理。上述均表明右美托咪定聯(lián)合鹽酸艾司洛爾對老年直腸癌患者的臨床價值較高,但本研究中兩組rSO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)。動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓、心率、平均動脈壓均能在一定程度上反映患者的肺功能,本研究結(jié)果提示,兩者聯(lián)合應(yīng)用可有效保護患者肺功能。右美托咪定、鹽酸艾司洛爾均可在一定程度上改善患者的腦氧供水平,可維持腦氧供和氧耗的平衡狀態(tài),從而減少全麻過程中rSO2的波動,并發(fā)揮保護肺功能的作用,但本研究中研究組與對照組動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓、心率、平均動脈壓、rSO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義,關(guān)于這一效用是右美托咪定、鹽酸艾司洛爾分別發(fā)揮作用還是協(xié)同發(fā)揮作用還需擴大樣本量繼續(xù)進(jìn)行研究。

本研究結(jié)果顯示,研究組與對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義,開放手術(shù)中最常見的并發(fā)癥為切口相關(guān)感染,本研究中的并發(fā)癥主要為腹腔感染,與既往報道一致。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示不同麻醉方式對患者術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥的影響差異較小,兩種麻醉方式均具有一定的可行性。結(jié)合本研究結(jié)果我們體會,腹腔鏡下可清晰顯示腫瘤解剖位置,術(shù)中首先注意避免損傷直腸系膜后層或腎前筋膜,其次應(yīng)盡可能避免各種意外損傷,針對病灶位置采取相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃與血管保護方式[18]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)需先游離腫瘤,再離斷血管,這是否對遠(yuǎn)期預(yù)后造成影響需進(jìn)一步研究。臨床操作中術(shù)者應(yīng)重視腹腔鏡操作技巧,熟悉血管與系膜解剖,不斷優(yōu)化手術(shù)入路,時刻遵循完整系膜切除原則,有效根治,順利完成手術(shù)[19]。文獻(xiàn)報道[20],術(shù)中艾司洛爾聯(lián)合右美托咪定可提高重型顱腦創(chuàng)傷患者的生存質(zhì)量。也有學(xué)者指出[21-22],右美托咪定對腸癌患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響較小。王亦瑤等[23]的研究發(fā)現(xiàn),減少機體內(nèi)炎癥反應(yīng)的發(fā)生有助于加快患者術(shù)后恢復(fù)速度。本研究中,研究組術(shù)后MMSE評分高于對照組(P<0.05),術(shù)后疼痛評分及術(shù)后IL-1β水平均低于對照組(P<0.05);表明研究組可改善老年直腸癌患者術(shù)后認(rèn)知功能,并能增強鎮(zhèn)痛作用。究其原因,可能與右美托咪定、鹽酸艾司洛爾兩種藥物通過減少應(yīng)激及炎癥反應(yīng),對腦神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)揮保護作用,從而減輕患者腦損傷,利于神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)有關(guān)。

綜上所述,與單獨使用右美托咪定相比,右美托咪定聯(lián)合鹽酸艾司洛爾對老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的麻醉效果確切,能降低患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險,維持rSO2的穩(wěn)定,具有一定的應(yīng)用價值。但本研究納入樣本量較少且為單中心研究,部分結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚,因此還需后續(xù)加大樣本量,開展多中心研究,并結(jié)合基礎(chǔ)試驗繼續(xù)進(jìn)行探索。